64排CT陰莖海綿體造影在診斷靜脈性陰莖勃起功能障礙中的價值

李明超， 彭健， 饒可， 王濤， 王少剛， 劉繼紅

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指在過去的6個月中，陰莖無法勃起或是無法維持勃起而完成滿意的性生活。根據2017年EUA男性勃起功能障礙指南，ED被分為心理性ED及器質性ED，器質性ED又被分為血管性、神經損傷性、內分泌性、解剖結構異常、藥物源性及創傷性等。血管性ED分為動脈性ED及靜脈性ED。靜脈性ED占血管性ED的25%～78%[1]。對于診斷靜脈漏，目前有兩種方法：陰莖動脈雙功能彩色多普勒檢查；陰莖海綿體造影。陰莖動脈雙功能彩色多普勒檢查可明確動脈及靜脈漏等問題，但是彩超只能間接反映背靜脈漏，對于具體其他類型的靜脈漏卻無法反映[2]。而陰莖海綿體造影可以明確漏的類型及部位，對于指導治療具有重要的意義。

目前CT廣泛應用于各種疾病的診療，特別是CT增強掃描可以清楚的了解全身動脈及靜脈情況，同時CT可以三維成像，圖像清晰，立體感強。但是目前CT還沒有廣泛應用到陰莖靜脈漏的診斷中，考慮到X線海綿體造影存在掃描時間長，圖像欠清晰等問題。故本院采用CT海綿體造影對靜脈漏進行診斷。

材料與方法

1.臨床資料

納入標準：①年齡22～50歲男性，勃起功能障礙持續半年以上；②所有懷疑為ED的患者到本院先行夜間睡眠勃起功能檢查(Rigiscan檢查)，連續行2個晚上以上的睡眠檢查，確定為器質性ED的患者；③同時陰莖彩超提示動脈供血正常；④患者陰莖海綿體注射血管活性物質陽性并高度懷疑靜脈漏的患者。排除標準：排除內分泌性、解剖結構異常、藥物源性及創傷等原因導致的ED。最終69例行陰莖海綿體造影，年齡23～49歲，平均31.9歲，病程7個月～4年。

2.方法

患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶，中部外側消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿60 mg，3～5 min后去除彈力帶。按摩陰莖使藥液擴散，待陰莖出現一定程度勃起后，用9號針頭從海綿體外側穿刺陰莖海綿體，以80～100 mL/min的流率快速注入0.9%生理鹽水，直至陰莖充分勃起，隨后根據個體差異及靜脈漏的輕重程度，在維持陰莖充分勃起的前提下，以60～180 mL/min的流率注入對比劑，同時對陰莖海綿體及盆腔進行3次快速掃描。3次掃描的時間分別為注入對比劑后20 s、40 s及60 s。通過CT掃描觀察陰莖海綿體形態、海綿體血管回流流率以及陰部、骨盆內血管顯示的范圍。

本組病例采用東芝Aquilion One 64排CT機進行動態容積掃描，掃描層厚1 mm，層間距0.5 mm，掃描管電壓100 kV，掃描管電流選擇自動毫安。掃描完成后，將所有掃描數據導入工作站進行圖像后處理，采用容積再現(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)以及多平面重組(multiple planar reformation，MPR)等方式，選擇最佳角度顯示病變部位及細節。

目前陰莖海綿體造影仍然是靜脈性ED定位診斷的重要方法。靜脈漏的位置和海綿體造影時顯影的引流靜脈相對應：在海綿體造影時，淺層靜脈或者其引流的陰部外靜脈、大隱靜脈、股靜脈、髂外靜脈顯影則提示淺靜脈漏；尿道海綿體、陰莖頭、陰莖背深靜脈、前列腺靜脈叢顯影提示中層靜脈漏；腳靜脈、海綿體靜脈、陰部內靜脈顯影提示深層靜脈漏；以上的三種任意組織為混合型靜脈漏[3]。為了簡化以上分類，本文將靜脈漏分為4類：第1類淺層靜脈漏為背淺靜脈漏；第2類中層靜脈漏為背深靜脈漏或是尿道與陰莖之間靜脈漏；第3類深層靜脈漏為腳靜脈漏；第4類混合型靜脈漏，為以上三種的任意組合。

結 果

CT海綿體造影掃描速度快，并發癥少，成像清晰，診斷準確。總共69例CT海綿體造影患者，其中正常3例(4.3%)(圖1)，背淺靜脈漏1例(1.45%)(圖2)，背深靜脈漏34例(49.3%)(圖3)，腳靜脈漏1例(1.45%)(圖4)，混合型靜脈漏30例(43.5%)(圖5)，其中背淺背深混合型靜脈漏26例，背深靜脈合并腳靜脈漏3例，尿道與陰莖之間靜脈及淺靜脈漏1例。不同類型靜脈漏的例數見圖6，混合型靜脈漏中各型靜脈漏見圖7。

CT海綿體造影如果存在靜脈漏，可以先口服PDE5抑制劑，如果口服以上藥物無效果，可以考慮手術治療，對于背深靜脈漏的患者可以行背深靜脈結扎術，對于合并有背淺靜脈漏的患者可以同時行背深及背淺靜脈結扎術。

在CT海綿體造影結果的指導下，其中29例患者因口服PDE5抑制劑保守治療無明顯效果，遂行手術治療。29例患者中有20例背深靜脈漏行背深靜脈結扎術，有9例為背淺及背深靜脈混合型漏，行背淺及背深靜脈結扎術。術后隨訪6～12月，其中20例背深靜脈漏患者中，有7例(35%)勃起功能恢復正常，7例(35%)勃起功能改善，口服PDE5抑制劑有效，另有6例(30%)患者無明顯效果，有效率為70%(圖8)。9例背深及背淺混合型靜脈漏患者中，勃起功能恢復正常者4例(44%)，勃起功能改善并口服PDE5抑制劑有效者2例(22%)，3例(34%)患者無明顯效果，有效率為67%(圖9)。29例手術治療ED患者的總體有效率為69%。說明CT海綿體造影能夠很好的指導臨床的手術治療，通過手術治療后，ED患者取得了較好的臨床效果。

討 論

圖1 男，28歲，未見靜脈漏。a) VR前正位片示尿道海綿體及陰莖頭未顯影，背深靜脈、背淺靜脈、腳靜脈均未見顯影，未見異常造影劑引流； b) VR左斜側位片； c) VR后右斜側位片； d) VR后左斜側位片。圖2 男，26歲，背淺靜脈漏。a) VR前正位片清晰示背淺靜脈漏(箭)； b) VR前正位片清晰示背淺靜脈漏(箭); c) VR左側位片清晰示背淺靜脈漏(箭)； d) VR左斜側位片清晰示背淺靜脈漏(箭)。 圖3 男，32歲背深靜脈漏。a) VR前正位片清晰顯示背深靜脈漏(箭)； b) VR左斜側位片示背深靜脈漏(箭)； c) VR右側位片示背深靜脈漏(箭)； d) VR左斜側位片示背深靜脈漏(箭)。

隨著人們生活水平的提高，對性生活的要求越發提高，因此ED就診的患者越來越多，目前2017年EUA關于勃起功能障礙的診療指南中將至少連續2晚的睡眠監測作為診斷ED的首要的推薦方法，因此，本研究所選取的ED患者非常真實可信。本研究通過患者連續2個晚上以上的夜間睡眠監測，對ED患者進行診斷。確定為ED的患者，排除神經損傷性、內分泌性、解剖結構異常、藥物源性及創傷等導致的ED，并行陰莖動脈雙功能彩色多普勒檢查，確定無明顯動脈方面的危險因素后，進行CT海綿體造影，明確是否存在陰莖海綿體靜脈漏可能，因此本研究所選取的ED患者診斷是非常真實可信的。

之前有報道用320排動態容積CT陰莖海綿體造影來診斷靜脈性ED具有較好的診斷價值[1]，本文使用64排CT也可以很清晰的顯示靜脈漏的部位，本文例數(69例)要多于之前的報告(33例)，本文圖片處理呈現多角度成像，非常清晰。

以往筆者采取X線下陰莖海綿體造影方法診斷靜脈漏，此方法需要時間較長，并且結果沒有CT海綿體清晰準確。而CT海綿體造影有以下優勢：①掃描時間短，所需要的對比劑少；②圖像可以進行三維重建，得出清晰準確的結果。這對以后指導患者的治療具有重要的意義。

64排CT清晰的顯示出背淺靜脈漏，充分說明了CT海綿體對于小的靜脈漏具有較好的顯示作用，同時對比較隱蔽的靜脈漏如尿道與陰莖之間靜脈漏也可以清晰顯示，說明了其精確性及準確性。不過還需要與傳統的X線海綿體造影進行比較研究，得出更為準確的結論。

64排CT海綿體造影結果顯示背深靜脈漏最多，占49.3%，其次是混合型靜脈漏，占43.5%。背淺靜脈漏及腳靜脈漏均只有1例。

圖4 男，27歲，腳靜脈漏。a) VR左斜側位片清晰顯示左側腳靜脈漏(箭)； b) VR右斜側位片示左側腳靜脈漏(箭)； c) VR左斜側位片示左側腳靜脈漏(箭)； d) VR右斜側位片示左側腳靜脈漏(箭)。 圖5 男，34歲，背深及背淺靜脈混合漏。a) VR前正位片清晰顯示背淺靜脈(長箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； b) VR左側位片示背淺靜脈(長箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； c) VR左斜側位片示背淺靜脈(長箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； d) VR右斜側位片示背淺靜脈(長箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏。

圖6 不同類型靜脈漏例數。 圖7 混合型靜脈漏中各型例數。 圖8 背深靜脈結扎術后的有效率。 圖9 混合型靜脈漏背深背淺靜脈結扎術后有效率。

CT海綿體造影非常準確，敏感度很高，很小的異常情況均可發現。因此有可能存在假陽性結果，本研究海綿體造影的程序及方法是合理的，科學的。有報道存在假陽性，其原因可能是未在陰莖充分勃起的時間進行掃描，本研究每位患者均在陰莖充分勃起的時間進行掃描，因此杜絕了假陽性的出現。同時有一些患者結果確實顯示沒有靜脈漏。說明了CT海綿體造影確實非常精確及準確的反映病變。

行CT海綿體造影時需要注意以下幾個問題：①確保患者不在空腹狀態下行此檢查，避免誘發低血糖休克；②行海綿體注射時需要將9號頭皮針插入到海綿體內，盡可能將整個針頭插入，以免鹽水或是藥物泄露到皮下導致陰莖腫大；③不要將注射針插入到尿道或是經陰莖頭插入到陰莖海綿體內，避免陰莖海綿體與尿道海綿體之間形成血流交通導致假陽性。

被診斷為靜脈漏的患者中有29例因保守治療沒有明顯效果，遂手術治療，29例患者因背深靜脈漏行了背深靜脈結扎術，隨訪6～12月，有效率為70%，9例患者因背淺及背深靜脈混合型靜脈漏行了背淺+背深靜脈結扎術，術后隨訪6～12月，有效率為67%。利用CT海綿體造影可以準確的反應背淺及背深靜脈漏，同時結扎背淺及背深靜脈，顯示出較好的療效，對指導治療具有重要的價值及意義。之前的文獻未見報道行背淺靜脈結扎術，本研究中手術及隨訪表明同時行背深及背淺靜脈結扎術能夠獲得較好的效果，原因可能為淺層、中層及深層靜脈之間存在著豐富的交通支[3]，如果患者存在背深及背淺混合型漏，那么僅結扎背深靜脈，其他的海綿體靜脈可能與背淺靜脈相互交通，勢必會降低手術的效果，同時結扎存在的背淺及背深靜脈漏從解剖學上說也具有理論基礎的。本研究手術有效率和國外報道基本一致[4-5]，對于有些患者為何沒有明顯效果，可能與其他的原因有關，陰莖海綿體靜脈漏按發病原因可以分為5種[6]：①先天性陰莖靜脈過粗或增多，常為原發性 ED；②白膜薄弱引起的閉合功能不全，常見于老年性ED；③海綿體病變包括陰莖硬結癥，外傷性瘢痕及海綿體萎縮、變性，常見于嚴重的糖尿病和動脈硬化患者；④神經傳導遞質功能失調而引起的海綿體松弛障礙，常見于神經性 ED和重度吸煙者；⑤陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見于先天畸形或由于陰莖持續勃起而做分流手術者。①和⑤為靜脈手術適應證，而②、③效果較差，④為手術禁忌證。有些患者無明顯效果可能與其中的幾種類型有關。還有文獻報道，有些患者存在基因多態性，如eNOS G894T基因多態性、eNOS 4 VNTR多態性和eNOS T786C多態性與ED相關[7-8]，或是其他目前沒有明確的原因。

CT海綿體造影出現的并發癥很少，陰莖血腫未見發生，對比劑外滲也未見發生。可能與掃描時間短，掃描過程中不需要變換體位，減少了因為注射針脫出出現對比劑外滲的情況發生。