基于數據挖掘的新安醫家治療咳嗽用藥規律及特色研究?

楊勤軍，李澤庚,2,3△，胡 健,張至強,汪丹陽,曾時杰

(1. 安徽中醫藥大學,合肥 230012； 2. 安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230001； 3. 安徽省中醫藥科學院中醫呼吸病防治研究所,合肥 230000)

咳嗽是肺系疾病的主癥之一，其發生與外邪干肺及臟腑功能失調有關[1]。《素問·宣明五氣論》云：“五氣所病，肺為咳?！薄端貑枴た日摗诽岢觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。”現代醫學認為，咳嗽是因延髓咳嗽中樞受刺激而引起，常見于呼吸系統和心血管疾病，如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、左心衰前期等。現代醫學治療咳嗽往往首先針對病因治療，但效果不是十分理想。新安醫家尤重脾胃，深諳張仲景之“顧胃氣”理念，故對于咳嗽多從脾肺論治，培補脾土則金氣充盈，肺氣宣肅功能恢復則咳嗽自愈。現從新安醫家治療咳嗽醫案入手，運用現代計算機技術和統計學相結合的方法對新安醫家咳嗽醫案進行剖析，從頻數和聚類及關聯規則分析角度探討新安醫家治療咳嗽用藥規律特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取醫案分別來自《石山醫案》[2]《孫文垣醫案》[3]《王仲奇醫案》[4]《馮塘醫案》[5]《東山別墅醫案》[6]《臨證指南醫案》[7]《醫驗錄》[8]《素圃醫案》[9]《程敬通醫案》[10]《丹臺玉案》[11]等，并符合以下條件：歷代新安醫家以咳嗽為主癥的醫案，符合咳嗽病證及其診斷標準(參照國家中醫藥管理局制定發布的《中醫病證診斷療效標準》)；中藥湯劑方藥有完整的藥物組成；首診和二診處方；醫案重復者只取其一。

1.2 數據預處理

在數據統計分析前對醫案中的數據進行規范統一，將原始醫案中的半自然語言轉化為計算機可以識別的規范化語言。由于中藥藥名描述的多樣性，首先需要對中藥藥名進行規范。根據《中藥大辭典》[12]和全國高等中醫藥院?！笆晃濉币巹澖滩摹吨兴帉W》[13]確定中藥正名，保證中藥名稱的統一，防止異名同藥。如出現“炙甘草”“潞黨參”之類，將其規范為“甘草”“黨參”余皆仿此。藥性涉及大寒、寒、微寒、涼、大熱、熱、溫、微溫、平共9類。

藥味涉及苦、微苦、辛、甘、酸、澀、咸、淡共8類，歸經涉及肺、大腸、肝、膽、脾、胃、心、小腸、腎、膀胱、心包、三焦共12經。應用IBM SPSS Modeler 14.2和SPSS 22.0軟件對治療咳嗽的藥物及其性味歸經進行頻數分析和系統聚類及關聯規則分析。

1.3 統計學方法

采用 office 2016 建立數據庫。

1.3.1 頻數統計 在上述基礎上，利用 office 2016 進行頻數統計，根據所有用藥記錄算出每味藥的用藥次數即頻次；每一味藥的用藥次數除以上述條件下的病例總數即為該藥的用藥頻率(用藥頻率=頻次/病例數×100%)。

1.3.2 聚類分析 采用SPSS 22.0 對使用頻數較高的藥物進行聚類分析，變量之間的相似性測度選用Pearsoncorrelation相關系數。通過系統聚類方法，把相似程度較高的數據歸為一類，把相互疏遠的歸為不同的類，從而尋找出新安醫家治療咳嗽的臨床組方用藥規律。

1.3.3 關聯規則 使用IBM SPSS Modeler 18.01對藥物進行關聯分析，關聯分析的目的就是要尋找事物之間的聯系和規律，發現它們之間的關聯關系。提取置信度≥0.60的藥物組合，得到新安醫家治療咳嗽的常用藥對和藥組，為臨床治療咳嗽的藥物加減和藥對的使用提供依據。

2 結果

2.1 用藥頻數分析

表1顯示，本研究共收集新安醫家治咳醫案390例，對用藥情況進行頻數分析，得出用藥總頻數為3569次涉及中藥237味。其中使用頻率較高的藥物分別為茯苓、苦杏仁、陳皮、川貝母、薏苡仁、麥冬、北沙參、甘草等，使用頻率高于46次的常用藥物20味共應用1759次，占用藥總頻數的49.3%，其中以止咳平喘藥、健脾利濕藥、滋陰潤燥藥頻率較高。

表1 處方核心藥物構成(頻次≥46 次)

2.2 藥性、藥味及歸經頻數分析

表2～4顯示，研究所錄入237味中藥，統計發現涉及9種藥性8種藥味歸屬12經。在藥性方面，其治咳藥物主要集中于寒、溫、平三類，以寒性藥物使用頻數居多，而大寒性、熱性、大熱性藥物使用頻數最少；在藥味方面，以甘、苦、辛為主，取辛開苦降之意，以酸、咸、微苦、淡為輔；在歸經方面，主要歸于肺、肝、脾、胃經。

表2 處方藥物藥性構成

表3 處方藥物藥味構成

表4 處方藥物歸經構成

2.3 中醫證型分布規律

圖1顯示，結合全國高等中醫藥院?！笆濉币巹澖滩摹吨嗅t內科學》[14]“咳嗽”篇的研究，咳嗽大致分為痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、風寒襲肺證、肺陰耗傷證、肝火犯肺證、風燥傷肺證、風熱犯肺證，通過390例治咳醫案中出現的證型進行統計，得出常見證型的頻次。

圖1 新安醫家治療咳嗽證型頻率分析

圖2 新安醫家咳嗽醫案常用藥物聚類分析

2.4 基于藥物性味歸經的聚類分析

圖2表4顯示，將使用頻數在46次及以上的藥物共20味進行系統聚類分析，分析共得出藥對組合5對，3味藥組合2組，藥物組合體1組，歸納其相應功效。聚類樹形圖可以清楚地展示聚類過程中合并及被合并兩項之間的距離以及觀測量或變量加入到一類的聚類水平，可以通過聚類過程仔細查看哪些觀測量更接近[15]。從圖2可以看出，功效相同或相近的藥物聚為同一類，根據專業知識，當聚為8類時達到較好的聚類效果，可直觀地看出新安醫家治療咳嗽的常用配伍組合。

表5 聚類分析結果

2.5 藥物關聯規則分析

以新安醫家治療咳嗽醫案中用藥次數不少于46次的前20 種藥物為分析對象，將前項最小支持度設置為10%，規則的最小置信度設置為60%，分別進行二項關聯及三項關聯分析。

2.5.1 藥物二項關聯分析 表6顯示，二項關聯規則分析得出新安醫家治療咳嗽最常用的15個藥對，分別為茯苓→白術、甘草→人參、苦杏仁→紫蘇子、苦杏仁→桑葉、陳皮→白術、川貝母→黑豆、茯苓→人參、茯苓→黑豆、茯苓→薏苡仁、甘草→白術、茯苓→陳皮、苦杏仁→紫菀、甘草→當歸、茯苓→當歸、茯苓→紫菀。

2.5.2 藥物三項關聯分析 表7顯示，新安醫家治療咳嗽醫案中最常用的三項關聯藥物組合是四君子湯加減或滲水利濕藥配伍止咳化痰藥，這樣的組合體現了新安醫家治療咳嗽時健脾運胃、調暢肺氣、培土生金的思想。

表6 新安醫家治療咳嗽藥物二項關聯分析

表7 新安醫家治療咳嗽藥物三項關聯分析

3 討論

新安醫家治療咳嗽對藥物種類的選擇相對集中于止咳平喘藥、健脾利濕藥、滋陰潤燥藥，重點突出。根據上述核心藥物頻數可知，除調和藥物甘草以外，茯苓、苦杏仁、陳皮、川貝母、薏苡仁、麥冬、北沙參、紫菀、白芍是新安醫家治療咳嗽使用頻率最高的前10味藥。從中可得出，新安醫家治療咳嗽主要治法的用藥思路是健脾養陰、化痰止咳，這與前期證候調查研究得出的咳嗽390例醫案中咳嗽核心證型為痰濕蘊肺、痰熱蘊肺的結論相一致。中醫證候調查與新安醫家用藥經驗相符的規律，提示培土生金、止咳化痰在治療咳嗽中的重要地位。

根據系統聚類結果，聚一類為人參、白術配伍，人參補脾益肺，與健脾益氣之白術配伍補而不滯，白術既助人參補益脾胃之氣，更以其苦溫之性健運脾氣，運化水濕，化痰降濁，達到健脾化痰、益氣清肺止咳之效[16]。正所謂“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣得養，則土自生金”[17]。聚二類為當歸、白芍，其效養血斂陰、補血調血；聚三類為紫菀、款冬花，紫菀偏入血分，宣肺化痰而治久病熱咳勞咳；款冬花偏入氣分，溫肺化痰而治久病寒咳氣喘，前者偏于化痰，后者偏于止咳，二藥合用止咳化痰；聚四類為石斛、黑豆配伍，其健運脾胃又補陰養肺；聚五類為桑白皮、紫蘇子、半夏，桑白皮、紫蘇子合用瀉肺潤燥，半夏燥濕化痰，入脾、胃、肺經；聚六類為北沙參、桑葉，兩者均入肺經，能祛痰止咳、養陰清熱，養陰則肺燥解，祛痰則脾運復；聚七類為麥冬、川貝母、薏苡仁，其為二冬二母湯配伍，清養肺胃、潤燥化痰，佐薏苡仁健脾滲濕；聚八類為陳皮、苦杏仁、茯苓、甘草，取華蓋散之意宣肺解表、祛痰止咳?！渡褶r本草經》[18]云：“杏核仁，味甘，溫，有毒，治咳逆上氣、雷鳴”，其為治咳嗽之要藥。苦杏仁之類降泄肺氣，肺氣一降疏泄開通而平喘止咳，喘咳自解，茯苓、甘草取四君子之意。

根據二項關聯規則分析，最常用的藥對為白術、茯苓，人參、甘草，苦杏仁、紫蘇子，主要為健脾益氣藥與潤肺止咳藥。新安地區處于江南，痰濕水氣易滯留脾胃，阻礙氣機運行，脾之運化水液、通調水道功能下降，不能上濡肺以致肺脾同病。脾胃內傷，水液聚而成痰，肺失肅降，氣上逆而咳[19]。故新安醫家常用治咳之藥屬健脾化痰，以恢復脾土健運升清之職，使中焦升降調暢有序，又佐以潤肺止咳藥滋養肺陰，止咳化痰，正合汪機所提倡補脾、清熱、潤肺并行之法。根據三項關聯規則分析，主要藥對為四君子湯中配伍，參佐茯苓、苦杏仁、紫菀，其苦溫相佐，既去苦味之峻烈又消溫性之陽盛，陰陽相配，再以紫菀潤肺下氣，肺氣一降疏泄開通而平喘止咳，喘咳自解，此為苦溫降氣平喘咳。其用藥配伍大法為健脾益氣、養陰潤燥，顯示培土生金、止咳化痰是新安醫家治療咳嗽的一種重要治法。

葉天士在《臨證指南醫案·咳嗽》中系統闡釋了咳嗽的治療原則：“若因于風者，辛平解之。因于寒者，辛溫散之……若因于濕者，或兼風、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主。[7]”葉天士之言亦是大部分新安醫家之經驗。新安地區處于江南，痰濕水氣易滯留脾胃，阻礙氣機運行，故新安醫家治療咳嗽多從痰濕論治、從脾論治，以彰“培土生金”之法。脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐。脾升胃降，方能調暢肺之氣機，使肺宣發有常，肅降有序[20]?？人匀站茫饸馓摀p，宣發肅降，通調水道功能失常，影響脾的運化水液之功能，子盜母氣出現肺脾氣虛，使久咳難愈[21]。土病不能生金，即是肺病而脾虛無以資肺，肺臟不能復元時則用補脾土的藥物治療，其主要思想根源在于汪機“調補氣血，固本培元”的學術觀點。脾胃為后天之本，主氣血運行，脾旺則水谷精微得運，化水下降，澤及臟腑百脈，周而復始則正氣充沛，脾氣強健則充養肺金，預后良好[22]。脾失健運，氣血難以化生以濡養肺臟，而肺失其濡養則咳嗽更傷肺陰，久之甚至導致肺痿。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故法從健脾化濕、痰去則肺自寧[23]。

在治療咳嗽時，健脾行氣的中藥配伍在新安醫家醫案中是必不可少的，聚類和關聯規則分析反映出新安醫家治療咳嗽時的各種治法傾向。結合本病的臨床特點可以看出，新安醫家論治咳嗽以脾肺為本，擅長從脾論治，多以甘溫、甘涼、甘潤之味培土生金治其本，止咳平喘、養陰益氣治其標，標本兼施，陰陽并調，則咳嗽自愈。