醫務人員血源性病原體監測49例分析

柳 莉，閆倩俐，馮艷華（中國中醫科學院廣安門醫院南區院感辦，北京 102600）

血源性病原體指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人類免疫獲得性病毒（HIV）等。對于無相應抗體的個體而言，職業暴露導致的乙型肝炎感染率為6.00%～30.00%，丙型肝炎為5.00%～10.00%、HIV為0.3%[1]。醫務人員因其特殊的工作性質頻繁接觸血液和體液，感染血源性病原體的風險大大提高。本院規范監測血源性病原體職業接觸5年醫務人員共計49例，血源患者傳染病陽性：丙型肝炎3例，乙型肝炎4例，梅毒2例，無一例感染病例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2016年12月醫務人員職業接觸報告49例。除靜脈加藥、抽取藥液、換藥、拆線等操作過程中發生的無菌性損傷外，如無血液、體液污染的注射器針刺傷，破損安瓿劃割傷，清潔刀片割傷等。

1.2 方法 按照《血源性病原體防護導則》和醫院內感染監控管理系統針刺傷模塊項目要求制定個案登記表，包含職業接觸后的評估、預防和隨訪。對每一例職業接觸醫務人員和血源患者進行詳細登記，同時進行HBV、HCV、HIV檢驗，通過評估進行后續的跟蹤檢驗及治療措施，對評估對象存在的心理問題進行耐心地解釋和安慰。本院鼓勵醫務人員發生職業接觸后及時上報，相關檢驗、治療和預防接種乙型肝炎疫苗等費用均由醫院承擔。

1.3 數據處理 個案信息錄入北京市醫院統一使用的感染監控系統的針刺傷模塊，醫院感染監控管理系統Version2.0由北京市衛生和計劃生育委員會醫政處、北京市醫院感染管理質量控制和改進中心、北京民科醫療電子技術研究所聯合開發（2006年8月版）。導出分類統計數據并錄入Excel軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 49例職業接觸醫務人員基本情況分布 高發工作類別：護士（85.71%）；工齡分布呈現2個高發段：＜1年（26.53%）和 6～＜10年（28.57%）；受傷高發時間段：9：00～12：00（44.90%）和 13：30～16：00（32.65%）。見表1。

表1 49例職業接觸醫務人員基本情況分布

2.2 49例職業接觸醫務人員血源性病原體感染風險分布 職業接觸醫務人員乙型肝炎疫苗接種率為65.31%，受傷后進行規范的應急處理100.00%；明確有不正確操作占79.59%：受傷前85.71%的醫務人員不知道血源患者是否有經血傳播疾病；傷害發生由自己導致占73.47%；受傷時81.63%醫務人員沒戴手套。見表2。

表2 49例職業接觸醫務人員血源性病原體感染風險分布

2.3 49例職業接觸醫務人員科室地點及環節分布高發科室：急診科（22.45%）、普外科（18.37%）、綜合內科（10.20%）；高發地點：病房內（42.86%）、急診室（22.45%）、病區處置室（12.24%）；高發環節：廢棄物處理（53.06%）、輸液拔針（22.45%）。見表3。

表3 49例職業接觸醫務人員科室地點及環節分布

3 討 論

血源性病原體職業接觸的醫務人員基本情況分布中，護士依然是血源性病原體感染的最高風險人群，職業接觸以針刺傷為主，這與護士較多進行靜脈滴注、抽血等操作有關，與國內相關報道基本一致[2-4]。因此，護理群體及其工作環境和操作環節應是血源性病原體防護的研究重點。有調查發現，護士針刺傷的高發生率與其工作性質密切相關，82.1%的護士認為工作繁忙是針刺傷發生的主要原因[5]。本調查中，工齡小于1年人員所占比例多，與技術不熟練、防護意識薄弱有關，應加強培訓和帶教指導。監測發現，6～＜10年工齡人員屬于科室主力人員，具有防護意識但工作量大時易焦慮，注意力不集中，反而容易受傷。本調查受傷時間段分布顯示，針刺傷多集中發生在患者集中靜脈滴注、注射的時間段。提示集中治療時間段可適當增加護理人員，降低工作強度，保證規范操作，減少失誤，降低針刺傷發生率。江麗萍等[6]研究最后確定護理人員發生針刺傷根本原因為靜脈滴注患者多、工作量大、人員配備相對不足，所以應加強人員配備，醫院應根據實際需求，配備足夠的護士；另一方面，根據各時段工作量實行彈性排班，保證護士治療操作時間充足，與本院監測發現一致。本調查中，發生職業接觸的4名醫生中，有2名分別是腰椎穿刺、腹膜穿刺操作后處理針頭時被刺傷，提示應加強臨床醫生有創操作中的防護培訓，尤其是手術科室。外科患者一般需手術治療和病房常規治療，分別由醫生和護士執行，從而使外科發生職業暴露的風險增加，且外科職業人員中醫生比例略高于護士[7]。

醫務人員血源性病原體職業接觸感染風險分布中，暴露于HBV感染的風險較高，受傷前未接種HBV疫苗人數占34.7%，有調查顯示，中國醫務人員職業暴露源陽性分布主要以HBV為主（58.69%），其次為梅毒（14.03%）、HCV（12.48%）、HIV（4.12%）等[8]。故醫務人員均有必要接種乙型肝炎疫苗，這是預防乙型肝炎傳播的最有效措施，也是預防血源性病原體傳播的主要措施。本調查中，傷害發生后79.60%的醫務人員認識到自己有不正確操作，傷害發生由自身原因導致占73.47%，受傷時81.63%醫務人員未戴手套，這3種情況的發生均與醫務人員的習慣性操作有關，操作中重視步驟過程疏忽了防護，不正確操作多發生在靜脈滴注、注射后拔針完畢針頭處置過程中。在我國，臨床護士在執行污染操作時戴手套的依從性并不高。文獻證據描述推薦戴雙層手套的醫務人員為手術室工作人員、外科醫生、在執行高度危險的外科和產科操作時的醫務人員[9]。而護士常規工作量較大的靜脈滴注、注射操作無戴手套要求。

本調查中，受傷前85.71%的醫務人員不知患者是否有傳染性疾病，暴露了目前醫院傳染病管理的薄弱環節，一般手術患者必須要有經血傳播傳染病8項檢查，而普通內科患者則沒有強制要求。加強住院患者血源性傳染病檢測，一方面可使已感染但無臨床癥狀的患者了解自身疾病的存在，及早采取相應措施；另一方面也可使醫務人員在運用診療手段的過程中“有備而戰”，一旦不慎造成職業暴露，能根據患者的實際情況積極規范處理和預防性用藥，最大限度地減少血源性傳染病職業暴露及感染的發生[10]。病區可按相關要求給傳染病陽性患者設置警示標識，使每位醫務人員一目了然，操作前加強重視。同時強化操作中易疏忽環節，如接觸可見血液污染物品時戴手套，丟棄污染針頭時確認投入利器盒，避免暴露在利器盒外的帶血污染針頭刺傷同伴。

本調查中，血源性病原體職業接觸的高發科室依次為急診科、普外科、綜合內科，在本院均是靜脈滴注、注射治療工作量較大，節奏快、強度大的科室。急診科患者多發病急且病情復雜、變化快，急診護士常常在患者既往病史不清、診斷不明確的情況下投入到繁忙的搶救工作中，其潛在的危險性大，因針刺傷而導致的職業暴露概率高[11]。有研究報道，加強管理持續改進，可降低職業暴露發病率[12]。相關研究將計劃行為理論應用到急診科護士針刺傷預防管理中，能提高急診護士對針刺傷預防動機水平，針刺傷發生率由64%下降至20%[13-14]。外科護士職業暴露事件中，以針刺傷、銳器損傷為主[15]。其中導致針刺傷的工作環節中，注射器廢棄、患者進行靜脈注射和拔針出現頻率最高[16]，與本院監測基本一致。本調查中，手術室占8.16%，數量不多，但手術醫生、護士被術中帶血的針頭或刀片刺傷，或術中被血液、體液噴濺，接觸污染物的量大，感染風險較高。其中1例護士術中被梅毒陽性患者血液噴濺眼睛，雖然應急處理、追蹤檢查及預防治療及時正確，護士未被感染，但其心理壓力過大，影響了正常工作，提示手術室職業接觸防護至關重要。本調查中，醫院內保潔員職業接觸數量不多，但也應高度關注，一般擔任醫院內醫療廢物的收集、轉運工作，由于缺乏基本醫學常識，一旦被刺傷，擔心被感染的壓力明顯增大，恐懼、焦慮明顯，心理疏導難度較大。保潔員培訓流程應簡單易懂，明確操作步驟和危險環節，盡可能減少職業傷害。職業接觸高發地點依次為病房內、急診室、病區處置室；高發環節依次為廢棄物處理、拔輸液針、拔注射器針頭、廢棄物處理病房內明顯多發，與不能提供隨手可及的銳器盒有關，廢棄物需要轉運到處置室進行二次分揀處理，增加污染、刺傷機會。提示應配備不同型號的利器收集盒，擺放位置合理，以醫務人員操作后能最快最短距離安全收集污染的利器為標準。醫院醫療廢物的規范處理，特別是污染利器及時收集，能降低醫務人員被刺傷的概率，是降低醫務人員職業接觸風險的重要環節。

醫院血源性病原體監測對保護醫務人員健康至關重要。本院醫院感染管理辦公室作為醫院內血源性病原體職業預防的主管職能科室，對每一位發生血源性病原體職業接觸的職工進行詳細詢問并登記：情景再現受傷害過程，判斷應急處理是否規范，查找環節疏漏，分析原因，進行客觀評估同時進行心理疏導，緩解思想壓力。應重視職業暴露后的心理支持[17]。有研究報道，醫務人員發生血源性職業暴露后有不同程度的心理反應如創傷后應激障礙（PTSD）、壓力、焦慮、抑郁，應引起醫務人員、醫院內感染控制管理部門和醫院管理層的重視[18]。定期分析監測數據，調整培訓對象和內容，對手術室及供應室護理人員、新入職人員、急診外科等手術科室醫務人員、保潔員等高風險人員進行重點培訓。持續完善監測報告制度，強化應急處理流程，保證醫務人員發生職業接觸后及時正確應急處理，最大限度地減少血源性物質的污染。深入調查職業接觸的環節及發生原因，優化高危環節操作流程，如臨床科室備用充足的防護用品，合理放置隨手可及的利器盒，指導醫生操作后正確處理污染物品。嚴格執行消毒隔離制度和標準操作規程，規范醫務人員操作，落實標準是預防經血傳播疾病的關鍵環節。醫院資金保障檢查治療費用，鼓勵醫務人員及時上報，解除了醫務人員的后顧之憂，又能促進醫務人員積極學習職業防護知識。多項措施聯合，落實《血源性病原體職業接觸防護導則》，保護醫務人員免受血源性病原體職業接觸傷害。