腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造術(shù)臨床研究

黃雄 劉德順 張光全 廖忠 吳先麟 蒲成容 趙元?jiǎng)?/p>

摘要 目的：探討腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造術(shù)的可行性研究。方法：收治腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造術(shù)患者76例作為試驗(yàn)組，對(duì)照組為同期腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)左下腹5cm切口取標(biāo)本患者27例。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口漏、切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組再造的臍部瘢痕隱蔽，對(duì)照組左下腹腹壁5 cm手術(shù)瘢痕明顯，兩組美容效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造術(shù)方法可行，腹部美容效果明顯，有臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)；經(jīng)臍取標(biāo)本；臍再造術(shù)

腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)已經(jīng)是廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，采用3～4個(gè)腹壁孔就能很好地完成腫瘤的順利切除，但標(biāo)本不能從腹壁孔取出，不得不在左下腹再做一個(gè)5 cm切口取標(biāo)本，使微創(chuàng)實(shí)質(zhì)意義得分下降[1，2l。2010年10月-2018年1月收治腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除患者76例，標(biāo)本從延長(zhǎng)的臍部孔取出，再行臍整形再造術(shù)，收到良好的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

2010年10月-2018年1月收治腹腔鏡直乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造術(shù)患者76例作為試驗(yàn)組，男29例，女47例；年齡33～72歲，平均56歲。對(duì)照組為同期腹腔鏡直乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)左下腹5cm切口取標(biāo)本患者27例，男9例，女18例；年齡35～75歲，平均57歲。兩組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無腹部手術(shù)史；②腸鏡檢查及活檢病理診斷為惡性腫瘤；③術(shù)前檢查無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及術(shù)前常規(guī)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①試驗(yàn)組：術(shù)前口服瀉劑常規(guī)腸道準(zhǔn)備，膀胱截石位，氣管內(nèi)插管全麻，沿臍下、恥骨上、左右中下腹布4個(gè)TroCar孔。游離乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤腸段，切除腫瘤腸段。沿臍部穿刺孔弧形切除部分腹壁組織擴(kuò)大臍孔3～4 cm，經(jīng)此擴(kuò)大的臍孔取出腫瘤腸段標(biāo)本，并經(jīng)此孔拉出已游離的乙狀結(jié)腸近端，在體外放置好吻合器底釘座后送回腹腔，經(jīng)肛門放人吻合器進(jìn)行直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合。整形再造臍部，肚臍再造術(shù)采用環(huán)形間斷內(nèi)收縫合法，分4層對(duì)肚臍進(jìn)行整形再造。a.縫合腹膜：一般約6～8針；b.縫合筋膜：一般約5～6針；c.縫合皮下組織：一般約4～5針，此層縫合適度修整，為皮膚縫合創(chuàng)造條件；d.縫合皮膚：用可吸收線皮內(nèi)稍做修整縫合。一般經(jīng)過4層縫合后可恢復(fù)肚臍的解剖層次，避免臍疝發(fā)生，新肚臍的形態(tài)可呈一條縱向垂直的裂縫狀，達(dá)到與真肚臍同樣的效果。使之達(dá)到臍部外形狀[3]。②對(duì)照組：腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤腸段，切除腫瘤腸段后，在左下腹做5cm切口，切除腫瘤腸段經(jīng)此切口拉出，在此處體外放置好吻合器底釘座后送回腹腔，經(jīng)肛門放人吻合器進(jìn)行直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合。

觀察指標(biāo)：①兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口漏、切口感染、住院時(shí)間等；②術(shù)后隨訪兩組手術(shù)患者臍部、左下腹切口瘢痕愈合情況，對(duì)是否有美容意義進(jìn)行對(duì)照分析、評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，對(duì)照病例組間差異采用μ或x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

試驗(yàn)組76例腹腔鏡下手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間180～190 min，平均146 min；術(shù)中出血量50～120 mL，平均65mL；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間2-3d，平均2.3d；術(shù)后住院時(shí)間8～12d，平均9.5d；切除標(biāo)本長(zhǎng)度14～21Cm，腫瘤直徑4～6cm；術(shù)后病檢標(biāo)本兩斷端均無腫瘤細(xì)胞。術(shù)后病檢低分化腺癌19例，高分化腺癌27例，腺癌合并黏液腺癌23例，絨毛狀腺瘤7例。術(shù)后無吻合口漏、腹腔感染并發(fā)癥，切口感染3例換藥3周愈合，臍部切口瘢痕隱蔽。隨訪6個(gè)月20例，12個(gè)月15例，18個(gè)月19例，24個(gè)月31例，均無腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及臍疝發(fā)生，整形后的臍部形態(tài)美容效果明顯。對(duì)照組27例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切除的腫瘤標(biāo)本、病檢結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥與試驗(yàn)組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組再造的臍部瘢痕隱蔽，對(duì)照組左下腹腹壁5cm手術(shù)瘢痕術(shù)后24個(gè)月不但明顯可見，而且還存在癢痛。兩組美容效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

腹腔鏡直結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)已逐步普及，也是微創(chuàng)外科臨床應(yīng)用標(biāo)志性技術(shù)之一。關(guān)于取出切除腫瘤腸段標(biāo)本問題，過去都是采用左下腹腹壁5cm切口來解決。這5cm切口雖然小，腹壁卻留下終身疤痕，對(duì)追求美容意義的年輕女性患者來說，是件遺憾的事，尤其是良性的絨毛狀腺瘤患者。近年來文獻(xiàn)報(bào)告不少有關(guān)采用經(jīng)肛門自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本，但腫瘤標(biāo)本較大者仍然閑難，遇到的問題也不少，而且放置吻合器底釘座也閑難。我們采用的經(jīng)臍取標(biāo)本及臍再造技術(shù)，有下列優(yōu)越性：①避免了左下腹腹壁單獨(dú)再開切口，這對(duì)腹腔鏡直結(jié)腸微創(chuàng)手術(shù)來說，使得微創(chuàng)外科理念體現(xiàn)得更充分，不然號(hào)稱腹腔鏡打孔手術(shù)，最后腹部還是有一條切口，手術(shù)瘢痕永遠(yuǎn)地留在患者的腹壁。②臍部擴(kuò)大的切口，是臍孔的延長(zhǎng)，沒有另外切口，其創(chuàng)傷比左下腹腹壁單獨(dú)再切口小，更能體現(xiàn)微創(chuàng)意義。③經(jīng)臍孔延長(zhǎng)的切口取手術(shù)標(biāo)本，不受腫瘤標(biāo)本大小的影響，可根據(jù)患者具體情況擴(kuò)大切口，遠(yuǎn)比經(jīng)肛門取標(biāo)本容易得多。④整形后臍再造，近期臍部還可見明顯的手術(shù)瘢痕；經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，臍部手術(shù)瘢痕已被再造的臍部形態(tài)所隱蔽，初看還不易察覺，充分表明了此手術(shù)的美容意義。

參考文獻(xiàn)

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[3]鄧亨怡，黃雄，沈健，等.經(jīng)臍腹腔鏡乙狀結(jié)腸腫瘤切除并臍再造術(shù)（附6例報(bào)道）[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1222-1223