老年患者非ST抬高性心肌梗死早期保守治療的臨床體會

何毅

摘要 目的：探討雙抗聯合低分子肝素鈣等早期保守治療老年非ST抬高性心肌梗死的效果。方法：收治老年非ST抬高性心肌梗死患者15例，回顧性分析其臨床特征、并發癥、治療措施及預后。結果：老年患者這一危急重癥的臨床特征、并發癥及診治原則均有一定特性。結論：正確掌握老年人這一常見病的臨床特征及防治，對延長老年人壽命有重要意義。

關鍵詞 老年患者；非ST抬高性心肌梗死；特征

近年來，老年患者發生急性非ST抬高性心肌梗死逐年增多，臨床表現多不典型，臨床癥狀復雜多變。老年患者機體反應差，感覺遲鈍，病情描述不清，給診斷帶來閑難。正確掌握老年患者特點，正確認識這一危急重癥的臨床表現、治療原則對預后有一定積極影響，值等臨床醫師重視。現將我院收治15例老年患者非ST抬高性心肌梗死這一危急重癥的臨床特征、并發癥、治療措施及預后分析如下。

資料與方法

收治老年非ST抬高性心肌梗死患者15例，男10例，女5例；年齡70～80歲，平均75歲；男性多于女性（2：1）。老年人非ST抬高性心肌梗死臨床表現不一，多不典型。表現為突發意識模糊、心律失常、休克、心力衰竭、左側牙痛、左側肩背部疼痛、左頸、咽部、左下頜、左側小指疼痛、上腹脹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、出汗、心悸或呼吸閑難等不適，而胸痛不典型。均合并有高血壓、糖尿病、慢阻肺等疾病。以上15例患者人院后常規行12導聯6通道心電圖，心電圖提示有動態改變；ST壓低；壓低≥0.1 mV；T波改變（倒置或低平）；行血生化、凝血分析、心肌酶譜、心梗標志物、胸部X線、頭顱CT、心臟彩超等相關檢查。

治療方法：因老年患者胸痛癥狀不典型，人院時誤診急腹癥、消化性潰瘍、肺部感染、牙痛、高血壓、糖尿病、慢阻肺等疾病，待心肌酶譜、心梗標指物顯示均增高，結合發病癥狀、體征及心電圖等明確診斷非ST抬高性心肌梗死成立。在治療同時，在無相關禁忌證時，積極給予抗缺血治療、抗血栓治療，如積極予硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB、他汀類降脂藥、阿司匹林、氫硫酸氯吡格雷。在上述常規治療基礎上均聯合低分子肝素鈣5 000U/次，2次/d，皮下注射，連用7d，癥狀均得到明顯緩解，好轉出院。

結果

結合以上病史、體征、各項血生化等相關檢查，確診非ST抬高性心肌梗死7例，誤診消化性潰瘍4例，急性胰腺炎l例，牙痛1例，肺部感染1例，糖尿病酮癥1例。

討論

臨床表現：由于老年患者的特殊性，病情描述不清，臨床表現多樣，輕重不一，疼痛閾值增高，胸痛癥狀不典型或無胸痛表現，見突發意識模糊、心律失常、休克、心力衰竭、左側牙痛、左側肩背部疼痛、左頸、咽部、左下頜、左側小指疼痛、上腹脹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、出汗、心悸或呼吸困難等不適，且合并癥及基礎疾病多。故易忽視其他疾病。應結合心電圖、心肌酶、心梗標志物等檢查，明確診斷，故應注意鑒別[1]。

治療原則：非ST抬高性心肌梗死是急、危重癥，具有一定危險。治療的主要目的為即刻緩解缺血和預防嚴重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗心肌缺血治療、抗血栓治療和根據危險度分層進行有創治療。

一般治療：患者立即臥床休息，消除其緊張和顧慮，保持環境安靜，對煩躁的患者給予小劑量的鎮靜劑，吸氧，維持血氧飽和度> 90%，并積極對癥處理引起心肌耗氧量增加的合并癥。

藥物治療：①積極抗心肌缺血：在無禁忌證前提下均予靜脈泵人小劑量硝酸酯類藥物，硝酸甘油以5～10μg/min開始，持續滴注，每5～10 min增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現明顯不良反應（頭痛及低血壓，收縮壓< 90 mmHg或相比用藥前平均動脈壓下降30 mmHg），在癥狀消失12～24 h后改用消酸異山梨酯緩釋片口服。②β受體拮抗劑應用：在無禁忌證情況下均予β受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾），從小劑量6.25 mg/次，2次/d開始增至患者最大耐受量，調整到患者安靜心率50～60次/mm，以降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復發作，減少心肌梗死的發生，改善近、遠期預后。③鈣通道阻滯劑使用：對以足量β受體拮抗劑及硝酸酯類藥物治療后仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣通道阻滯劑（如苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片等），以緩解血管痙攣性心絞痛，降低心絞痛的發生率。④調脂藥物：24h內早期給予阿托伐他汀20 mg/d口服，以穩定斑塊及抗炎癥，降低冠狀動脈疾病的死亡（心肌梗死）發生率，使LDL-C的目標值<70 mg/dL。⑤使用ACEI或ARB：在無低血壓及已知的禁忌證f腎衰竭、雙腎動脈狹窄、過敏）的情況下第1個24h內給予口服ACEI，如患者不能耐受ACEI，改用ARB，開始均予小劑量ACEI，從小劑量6.25 mg/次，2次/d開始，后逐漸增至患者最大耐受量。⑥抗血小板治療：在無禁忌證情況下第一時間予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，隨后予75 mg/d口服，并聯合硫酸氫氯吡格雷75 mg/d口服雙抗治療，⑦在雙抗基礎上均加用低分子肝素鈣：5000 U/次，2次/d，皮下注射，連用7d。

綜上所述，早期保守治療對老年患者非ST抬高性心肌梗死是安全可靠的，值得基層臨床推廣應用。

參考文獻

[l]葛均波，徐永.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[2]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2009