魚刺致肛瘺1例

李陽 胡元祥 胡季明

摘要 異物性肛瘺雖然較少見，且容易誤診，但只要我們在臨床工作中注意患者的各項細節，利用各項輔檢，仍能較好地做出正確診斷及治療，取得滿意的療效。分析本科收治的因魚刺異物致肛瘺患者1例，探討異物致肛瘺的成因及診治經驗，總結異物致肛瘺的有效處理方法和預防措施。

關鍵詞 肛瘺；成因；診治經驗

肛瘺又稱肛門直腸瘺，是肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的慢性肉芽腫性通道，多需手術治療。其病因現公認為“隱窩腺學說”[1]，而異物引起的肛瘺較少見。我科收治l例因魚刺異物致肛瘺的患者，經手術治療后，康復出院。現對此例患者進行報道并討論異物致肛瘺的成因及診治經驗，總結異物致肛瘺的有效處理方法和預防措施。

病歷資料

患者，女，41歲，漢族，未婚。主訴因“反復肛周疼痛伴分泌物4年”于2017年4月10日住院。既往史：患精神分裂癥22年，一直藥物控制，但生活不能完全自理，糖尿病病史5年，血糖最高25mmol/L，口服二甲雙胍控制血糖，血糖維持在10 - 15 mmol/L。無傳染性及家族陛疾病史。人院查體示體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓125/80mmHg，心肺腹查體未見異常。專科檢查時胸膝位，距肛緣2.5Cm、3點位可見一外口，質硬，呈結節狀，觸痛（+），擠壓有少量膿性分泌物溢出，沿外口向肛門可捫及一質硬條索樣瘺管。入院后輔助檢查血常規示WBC10.80×1012/L，中性粒細胞82%，凝血試驗、肝腎功能均未見異常，空腹血糖II mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。胸部X線片提示心肺膈未見異常。由于患者經濟原因，拒絕行盆腔MRI。完善檢查，于2017年4月17日在腰硬麻下行肛瘺切除術。術中探查見：肛瘺瘺管內有魚刺1枚，直徑約2 mm，長約1.5 cm，尖端銳利（見圖1、圖2）。術后給予常規抗炎、補液、鎮痛、傷口換藥及中藥坐浴，住院期間使血糖維持正常水平，患者于術后第6天出院。隨訪至今無復發跡象。

討論

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在我國約占肛腸發病患者的1.67%～3.6%，好發于20～ 40歲，男性多于女性，男女的比例約5：1，嬰幼兒亦可見[2]。現公認的發病學說為Eisenhamme-（1956）和Parks（1961）所倡導的“隱窩腺學說”，其將肛瘺的根源歸結為肛腺的感染，這也是肛瘺手術成功的關鍵。而在臨床工作中，異物引起的肛瘺及肛腺損傷、感染較少見。肛門直腸異物來源一般分為5類：①口源性異物；②肛源性異物；③外傷性異物；④內源性異物；⑤遷移性異物[3]。王民基等總結直腸肛門異物的來源中，口腔源性占極大部分[4]。對于肛門直腸異物，多直接形成肛周膿腫或直腸損傷，使其呈急性發病，能及時進行診斷及治療。而異物引起的慢性肛瘺，多由于急性期手術的疏忽，未能及時取出異物，僅僅是引流，或急性發病期癥狀輕，患者未能及時就醫，導致疾病呈慢性肛瘺狀態。此例患者，在食用魚類后誤吞服魚刺，魚刺經過消化道最終到達齒狀線附近，未能排出肛門，而引起肛腺損傷及感染。在發病初期，可能由于癥狀輕，或者由于其為精神疾患患者，不能正確表達不適或其監護人對于其表述未能及時引起重視，從而錯過了在第一時間進行診治的黃金時機。此后魚刺受到直腸蠕動及排便推力的不斷作用，使其由齒狀線附近進一步向深部刺入，最后形成異物性肛瘺。同時，患者合并有糖尿病，且一直控制欠佳，而糖尿病患者T細胞功能降低、免疫力下降、白細胞移動及吞噬細胞功能降低，從而導致血管、神經營養不良，局部組織缺血、缺氧、血管脆性增加，是其形成肛周膿腫及肛瘺發病的重要原因之一[5]。肛周膿腫及肛瘺又使得糖尿病患者血糖較難控制，從而形成惡性循環，致肛周膿腫及肛瘺病情加重、遷延不愈[6]。

為避免此類患者的漏診、誤診及延誤治療時機，我們總結出應重視如下幾點：①術前詳細詢問病史的重要性：對由異物引起的肛瘺，臨床少見，所以對于接診醫師，不能千篇一律地詢問病史，而應詳細詢問患者第一次的發病的過程及有無飲食及外傷異物誘因，特別對于有精神疾患及老年患者，應更加細致。因為患有精神疾患的患者，其沒有完全自主行為能力，即使肛門在初次被異物損傷引起的疼痛感，有時也不能完全表述，即使表述了，也會常常因監護人的疏忽，而延誤治療。對于老年人，其痛覺敏感性低，常獨居，就醫常較晚，從而導致疾病由急性期轉變為慢性期。②術前MRI的重要性：在患者的術前評估中，MRI占據重要地位。因為MRI檢查不僅僅能夠顯示瘺管內外口的位置，而且能明晰主管及分支走行與肛管周圍的解剖關系、膿腫的位置和病變蔓延的范圍，全面、準確地評估術前狀況，為手術方案的確定提供第一手詳實準確的資料，有效降低肛瘺的術后復發率[7，8]。而對于異物性肛瘺，能在術前第一時間發現原發病病因，并及時做好處置準備。所以我們認為，對于肛瘺患者，應常規行MRI，既滿足了循證醫學要求，也降低了手術并發癥及復發率。③術中尋找內口的重要性：異物性肛瘺，其仍屬于肛瘺的一種，所以術中在重點關注取出異物的同時，仍應遵循肛瘺的治療原則。國內外大宗臨床研究報告顯示，現大多數學者仍然認為正確尋找及處理內口是預防術后復發的關鍵[9，10]。所以我們推崇先尋找內口，然后給予肛瘺切除，這樣可以順理成章地發現隱藏于肛瘺中的異物。如若一開始給予肛瘺切開，發現其內有異物，認為找到疾病根源，從而放棄對內口的尋找，或者暴力尋找內口，從而錯誤切開假內口，即使取出異物，仍然會大大增加患者的復發率。而對由外傷性肛周膿腫形成肛瘺的患者，我們認為，其多是由于異物沒有取出，殘留于肛周，導致肛周組織形成排異反應，其不存在內口，所以術中僅需切除肛瘺或切開肛瘺、取出異物及刮除肛瘺壞死炎性組織即可。所以對于異物性肛瘺，在明確術前診斷時，我們應盡可能多地了解患者初次發病的誘因，若為口源性異物，術中一定要正確尋找到內口，避免復發，若為外傷性，則僅需取出異物及清除其所產生的炎性組織即可。④術中瘺管及異物處理的重要性：在尋找到內口后，若患者不處于急性炎癥期，應盡可能完整切除包含異物在內的瘺管，注意保護肛門括約肌，若為高位，可給予掛線或LIFT。若處于急性期，給予瘺管切開，取出異物，刮除炎性及增生組織，其較普通肛瘺刮除應更深，因為異物引起肛瘺炎性增生較普通肛瘺重，若不徹底刮除，其管腔內殘留的壞死組織及肉芽組織所伴有的細菌，會導致傷口局部感染不易消除，影響創口愈合，病情遷延不愈。對異物引起的肛瘺，多是由于初次發病，手術不徹底，異物殘留。這就要求臨床醫師在處理肛門急性感染性疾病時，盡量不要在局麻下給予肛門膿腫切排，因為在患者仍有疼痛的情況下，手術醫師不能很好地探查膿腔，從而導致遺漏。我們應給予患者腰麻或者腰硬聯合麻醉，讓患者在舒適的情況下，給予膿腔探查，若能找到內口，可避免患者二次手術，且探查更加從容和徹底，避免了少數因異物所致肛周膿腫的患者異物殘留，從而進一步避免了異物性肛瘺的形成。

參考文獻

[1]張東銘.肛瘺發病機刮的若干問題的探討[J].中國肛腸病雜志，2007：27（5）：54-56.

[2]錢海華，金黑鷹，曾莉.結直腸肛管疾病診斷治療新進展[M].上海中醫藥大學出版社，2009：96-97.

[3]張東銘.盆底與肛門病學[M].貴州科技出版社.2000：500-501.

[4]王明基.肛門結直腸異物病因分析及診療體會[J].中國會議：中國肛腸病研究心得集，2011：513-515.

[5]史麗，蘇勝偶，趙占勝，等.血糖波動于糖尿病并發癥的研究進展[J].中國老年學雜志，2010.30（17）：2557-2559.

[6]杜麗娟，唐學貴，吳至久，等.糖尿病病發肛周膿腫的臨床多因素分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（17）：2325-2326.

[7] Hori M，Oto A.Orrin S.Diffusion-weightedMRI：a new tool for the diagnosis of fistula inano[J].J magnetic resonance imaging，2009，30（5）：1021-1026.

[8] O'Malley RB.Al - Hawary MM.Kaza RK，etal.Rectalimaging： pan 2，Perianal fistula eval-uation 0n pelvic MRl-what the radiologisteeds to know[J].2012，199（1）：43-53.

[9]杜仲代.一次性根治術治療瘺管性膿腫98例臨床分析[J].中國肛腸病雜志，2008，28（5）：29-30.

[10]李念，徐爾侃，廖斌，等.低位復雜性肛瘺和瘺管性膿腫改良術后復發29例臨床分析[J]中國肛腸病雜志，2008，28（5）：3 1-32.