等速肌力訓練結合常規康復治療腦卒中患者膝過伸的效果

梁 穎，許開英，李 俊，付明君，馮 珍

(1.南昌大學第一附屬醫院康復醫學科； 2.江西省人民醫院康復醫學科，南昌 330006)

腦卒中后期有70%的患者具有步行能力[1]，但患者患側下肢易出現肌力和平衡能力下降，本體感覺減退，膝關節沉重、反應差等現象，從而在行走過程中出現膝過伸表現，長期以此方式行走可導致膝關節病變[2]，最終影響患者步態功能的恢復。有研究[3]表明，在膝關節屈曲0°～30° 范圍內進行股四頭肌等速訓練可有效增強膝關節周圍肌力。本文擬在常規康復治療方法的基礎上，結合膝關節屈曲0°～30° 范圍內的股四頭肌等速肌力訓練，對患者在行走過程中出現的膝過伸現象進行提前干預，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年6月至2017年3月在南昌大學第一附屬醫院進行康復治療的腦卒中偏癱患者53例，均符合全國第五屆腦血管疾病學術會議診斷標準。納入標準：生命體征穩定、無認知障礙和失語癥，能正確理解并執行指令，站立平衡2級。

按干預方法的不同將53例患者分為2組：對照組25例，男13例，女12例；年齡(52.52±3.77)歲；病程(54.1±3.45)d；腦梗死8例，腦出血17例；左側偏癱15例，右側10例。研究組28例，男17例，女11例；年齡(51.24±4.39)歲；病程(55.9±3.51)d；腦梗死10例，腦出血18例；左側偏癱16例，右側12例。

1.2 治療方法

對照組予常規康復治療，研究組在此基礎上結合股四頭肌0°～30° 等速肌力訓練。

常規康復治療：1)手法牽伸患側股四頭肌、內收肌、腓腸肌等，抑制下肢痙攣模式，利用踝關節矯形板對患側下肢進行持續牽伸，時間為20 min。2)遵循由被動→助力→主動→抗阻訓練[4]的訓練原則，加強對股四頭肌、胭繩肌及脛前肌的肌力和肌耐力訓練，特別是對股四頭肌在0°～30° 范圍內的抗阻訓練。股四頭肌和腘繩肌在徒手抗阻訓練的基礎上，也可選擇沙袋或者彈力帶進行訓練；踝背屈誘發訓練，利用Rood技術，刺激拍打脛前肌，誘發踝關節背屈運動，仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝、及坐位和站位下的踝背屈訓練。3)膝關節控制訓練：仰臥位伸膝控制，每次做3組，每組10個，每個堅持10～15 s，俯臥位屈膝控制，在0°～30° 進行控制訓練，避免伸髖動作產生，每次做3組，每組10個，每個堅持10～15 s；患側下肢單腿負重訓練；站位平衡功能訓練；靠墻半蹲位訓練；步態訓練(可利用減重系統，降低下肢負重，減少膝過伸的發生次數)、上下樓梯訓練(治療師位于患側，控制腘窩處，防止患者出現膝過伸)。4)下肢本體感覺訓練：牽張和擠壓膝、踝關節；利用動態平衡儀訓練膝、踝關節，增加本體感覺輸入。5)物理因子治療：功能性電刺激，使目標肌肉產生收縮，抑制膝過伸；生物反饋，以視覺、聽覺、體表感覺為媒介，用來提醒患者促其自行控制患側下肢，將膝關節控制在輕微屈曲位，從而達到矯正膝過伸的目的[5]。6)電針治療：利用電針儀對患側足三里、陽陵泉、膝眼等穴位進行刺激，達到增強膝關節運動和感覺功能恢復的效果。

股四頭肌0°～30° 等速肌力訓練：采用德國ISOMED2000型等速肌力訓練系統進行訓練。患者取坐位，用綁帶固定膝關節上方，設置角速度為30°·s-1，在膝關節0°～30° 范圍對股四頭肌進行向心性收縮訓練，每次訓練10組，每組15個，組間休息1 min，每日治療2次，共治療8周。在訓練過程中，告知患者使用最大且最快的力量屈伸膝關節，如患者出現疼痛、痙攣等癥狀則立即停止訓練，休息10 min 后繼續訓練。

1.3 評價指標

等速肌力評定：等速肌力測試訓練系統對膝關節的伸肌和屈肌的峰力矩(PT)值、峰力矩與體質量(PT/BW)比值進行測試評定。

膝過伸評定標準：患者在站立或行走過程中，在站立相出現膝關節過度伸展角度>5°[6]，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，即為膝過伸現象。

膝過伸次數評定：患者行走時暴露出膝關節，在平地直走50 m，治療師同患者一起行走并且記錄膝過伸出現次數，每次評定測試3次，取3次測量的平均值為參考標準，在治療8周后，同一位治療師再以同樣的測試標準統計膝過伸次數。

下肢運動功能評定：采用FMA下肢功能評定量表評定。

平衡功能評定：采用FMA平衡量表評定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 下肢FMA評分及膝過伸次數比較

治療前，2組下肢FMA評分及膝過伸次數比較差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療8周后2組下肢FMA評分明顯提高，膝過伸次數明顯減少；且研究組明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 PT和PT/BW值比較

治療前，2組股四頭肌PT和PT/BW值比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療8周后2組PT和PT/BW值均較治療前明顯改善(P<0.05)，且研究組明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

組別n膝過伸/次FMA運動/分FMA平衡/分PT(N·M)PT/BW/%對照組 治療前2533.4±4.7017.40±5.066.70±2.3111.20±3.0525±11 治療8周后2518.3±3.86*25.00±5.56*10.10±1.66*30.30±3.50*64±19*研究組 治療前2832.8±4.2618.70±6.1570.20±2.2111.70±2.8326±10 治療8周后2814.7±3.23*#28.30±4.03*#11.70±1.83*#35.70±2.75*#71±21*#

*P<0.05與組內治療前比較；#P<0.05與對照組治療后相比。

3 討論

膝關節是由股骨下端、脛骨上端以及髕骨構成，為人體最大且構造最復雜，也是損傷機會較多的關節。膝關節的關節囊薄而松弛，附著在關節面的邊緣，膝關節的穩定性主要來源于關節周圍肌肉和韌帶的加固。

腦卒中后患側股四頭肌軟弱且功能延遲恢復，不能在0°～15° 范圍內控制膝的屈伸,患者易出現一種代償方法,即將患膝被動置于完全伸展位，發生“鎖膝”現象[7]。并一直保持至站立期的末期,阻礙在擺動期開始的屈膝，所以導致患肢膝過伸的現象。另外，伸髖肌力不足，小腿三頭肌痙攣或攣縮，本體感覺減退，股四頭肌張力過高等，也是造成膝過伸的原因。膝過伸的重點治療還是在膝關節的控制，特別是股四頭肌力量的增加[8]。所以，在抗阻的情況下，練習股四頭肌在0°～30° 的屈伸，可使膝關節的控制能力明顯增加，從而降低發生膝過伸的頻率。

等速訓練儀在給患肢提供順應性阻力的同時，角速度并不隨患肢力量和體位發生改變而變化。它所提供的等速收縮是一種兼有等張和等長收縮特點，而又獨立存在的一種特殊肌肉收縮模式。其次，等速運動訓練是通過神經和生化調節來增強肌力，在訓練過程中,神經調節機制可通過促進神經活動，增加運動單位募集，改善運動單位的同步性，生化調節機制則可通過增加肌糖原和線粒體酶的數量，使Ⅱ型肌纖維比例增大。相比于傳統的等長訓練，等速訓練能使參與關節運動的肌肉達到最佳訓練效果，使訓練效率最大化[9]。

在本研究中，研究組在治療8周后，膝關節股四頭肌PT、PT/BW比值測試評定結果較治療前明顯改善,且優于對照組(P<0.05);在步行測試中，膝過伸出現的次數也較對照組明顯減少(P<0.05)。提示，相對于常規康復治療方法，等速肌力訓練提供的是一種順應性阻力，能夠根據股四頭肌肌力大小、肌肉長短變化、疲憊程度等，提供適合膝關節在0°～30° 范圍內的最大阻力，即保證了訓練強度，也不會超過其負荷極限。膝關節在0°～30° 范圍內進行等速肌力訓練，可重點訓練股四頭肌的股內側頭，增加膝關節在0°～15° 范圍的控制能力，從而減少膝過伸的次數。

綜上所述，采用股四頭肌0°～30° 等速肌力訓練結合常規康復治療方法，可以提高患者膝關節周圍肌肉力量和膝關節的控制能力，從而降低腦卒中患者膝過伸的發生概率。