針灸治療緊張性頭痛的臨床療效及安全性分析

鄧 贛 羅曉舟 王梓楠 韋 健 袁 青

(廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

緊張性頭痛(TTH)的全球患病率為38%，占頭痛患者70%～80%，女性與男性患病率為5∶4，發病年齡高峰在25～30歲，常表現為頭部兩顳側的鈍痛和束帶樣感覺，也可出現脹痛、壓迫痛、麻木感，甚者可出現疲勞、失眠和抑郁等〔1〕。TTH具體發病機制尚不十分明確，且缺乏特效治療藥物，中醫針灸應用于TTH取得良好療效。本文對目前各數據庫發表的針灸治療TTH的隨機對照試驗進行系統評價，進一步提供了針灸治療TTH的循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 以“緊張性頭痛”加 “針灸”或“電針”或“耳針”或“耳穴”或“穴位注射”或“火針”或“溫針”或“艾灸”為檢索詞檢索CBM、CNKI、VIP、萬方資源數據庫；以“Tension-type headache”加“Acupuncture ”或“ Needle”或“Moxibustion”或“Electroacupuncture”或“Auricular Acupuncture”或“Auricular”或“ Point Injection”或“Fire Needle”加“Randomised ”或“Randomized”為檢索詞檢索PubMed、Google Scholar數據庫，檢索年限從建庫以來至2017年5月25日。

1.2納入標準 ①研究設計為隨機對照試驗(RCT)；②研究對象符合2004年國際頭痛協會TTH的診斷標準〔2〕，同時患者的年齡、性別來源不限；③治療組干預措施采用針灸療法或針灸聯合其他療法治療；對照組采用不含針灸的其他中西醫治療手段；④以總有效率、視覺疼痛模擬評分(VAS)為結局指標。

1.3排除標準 ①未設對照組或多個對照組或對照組的干預措施中含有針灸療法；②個案報道或專家經驗報道；③綜述性文獻或評價類文獻；④重復發表的文獻；⑤原始數據不全的文獻；⑥與研究目的無關的文獻或研究治療機制的文獻；⑦動物實驗研究文獻。

1.4數據收集與分析 根據納入及排除標準對檢索到的原始文獻進行篩選，由兩名獨立研究者通過閱讀文獻標題及摘要進行初步篩選，以排除明顯不符合納入標準的文獻，繼而對可能符合納入標準的文獻進行仔細閱讀全文，如難以確定是否納入文獻，則通過討論方式或根據第三位研究人員的意見協商解決。兩名研究者獨立地進行數據提取。提取的資料內容包括：作者姓名、發表時間、樣本數、干預措施、干預時間及結局指標、不良反應等。

1.5文獻偏倚風險評估 對最終確定納入的文獻進行偏倚風險評估，根據CochraneHandbook5.1.0推薦的偏倚風險評估工具的6項內容對納入文獻進行評價。主要內容包括：①隨機分配方法是如何使用；②是否有進行分配隱藏；③是否使用盲法及如何設置盲法；④每篇文獻的結果數據是否完整；⑤各研究是否存在選擇性報告結果；⑥是否有其他偏倚。對最后納入的文獻，兩位研究者根據上述6個條目作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判定，最后，達成共識后形成對每篇文獻的評估。

1.6數據統計分析方法 統計分析應用國際循證醫學協作網提供的統計軟件 Revman5.3 輔以STATA 14.0。首先進行異質性檢驗：檢驗水準設定為α=0.05，異質性大小程度用I2數值表示，必要時通過結合加布雷斯圖及敏感分析進行判斷。若P>0.05，I2<50%，提示各研究間具有同質性,采用固定效應模型進行分析；若P≤0.05，I2≥50%，選用隨機效應模型，分析其異質性的來源，同時采用亞組分析或敏感性分析進行處理；若異質性較大以致無法進行Meta分析時，則行描述性分析。效應量合并：計數資料采用比值比(OR),以各效應量及其95%置信區間(CI)表示結果；計量資料采用加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD),若計量資料的文獻只給出治療前后的均數及標準差，可按照CochraneHandbook5.1.0中給出公式計算差值標準差。應用Egger檢驗法分析潛在的發表偏倚，若P>0.05，提示沒有發表性偏倚；反之則存在發表性偏倚。

1.7證據質量GRADE評級 采用國際上通用的證據質量分級系統 GRADE對結局指標總有效率及VAS的證據質量進行分級，而本研究納入的均為 RCT試驗，在GRADE系統上 RCT試驗被設定為最高等級證據，有5個因素可降低其證據質量：①研究的局限性；②發表偏倚；③研究的不精確性；④研究的不一致性；⑤研究結果的間接性。

2 結 果

2.1納入文獻基本特征 初步檢索共獲得文獻318篇，最終納入文獻12篇；累計樣本量933例，其中治療組497例，對照組436例。治療組：7項研究干預措施為針刺〔3,5,6,9,11,12,14〕，3項研究干預措施為針刺聯合中藥〔4，8，10〕，1項研究干預措施為針刺聯合中成藥〔7〕；1項研究干預措施為針刺聯合西藥〔13〕；對照組：2項研究口服中成藥作為對照〔3,11〕，1項研究口服中藥湯劑作為對照〔4〕，9項研究口服西藥作為對照〔5～10,12～14〕；結局指標，有12項研究報道了總有效率〔3～14〕，9項研究報道了VAS評分〔3，5，7～11，13，14〕，3項研究報道了不良反應情況〔6，7，13〕。見表1。

表1 納入文獻基本情況

①總有效率、②VAS、③頭痛指數、④頭痛持續時間、⑤顱周肌肉壓痛評分、⑥血液流變學指標、⑦生活質量評分

2.2納入文獻質量評價 對最終確定納入的12篇文獻進行偏倚風險評估，①隨機序列的產生：5項研究采用隨機數字表〔3，9，12～14〕，1項研究采用抽簽隨機分〔6〕，1項研究采用隨機字母表〔8〕，1項研究根據就診順序隨機分〔4〕，4項研究只提及“隨機分”字樣〔5，7，10，11〕。②分配隱藏：12項研究未明確提及分配隱藏〔3～14〕。③盲法：12項研究均未對受試者設盲〔3～14〕；在對統計者設盲交代清楚的只有1項研究〔3〕，1項研究提及盲法但未明確描述盲法操作〔9〕；④不完整資料：1項研究有提及無脫落情況〔13〕；⑤選擇性報告：3項研究未報告治療前后的VAS評分〔4,6,12〕；⑥其他偏倚：12項研究不同受試者選穴不同可能存在實施偏倚〔3～14〕。見圖1，2。

圖1 偏倚風險圖

2.3結局指標總有效率及VAS證據分級 在納入12篇文獻中，通GRADEprofiler3.6將結局指標進行證據分級(見圖3)。針灸治療TTH有效性的證據等級為基于總有效率與VAS的證據分級分別為中級(B)和低級(C)。

2.4總有效率

2.4.1異質性檢驗 納入共有12項研究，報告了針灸治療TTH的總有效率，12項研究實驗異質性檢驗χ2=11.23，P=0.42>0.05，I2=2%<50%，提示12項研究異質性小或無。12項研究進行META分析結果示：OR=3.96，95%CI(2.52～5.97),Z=6.55(P<0.000 01)，表明針灸與非針灸治療TTH相比，差異有統計學意義，針灸療效優于非針灸治療。見圖4。

2.4.2發表偏倚檢測 運用Egger檢驗法進行發表偏移檢驗，P=0.023，提示存在發表偏倚。見圖5。

2.5VAS

2.5.1異質性檢驗 對9項研究列出了VAS治療前后的均數、標準差，按照 CochraneHandbook5.1.0中所給出公式計算差值標準差。9項研究的異質性檢驗χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%，提示可能存在一定程度可疑的異質性。按治療組和對照組干預方式進行亞組分析，3項研究為針刺與口服西藥對照〔5,9,14〕，Meta分析結果示：MD=0.86，95%CI(0.38,1.33)，Z=3.55(P=0.000 4)，表明針刺降低緊張性頭痛的頭痛程度優于口服西藥；2項研究為針刺與中成藥對照〔3,11〕，Meta分析結果示：MD=1.98，95%CI(1.21,2.72)，Z=5.11(P<0.000 01),表明針刺降低TTH的頭痛程度優于中成藥；2項研究為針刺聯合中藥與口服西藥對照〔8,10〕，Meta分析結果示：MD=0.32，95%CI(-0.45,1.09)，Z=0.83(P=0.41)。1項研究為針刺聯合中成藥(舒血寧注射液)與口服西藥對照〔7〕，1項研究為針刺聯合西藥(加巴噴丁膠囊)與口服西藥對照〔13〕。見圖6。

異質性檢測結果示χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%> 50%,提示可能存在一定程度可疑的異質性故繪制加布雷斯圖(見圖7)，由圖可見大多點均落在可信區間內且圍繞過原點直線，但有少部分點已超出可信區間，提示可能存在一定程度可疑的異質性。后續將進行敏感性分析予以明確。

圖2 偏倚風險總結圖

圖3 結局指標分級表

圖4 針灸治療TTH的總有效率森林圖

圖5 針灸治療TTH的總有效率Egger檢驗法回歸圖

圖6 針灸治療TTH的VAS森林圖

圖7 針灸治療TTH的VAS的加布雷斯圖

2.5.2敏感性分析 敏感性分析方面，所有的研究點值均落在最終結果的95%CI中。且不管剔除那一項對結果的影響都不會超越可信區間。基本可以考慮排除可疑存在的異質性。見圖8。

2.6發表偏倚檢測 運用Egger檢驗法進行發表偏移檢驗，P=0.276> 0.05，提示不存在發表偏倚。見圖9。

圖8 針灸治療緊張性頭痛的VAS的敏感性森林圖

圖9 針灸治療TTH的VAS的Egger檢驗法回歸圖

3 討 論

本研究結果進一步證實針灸治療TTH的有效性，針灸治療TTH具有很大優勢；而干預手段是針刺對皮膚上局部穴位進行刺激，皮膚具有敏感的痛覺神經，而不同受術者對于疼痛耐受不同同時對針刺得氣感(酸、麻、重、脹)認識或理解不深，不同施術者針刺的針感強弱不一，這些因素都有可能是基于VAS針灸治療TTH證據分級為低級的原因。針灸治療TTH是一項適宜推廣的治療手段，針灸治療具有無毒副作用，經濟成本低，不產生依賴性，綠色環保等優點。而囿于文獻質量，期待高水平設計、多中心、大樣本的隨機對照試驗出現，對本研究的結果進行補充或校正從而加強結果的可靠性。