機械瓣膜置換術后患者口服藥宣教有效性研究

劉 倩，何 娟，呂庚玉（重慶醫科大學附屬第二醫院胸心外科，重慶400010）

心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病，目前隨著醫療技術的進步，越來越多的人通過手術延長了生命。目前，對于心臟瓣膜性疾病，人工瓣膜置換術仍是重要的治療方式。很多患者通過瓣膜置換手術得到了遠期生存的療效，但多數患者因年齡、經濟等因素選擇人工機械瓣膜置換術，因此，術后患者需長期口服抗凝藥物[1]

及強心、利尿等改善心功能的藥物，而這些藥物常?？赡馨l生出血、心力衰竭、心動過緩等并發癥，口服藥物服用藥指征的掌握對于減少患者術后藥物性并發癥具有重要意義。本文就本院對院外患者口服藥宣教效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院胸心外科2015年1—12月行心臟人工瓣膜置換術的患者共200例，術后患者需長期口服華法林、倍他樂克（美托洛爾）、地高辛等藥物治療：隨機將其分為對照組和試驗組，各100例。所有患者均于本院行人工機械瓣膜置換術，其中二尖瓣置換124例，主動脈瓣置換68例，二尖瓣+主動脈瓣置換8例；其中男 109例，女 91例；年齡 40～70歲，平均（56.5±5.3）歲；初中及以上 170例，初中以下 30例。兩組在性別、年齡、手術方式、學歷方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。排除標準：（1）同期行心臟冠狀動脈搭橋手術的患者；（2）術前心功能Ⅲ級及Ⅳ級的患者。

表1 兩組基本特征比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用常規宣教措施，主要依靠出院醫囑對用藥進行指導，主要包括相關藥物的停藥或減量指征。試驗組采用出院后第3、6、12個月電話隨訪，隨后每隔半年電話宣教1次的宣教方式[2]，對兩組患者對口服藥物的用法用量、停藥及減藥指征、復查時間、相關并發癥的知曉情況進行回訪及再次告知，同時統計患者相關口服藥并發癥的發生情況，如：心力衰竭、洋地黃中毒[3]、紫癜、出血[4]、腦梗死、血栓形成、心慌、頭暈、暈厥等。

1.2.2 常用口服藥種類及停藥或減量指征 （1）地高辛0.125 mg，每天1次，當心率小于60次/分時停藥，同時注意洋地黃類藥物的毒性反應，如：胃腸道反應、視覺障礙[5]（黃視、綠視）；（2）倍他樂克12.5～25.00 mg，每天1次或2次；當心率小于70次/分時停藥[6-7]；（3）華法林 0.625～5.000 mg，每晚1次，國際標準化比值（INR）復查結果保持在1.5～2.5之間[8]，根據INR結果調節，選擇加藥或減藥，每次可按0.625 mg的劑量微調，剛出院時3～7 d復查凝血象，再后1～2周，再1個月復查1次，穩定后每3個月復查，當 INR＞3.0時停藥[9]；（4）速尿（呋塞米）20 mg，每天1次或2次，當小便每天大于4 000 mL時停藥，每月復查鉀離子濃度，當鉀離子濃度小于3.0 mmol/L時停藥[10]；（5）螺內酯 25 mg，每天 1 次或 2 次，當小便每天大于4 000 mL時停藥，每月復查鉀離子濃度，當鉀離子濃度大于6.0 mmol/L時停藥[11]；（5）氯化鉀緩釋片0.5～2.0 g，每天2次，當血鉀濃度大于6.0 mmol/L或小便量小于300 mL時，每月復查鉀離子濃度，維持血鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L之間。

1.2.3 電話隨訪時對口服藥知曉率評價指標 （1）對口服藥物種類、劑量、服藥頻率是否知曉；（2）對口服藥的相關不良反應（如出血、栓塞、暈厥等）是否知曉；（3）是否定期復診，并知曉復診的時間、項目等，患者若不能完整回答視為不知曉。

1.2.4 電話宣教 （1）口服藥的種類、服藥的時間及次數，服藥前的觀察指標，聽心率的聽診器使用正確方式；（2）相關口服藥物的毒性反應、不良反應、過量或不足的相關指標（3）口服華法林服藥時需注意有無牙齦、鼻出血，出現出血時是否及時到醫院急查凝血常規，并告知醫生，遵醫囑停用或減量，并注意觀察有無腦出血的癥狀；（4）若抗凝藥物改變劑量，3 d后需復查凝血酶原時間（PT）及活動度，直到接近所需指標；（5）術后的前6個月應每1～2周復查1次，6個月后為每2～3個月1次，1年后可每3個月復查1次，每次檢驗必須有正常標本作為對照。如凝血酶原檢驗值高于正常值需調整藥物，以及如何減少或避免干擾抗凝作用應傾聽醫生意見行事；（6）服排鉀利尿藥者，應多食含鉀的食物，如海產類、豆類、菌菇類和水果類，不要吃太咸的食物。（6）術后3～6個月易發生栓塞，故應以休養為主，不要參加體力勞動。6個月后視心功能情況，逐步恢復正常工作。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后3、6、12個月口服藥物知曉情況比較 術后3個月兩組患者對口服藥物知曉率情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而術后 6、12個月兩組患者間口服藥物知曉率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組患者對宣教方式滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后3、6、12個月患者對口服藥物知曉情況比較[n（%）]

2.2 兩組相關并發癥發生情況比較 試驗組患者出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組患者血栓、心動過緩、洋地黃中毒、電解質紊亂發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。對照組患者中共有15例（15.0%）出現并發癥，試驗組中出現5例（5.0%），兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.037，P=0.008）。對照組15例并發癥患者中，僅3例（20.0%）能及時就醫，12例未能及時就醫（80.0%）。試驗組4例并發癥患者中，及時就醫率為100%。兩組并發癥患者及時就醫率比較，差異有統計學意義（P=0.009）。

表3 兩組患者相關并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

目前，針對心臟瓣膜性疾病，人工瓣膜置換術是重要的治療方式。長期瓣膜損害導致心功能下降，且手術導致的心肌損傷也需要較長時間的恢復。因此，術后減輕心臟負荷、改善心功能非常重要，很多患者需要較長時間內口服地高辛、速尿、螺內酯等藥物行強心利尿的治療。很多患者因較為年輕，為了避免二次手術，常常選擇人工機械瓣置換術，因此術后需長期口服抗凝藥物。而機械瓣置換術后可能存在瓣葉血栓形成的可能性，因此，患者必須長期口服華法林以抗凝治療，減少血栓發生率，減少血管栓塞并發癥。而這類口服藥物的服用需要長期監測凝血常規、電解質水平等相關指標，部分患者對藥物應用指征不甚了解，或食物、藥物間相互作用不了解[12]，導致藥物過量或藥物不足，均有可能引起嚴重后果。因此，如何正確地指導患者院外應用口服藥物是護理工作的重要一步。

心臟瓣膜置換術后常用的口服藥物包括以下幾種：（1）華法林。機械瓣置換術后需終生抗凝，華法林屬于香豆素類抗凝藥物，通過競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶，阻斷體內維生素K循環利用過程，使體內還原型維生素K缺乏，進而導致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體不能正常羧化成為具有凝血活性的因子，從而發揮其抗凝作用[13]。而個體對華法林的敏感程度又存在較大差異，若口服華法林后INR較高，可能出現出血風險，常見的風險包括：皮膚、口腔、牙齦、鼻腔或消化道黏膜出血，其次包括顱腦、腹腔臟器的大出血[14]。因此，及時復查及監測INR水平，并根據INR水平及時做出相應的用藥調整，是預防患者院外出現并發癥的重要條件[15]。（2）地高辛。地高辛是洋地黃類藥物，是增強心肌收縮的重要藥物[16]，但洋地黃藥物用藥過量可能引起洋地黃中毒[17-18]，減弱心肌收縮力，引起心力衰竭甚至嚴重的心律失常，從而危及患者的生命。（3）其他。速尿、螺內酯、氯化鉀緩釋片配合強心藥物可以減輕心臟負荷，降低血壓，但是長期服用易導致電解質紊亂。

患者對這些藥物用藥的相關停藥及減藥指征的了解程度與并發癥的發生率息息相關，因此，如何提高患者院外對口服藥物的停藥及減藥指征、相關并發癥的癥狀的知曉率，是護理人員的重要工作。本院通過臨床工作比較，隨著出院時間的延長，采用定期電話隨訪的宣教方式與傳統的出院醫囑宣教的方式比較，試驗組患者對口服藥物的知曉率更高（P＜0.05）；試驗組采用出院后定期電話隨訪，了解患者最新的用藥劑量及對相關并發癥的了解程度至關重要，電話隨訪時會再次告知相關藥物的用藥指征及用量，督促患者定期檢查及復查，詳細再次告知相關并發癥的癥狀，并囑患者在并發癥出現時及時更改藥物用量及時就醫，減少并發癥的發生。因此，試驗組的患者在出血、洋地黃中毒、心力衰竭、電解質紊亂發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。而一旦出現并發癥以后，在試驗組患者中，所有患者均可以及時就醫，且就醫率明顯高于對照組（P＜0.05），這也減小了口服藥的相關風險。

通過定期電話隨訪的宣教方式有以下幾種優勢：（1）隨著出院時間的延長，部分患者對藥物不良反應的警惕性降低，通過再次電話宣教及告知，患者對自己口服藥物的劑量、時間及檢查結果更加了解，減少因口服藥物過量或者不足導致不良后果；（2）患者可以自己對于一些不良反應的早期癥狀有一個判斷，及時糾正或預防不良反應的進展，提高口服藥物的有效率[19]；（3）部分患者有心理優勢，定期與醫護溝通，能夠更好地對自己的身體情況進行了解[20]；

總之，通過定期電話隨訪的宣教方式，對于心臟外科患者來說，較單純出院時宣教更能提高患者的口服藥物有效率，減少和預防相應不良反應的發生，及時糾正不良反應。