分級診療管理信息系統基本功能的設計研究

馮昌琪，陳 文，汪 月，卓 瑪，李詩元，馮牧青，唐志強，丁治國

(1.四川省衛生計生政策和醫學情報研究所，四川 成都 610000；2.天津時代怡諾科技股份有限公司，天津 300000；3.成都智物云科技有限責任公司，四川 成都 610000)

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[1]，而信息化是支撐分級診療制度高效運轉和實時監督的重要手段。分級診療管理信息系統的基本功能是由分級診療制度中“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”[2]的制度特征決定的。因此，分級診療管理信息系統應充分體現分級診療制度特征。這就要求分級診療管理信息系統必須具有預約轉診、嚴格審核、流程控制、過程跟蹤、協同工作、共享信息、全面監管、移動和智能服務基本功能。而現用分級診療信息系統(或平臺)，并不具有這些最基本的功能。公司為了利益最大化，甚至采用與“分級診療”制度初衷相悖的商業營銷模式，把大量基層醫療機構可以診治的一般常見基本醫療病種[3]，通過便捷的信息化手段，隨意地轉到三級醫院，讓三級醫院的優質醫療資源造成更大的浪費，如果再不對分級診療管理信息系統軟件功能、轉診流程和信息標準等加以規范和標準化，信息化難以有效助推分級診療制度。因此，對分級診療管理信息系統功能提出基本要求是非常必要的。

1 目前分級診療信息化存在問題

信息化作為支撐醫改的重要手段之一，本應對分級診療制度發揮具大的推動作用，但實際上，不少現正使用的分級診療管理信息系統(軟件)對推行分級診療制度發揮的作用不明顯，有的偏離或違背了分級診療制度正確方向。經調查研究表明，主要存在以下問題。

1.1 認識模糊

無論是供方還是需方，都對分級診療信息化認識不清。說不清分級診療管理信息系統應該具有什么功能，應該提供哪些服務，它與區域信息平臺、醫院信息系統、專科專項業務信息系統是什么關系，導致軟件供方不知道如何開發和生產，需方不知道如何識別市面上雜亂的“分級診療”軟件。

1.2 缺乏規劃

缺乏規劃也就是省級職能部門沒有分級診療信息化的頂層設計。由于供需雙方對分級診療管理信息化都缺乏科學和清醒的認識，導致行業信息化主管機構或部門，一開始無法對全省分級診療信息化建設進行頂層設計，企業爭搶“試驗田”，無序競爭。

1.3 信息孤島

即便實力雄厚的軟件開發商率先獲得“試驗田”，其系統也只能在局部區域使用，只能在某個醫聯體內使用，區域醫療協作中心、綜合醫聯體、專科(專項)醫療聯盟、醫共體(縣以下)和自主聯盟醫療小組之間不能按政策互轉，各自為陣，分級診療管理信息自然成為孤島。

1.4 無法監督

現有“分級診療軟件或功能”五花八門，彼此無聯系，更談不上互聯互通和實時監督。行政管理部門沒有一個全省監督管理平臺，不知道每天每月每年各級醫院機構轉出了多少病例？轉回了多少？不知道部分基層醫療衛生機構“門可羅雀”的原因，不知道每個縣就診病人流向，不知道三級醫院“門庭若市”的病人來源，不知道在縣域內絕大多數居民是否在縣域內就診等等，主管部門兩眼仍“一抹黑”。

1.5 寄生存在

現用的雙向轉診軟件或功能大多數是寄生于業務系統。如區域化的HIS、專科(專病)業務系統、遠程會診系統，系統不能復制使用，遇到更為復雜的轉診需求，現有轉診軟件或功能無法完成。

1.6 流程混亂

在現有的分級診療管理信息系統中沒有嚴格流程和審核控制，轉診一個病人沒有經過嚴格把關。病人、主管醫生、科主任、分管院長、醫院院辦(轉診辦)和醫保經辦機構等轉診涉及的重要環節，沒有對應的審核窗口，隨意性很大。三甲醫院每天大量收到村醫通過手機轉來的病人數量增加，而且大多數是基層醫療衛生機構完全可以診治的病人，這樣的轉診嚴重違背了分級診療制度正確發展方向，造成了更大醫療資源浪費。

1.7 非標信息

轉診信息不標準，導致轉診數據匯聚后，難以統計，主管部門更不敢采信。

2 分級診療轉診流程設計

分級診療制度是緩解大醫院看病難的有效措施。其制度的初衷是把常見基本病種[3]留在縣域內由基層醫療機構診治，把基層醫療機構不能或無條件診治的疑難重癥[4]轉到大醫院診治，最大限度地不浪費優質醫療資源，緩解大醫院看病難的局面。這就要求接診醫生在轉診時要做出正確的判斷，僅靠基層醫生在短時間內做出正確判斷是不行的，要“上下聯動”，接診醫生要和簽約醫生團隊和上級協議醫院充分交流才能做出轉診決定。

分級診療制度也是一個惠民制度。為了有效地推動分級診療制度，政府還利用經濟杠桿，“對于按規定履行了轉診手續的參保人員轉診后住院報銷比例提高3%～5%；同時參保人員從下級醫療機構轉向上級醫療機構，住院起付線標準按兩級醫療機構起付標準的差計算；從上級醫療機構轉向下級醫療機構不再計算起付標準，直接納入醫保報銷”[2，5]。

分級診療過程不僅涉及到國家重大醫改政策，更涉及到群眾的利益。因此，分級診療的雙向轉診是一個流程嚴密的業務過程，必須按流程進行，嚴格審核。

按照分級診療制度“群眾自愿”[1]和“自主選擇”[2，6]的前題條件，無論首診機構從哪級醫療機構開始，無論是哪種模式的醫療聯合體[7]，分級診療管理信息系統都應充分體現分級診療制度宗旨，體現“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的全過程。

筆者對分級診療現狀調查和研究后，提出了居民生病、就診、轉出、康復、轉回的轉診業務全流程，見圖1。其中，醫保經辦機構審核也是全流程中的重要環節，在分級診療管理信息系統中應充分體現[8，9]。

圖1 轉診業務(信息)流程圖

3 分級診療管理信息系統基本功能

3.1 總體功能

經用戶調查和需求分析發現，一個性能完備的分級診療管理信息系統應滿足：

轉診樞紐。雙向轉診是分級診療中的重要內容。不僅僅完成相鄰兩級醫院的雙向轉診，還是多向轉診的樞紐，它可以越級轉，也可跨各種形態的醫療聯合體轉，所有醫療機構的轉診業務都直接向這個樞紐中心轉，由這個中心再向目標醫院轉。

快速送達。系統可按轉診流程，完整、正確、及時、安全地把轉診病人信息在轉診病人轉出前送達目標醫院，并得到反饋信息；

流程控制。系統可定制轉診流程(初始化轉診流程)。一但設定，無論是固定還是移動終端，系統都按設定轉診流程進行流程控制，同時產生轉診日志信息。流程分院內流程和院外流程。

存貯回溯。系統能存貯轉診協議、疾病目錄、醫療機構、臨床基本信息等基礎信息，存貯轉診(過程)信息，并進行科學管理和維護；對轉診(過程)信息具有回溯性檢索或查詢功能。

轉前咨詢。系統具有遠程在線咨詢功能，轉與不轉由轉出和接收機構共同商定。轉前咨詢方式應有在線實時交流、電話、視頻等。

醫保審核。系統具有醫保審核功能。一旦擬定轉出，轉診信息同時向醫保經辦機構發送排隊待審，經辦機構審核后，該條轉診信息狀態置為“已審核”；系統可設定醫保審核時間，在審核時間內無人審核確認，則系統自動通過審核。

全域監督。系統具有機構內部轉診監督和區域內(省、市、縣)所有醫院轉診監督功能。系統動態展現(刷新)轉診數量變化，并提供多維度查詢。

過程跟蹤。一旦確定轉出，系統動態跟蹤轉診過程，提供可視化地圖和救護車行進情況；定時(可設置時間長度)報告到達目標醫院的路程和時間到固定或移動終端，出現異常情況時，自動向轉出和轉入醫院及相關人員發出預警。

外部接入。系統可與區域平臺、上級條塊業務信息系統、便民健康服務門戶、醫保結算、醫院信息平臺(數據中心)、統計直報系統和移動通訊等系統對接，實現業務協同和信息共享。

檔案調閱。系統具有瀏覽轉出病人處方、檢查、檢驗、病情小結等臨床信息(PDF)功能。如果系統與區域平臺對接，也可調閱健康檔案，瀏覽病人全部健康檔案，但必須解決單點登錄。

多向轉診。系統具有不受任何地區和任何形式的醫療聯合體(區域醫療中心、綜合醫聯體、專科醫聯體、醫共體和自由組合醫療小組聯盟)限制，可以方便地選擇計劃轉出轉入的目標醫院，并完成轉出轉入處理；但簽約機構首先按簽約上級醫院轉。

獨立運行。系統性質屬于一個第三方獨立信息系統軟件，它不寄生也不附屬于任何業務信息系統，所有與轉診有關的業務信息系統通過標準接口與之對接；軟件系統不受任何業務信息系統的影響，獨立運行并可復制。

3.2 模塊組成

為了實現分級診療全流程的轉診業務要求，分級診療管理信息系統(軟件)至少應具有轉診管理、轉前預約、接診管理、協議管理、床位資源、審批管理、轉診監管、病種目錄、機構管理、簽約管理、業務消息、轉診日志和院前跟蹤等基本功能，見圖2。

圖2 分級診療轉診信息系統功能模塊

3.3 系統通用功能

通用功能是大多數功能模塊中可能涉及到的功能，或者是在系統使用前必須的初始化操作。主要包括：

用戶登錄：使用分級診療管理信息系統的用戶分兩種情況。一是機構內部沒有管理信息系統，這類用戶用自己獲得的賬戶登錄使用；二是機構內部有管理信息系統(HIS)，這類用戶應將分級診療管理信息系統嵌入到自己HIS系統中有需求的工作站操作界面調用，這類用戶應解決好兩個系統的單點登錄，避免二次登錄。

初始設置：在系統使用之前，必須事先錄入以下基本信息：數據元目錄、數據集、數據元值域代碼(疾病編碼、衛材編碼、行政區劃代碼、藥品編碼、醫療衛生機構分類代碼等)、角色和權限分配。

角色識別：無論何種類型用戶，分級診療管理信息系統應自動識別用戶角色，直接進入對應操作界面，與本角色無關的操作界面不予出現。

數據錄入：數據錄入主要指分級診療業務所要求的基本信息錄入，機構內部沒有管理信息系統的用戶，直接用自己獲得的賬戶登錄錄入數據；機構內部有管理信息系統(HIS)的用戶直接調用嵌入到HIS中的分級診療管理，通過數據接口自動讀取HIS中患者數據。在緊急情況下，病人急需轉走，允許只錄入幾個關鍵信息，即可進入下一轉診環節；允許事后補錄，但必須在病人到達轉診目標醫院之前完成；轉出病人的臨床信息(處方、檢查、檢驗等)均采用PDF格式，以附件形式轉出。

數據管理：對未存檔的數據可增、刪、改，并可進行條件組合查詢；對已存檔的數據一般不允許增、刪、改操作，但可查詢。特殊情況下(獲得較高權限)可做增、刪、改操作，但自動記錄痕跡生成日志。

質量控制：所有功能模塊中產生的生產性數據必須進行數據完整性、平衡關系、邏輯關系、信息標準符合性校驗，并可生成數據質量報告。

工作提醒：使用系統的每個角色都具有待處理工作提醒功能。待處理的工作(事件)按時間先后順序排隊出現，每個待處理工作(事件)有“待處理、已處理”兩種狀態，已處理事件不再顯示出來；提醒工作日志可分類查詢、導出(Excel格式)和統計。

統計報表：所有定制報表(法定和上級主管部門要求)表式和統計指標不變。但通過行政區劃分、機構分類等不同維度的變化，可生成不同地區或機構報表；所有報表都可打印和導出數據(Excel格式)；支持圖形生成。

協同共享：要求分級診療管理信息系統與其它業務信息系統，通過標準化數據接口，實現互聯互通，完成業務協同和信息共享。與醫院自己的HIS協同，完成轉診病人基本信息、處方信息、檢查檢驗信息生成和傳送；與醫保結算系統協同，完成轉診病人信息審核；與移動通訊系統協同，完成固定和移動實時信息傳送；與區域平臺協同，完成健康檔案調閱；與上級統計直報系統對接，完成轉診信息的直報；與基于平臺的健康門戶協同，完成預約掛號等。

信息查詢：所有具有信息查詢的功能模塊，要求具有多條件組合查詢，查詢結果可瀏覽、印機、導出(Excel格式)；宜用圖形表現的應提供圖形展示；支持按字段排序。

檔案調閱：可調閱轉診附帶的臨床資料(處方、檢查、檢驗等)；如果系統與區域平臺對接，則可通過三個維度(生命周期、疾病與健康問題和干預措施)調閱該患者的健康檔案。

移動通訊：在轉診全過程中，所有要求實時送達的信息，都必須通過統一的通訊管理模塊，及時快速地通過有線和無線兩種方式，送達到相關人員終端設備，包括固定和移動設備。

其它功能：在每個角色的功能模塊中，必須顯示轉診流程圖，支持短信息發送，可查閱全部轉診病人記錄。

3.4 系統專用功能

3.4.1 預約轉診

完成與簽約上級醫院的交流，共同確定該患者轉與不轉。該功能模塊要求提供在線咨詢(對話)，離線留言，網絡電話，遠程視頻等交流手段，具有其它相關通用功能。

3.4.2 轉診管理

完成向上轉診、向下轉診(轉回)和出院辦理，具有其他相關通用功能。

向上轉診。完成向簽約上級機構的轉診，轉診信息包括病人基本信息、轉診信息以及首診初步印象、治療經過、檢查檢驗報告等信息。

向下轉診。完成病人在機構治療后需要轉回下級醫院進行康復治療。向下轉診可轉向首診醫院，也可轉向其它康復醫院。向下轉診時要向目標機構送達病人基本信息、轉診信息以及在本機構內診治的檢查檢驗報告、治療經過、康復建議等。

出院辦理。完成病人在本醫院治療痊愈且無需轉回下級機構進行康復治療的出院處理，系統將信息推送至入出院辦理處，等待辦理出院手續。已辦理出院的病人就不能再進行上轉或下轉。

3.4.3 院內審批

完成轉出病人在醫院內的審批。不同等級的醫院轉出一個病人的審批人和審批環節各有不同，系統根據事先設定的審批流程和權限，自動控制流轉到不同的審批人，以“工作提醒”的方式將審批信息推送到各審批人工作臺面(或手機)，審批人完成審批后將信息推送到下一環節，具有相他相關通用功能。

3.4.4 醫保審核

醫保審核功能是專為醫保結算機構提供的操作界面。當一個轉診病人經醫院審核轉出后，其信息自動推送到醫保結算機構的審核人員工作界面。醫保審核人員審核確認后，信息繼續推送到轉診目標醫院。醫保審核人員必須在設定的時間內完成審核，超過設定時間未審核，則系統默認通過審核，具有其它相關通用功能。

3.4.5 接診管理

處理病人的分診以及接診流程，分為病人分診、病人接診、分診記錄以及接診記錄幾個模塊。接診機構在接收到病人的轉診請求后，分級診療接診護士或分級診療辦角色的人員進行病人分診操作，將病人分配給住院科室護理主管安排入院或留觀，具有其它相關通用功能。

3.4.6 協議管理

完成轉診協議機構間轉診關系的建設和轉診協議的管理。協議信息主要包括：協議名稱、甲方、乙方、雙方聯系人信息、協議簽印日期、雙方主要負責人等；協議以紙質文件掃描文件作為協議附件，可以簽定協議也可解除協議。一旦成為轉診協議單位，在轉診時系統首先提供轉診協議單位供首診機構選擇。具有其他相關通用功能。

3.4.7 簽約醫生

完成上級醫院與轉診病人簽約家庭醫生交流(之前需要與簽約家庭醫生團隊數據庫對接)，供轉診時、診治中、轉回時快速查找該病人簽約家庭醫生，以便更詳細了解轉診病人健康情況，轉回時向簽約家庭醫生交待轉診病人后期康復治療和注意事項等。

3.4.8 機構管理

對所有醫療衛生機構基本信息進行管理。機構基本信息供簽訂轉診協議時選擇使用。可按行政區劃、機構分類、醫院等級等多個維度對醫療機構進行定位，維護機構基本信息。，具有其他相關通用功能。

3.4.9 病種目錄

對省、市兩級行政管理部門公布的病種進行管理。病種分常見病，多發病和疑難重癥兩大類；有注冊(錄入)、增、刪、改功能；可組合條件查詢和數據導出(Excel格式)，具有其他相關通用功能。

3.4.10 床位資源

對系統中所有醫療機構住院病床資源動態顯示。要求系統與各醫院HIS對接，建立床位資源池，并根據床位使用情況動態變化提供按行政區劃、機構類型、機構名稱、病房名稱查詢，具有其他相關通用功能。

3.4.11 轉診監管

主要是通過統計轉診數據指標來監管機構轉診情況(行政監管不在本功能實現)。統計指標有轉出人次和轉出率、轉入人次和轉回率、轉診基本疾病和疑難疾病數量排位、逐級轉診人次和逐級轉診率、越級轉診人次和越級轉診率、政策性優費用惠人數和金額、轉診上級醫療拒診數及原因排位等指標；支持組合條件篩選統計，具有其他相關通用功能。

3.4.12 院前跟蹤

完成從轉出醫院到接收醫院的全程跟蹤。支持地圖顯示，可直觀觀察到救護車(轉送車)到目標醫院的動態距離變化；支持語音實時交流，具有其他相關通用功能。

3.4.13 系統維護

對機構基本信息、科室人員信息、系統權限等進行管理，主要包括角色管理、帳戶管理、機構科室人員管理、參數設置、系統碼表維護、系統消息設置等模塊。維護數據字典和數據標準，包括數據元目錄、數據元值域、數據集三個部分(執行WS363、WS364作)。

3.4.14 預約轉診

完成轉診前為轉診病人預約掛號。

4 討論

4.1 避免再建信息孤島

分級診療管理信息系統不是一個孤立的信息系統，他與區域信息平臺[10]、基層醫療衛生機構管理信息系統[11]、醫院信息系統等業務(生產)系統、醫保結算系統、各種醫療聯合體等信息系統有著密切聯系，若不能把這些相關信息系統有效整合，又會出現多個信息孤島，不能充分發揮分級診療管理信息系統的基本作用，更增加了區域全民健康信息化的難度。

4.2 必須進行頂層設計

由于醫共體、專科聯盟、醫療集團和區域醫療中心[12]多種形式的醫聯體都涉及到雙向轉診，如果每個醫療聯合體都各自為陣，自己建自己的轉診信息系統，從全省看，分級診療管理信息系統勢必變得更加復雜，各級主管部門也無法了解各區域病人流向、轉出和轉回病人的病種和數量、縣域內就診多少等情況。建議省級業務部門和信息化主管部門組織專家對分級診療管理信息系統進行頂層設計[13]，不提倡各醫聯體和各機構自己建設(即使建了也會成為孤島)，終止目前分級診療信息化混亂局面。

4.3 盡快出臺規范標準

雙向轉診是一個流程嚴密的業務和信息處理過程，一個轉診病人在衛生行業內部涉及多個機構，在不同醫療機構內部又涉及主管醫生、科室主任、分管院長和轉診辦公室等多個環節，不規范的轉診不僅達不到 “基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升”的目的，反而方便了基層醫療機構把大量常見基本疾病轉向大醫院(三級醫院)，造成更大的優質醫療資源浪費。筆者希望省級業務和信息化主管部門聯手加強對分級診療管理信息系統(平臺)軟件功能、轉診流程、監管指標和信息標準[14，15]提出功能和信息標準的硬指標，對與分級診療制度相悖的轉診系統(軟件)要限期整改，對整改仍不符合要求的要限制或禁制使用，嚴禁利用商業營銷手段加速村衛生室(社區衛生服務站)、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)將常見基本疾病向三級醫院轉診，禁止非急診病人先轉后補轉診單的情況發生。

4.4 加強轉診效果監督

省級業務主管部門要加強分級診療制度實施效果監督評做[16]，利用先進的信息化手段，組織專家科學地設計轉診監管指標，監管指標應涉及轉診數據、轉診病種、節省費用、基層機構和病人滿意度、醫保審核率、因轉診引起的醫療糾紛數量等能反映和體現分級診療制度的實質性指標，進行全方位監督。