超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣修復手、足皮膚軟組織缺損的效果

朱曉川

(三門峽市中心醫院手足顯微外科，河南 三門峽 472000)

手、足皮膚軟組織缺損是現代常見的人體損傷，也是醫學界的一大難題，主要是這種損傷比較難以恢復。一般來說，常規的治療方法不能保證患者的皮膚軟組織缺損處完全恢復感覺，另一方面還會給患者帶來較大的痛苦。近年來，臨床上常用超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣的方法對其進行治療[1]。本文主要探討超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣修復手、足皮膚軟組織缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月在三門峽市中心醫院接受手、足皮膚軟組織缺損[2]治療的患者68例，按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組34例。對照組男17例，女17例，年齡17～45歲，平均年齡(33.2±4.8)歲；損傷原因：交通事故20例，機器操作失誤切割傷6例，重物砸傷8例；創面部位：手背18例，足背9例，前足殘端9例；創面面積4.9 cm×3.5 cm～10.5 cm×7.5 cm。研究組男18例，女16例，年齡18～49歲，平均年齡(35.6±4.5)歲；損傷原因：交通事故16例，機器操作失誤切割傷10例，重物砸傷8例；創面部位：手背12例，足背13例，前足殘端11例；創面面積5.2 cm×3.5 cm～10.7 cm×7.2 cm。2組上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫院倫理委員會批準，且患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者應用游離腓動脈穿支皮瓣的方法進行治療。先以腓骨的皮瓣為軸心線設計皮瓣，再以腓骨下方的皮動脈穿入小腿肌層作為穿支點，并在深筋膜層切取皮瓣[3]。切取皮瓣的方法：使用多普勒血流儀檢測動脈穿支點血管，沿著皮瓣分離皮膚，在深筋膜表面剖解皮瓣，在穿支血管的方向調節皮瓣兩端，保證皮瓣的供血量。根據血管蒂的情況設計皮瓣，保存恰當的穿支血管，結扎剩余的穿支，把附近的穿支血管留著備用，穿支細的患者切取時需謹慎。修復皮瓣時，將皮瓣斷蒂，再把皮瓣移到受傷區域，調節皮瓣后將其鞏固縫合，術后實施防感染、抗血栓與運動、保溫等針對性治療，嚴格觀察皮瓣血液運行狀況，發現血管異常應及早處理,術后3周后實行功能訓練[4]。

研究組患者應用超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣的方法進行治療。進行術前血管評估，采用多普勒血流影像和CT造影對兩側腓骨動脈小腿外旁肌層進行間隔穿支，觀察其解剖情況，檢測血脈中的血液流動速度。根據皮膚軟組織損傷面積與受區血管，設計皮瓣，順行設計者對皮瓣近旁切取皮神經，逆行設計者對皮瓣遠旁切取皮神經，雙向設計者根據就近原則切取皮神經，皮瓣前緣在后肌層約1～2 cm處，用氣囊止血后切取皮瓣[5]。先把附近的穿支點皮瓣分離，確保血管之后的深筋膜向下翻起整個皮瓣到穿支血管。解剖血管蒂至底部，松開止血鉗，待血供滿足、通血10 min后，徹底止血，結扎穿支低部，從中間分開，取下皮瓣，把皮瓣修薄，拆開穿支蒂，移到損傷區域，設計吻合血管，創建皮瓣循環及感覺。

1.3 觀察指標及療效判斷標準

1)療效判斷標準：顯效，患者手術的皮瓣完全成活；有效，患者手術的皮瓣成活率在70%以上；無效，患者手術的皮瓣成活率在50%以下?？傆行?顯效+有效。

2)于術前，術后3、6、12個月對所有患者進行疼痛評分(VAS)評定，使用本院自制量表，總分10分，分數越高表明患者的疼痛感越強。

3)對所有患者進行感覺恢復調查，分為無感覺、深感覺恢復、淺感覺與觸覺稍恢復、淺感覺與觸覺恢復[6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的療效比較

研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的療效比較

2.2 2組患者VAS評分比較

治療前2組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3、6、12個月研究組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 分

2.3 2組患者的感覺恢復狀況比較

治療后研究組患者感覺恢復情況顯著優于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的感覺恢復狀況比較

3 討論

皮瓣外科技術的不斷發展，給臨床治療手部和足部軟組織缺損提供了很多有效的新方法，穿支皮瓣作為顯微外科技術移植的進步階梯，滿足組織移植損傷修復效果好、減小損失的基本原則，對于臨床工作而言，具有重要的意義，成為肢體損傷后軟組織缺損修復的最佳選擇。

超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣中所使用的皮瓣具有很多優點：1)減小供區損傷，手術設計便捷，血供充足，切取面積安全可靠，修復位置自由；皮瓣屬于游離穿支性且供區有較多吻合的皮神經血管組織，根據其走向，可把皮瓣的形狀設計成不規則瓣狀，且具備足夠血供量，有益于防止感染與促進炎癥的吸收，從而消除大部分皮下組織。2)皮瓣修薄化處理便捷，安全可靠[7]。皮神經供血來自于深筋膜表面，在皮神經兩旁，并且和節段性穿支以及真皮下血管網相吻合，所以只要保持患者狀態良好，就能清晰看見節段營養血管供血情況和皮神經路徑中的兩旁深筋膜，既能確保供血途徑的完整性，還可以保證在修補皮下組織的過程中，不需要有意解剖將細小的皮動脈分開。本文研究組患者采用超薄游離腓動脈穿支皮神經營養血管皮瓣的方法治療，總有效率達94.1%，明顯高于對照組(P<0.05)。

超薄游離腓動脈穿支皮神經營養皮瓣的治療方法相比于其他治療方法更易搭配血管。對手、足創面進行修復時，大多數良好的受區血管處于踝周、腕背和腳背近端，創面程度較大時，可以利用皮神經營養血管供血途徑中的皮膚筋膜來促進血管蒂的延緩，將相似遠端蒂的皮瓣進行無效移植，除此之外，感覺器官功能恢復情況可取得滿意效果。傳統法和逆向法相互吻合的皮瓣皮神經，可以促進重建感覺的效率[8]。手足部創傷的神經末端豐富，超薄皮瓣移植后，可利用基底神經末端，促使感覺功能恢復。本文研究組患者術后的感覺恢復狀況明顯優于對照組(P<0.05)

合并軟組織缺損是由于高能量肢體損傷所致，使用外科皮瓣修復是目前比較有效的一種治療方案，現階段最主要的目的是修復開放性骨折創面，獲得循環使用的軟組織覆蓋，為鞏固骨折、傷口愈合提高了必要條件，且降低了并發癥的發生率。手、足部均具有相應的特殊性，比如超薄的軟組織套、骨關節的結構、繁雜功能以及彼此相符合的解剖輪廓、皮膚的耐受耐磨能力。手既是社交器官又是觸摸器官，足踝顯露機會非常多，而患者對美觀的需求也比較高。使患者對療效滿意的根本前提，就是采用具有一定感覺功能的超薄皮瓣進行修復。本文研究組患者術后3、6、12個月VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。腓腸神經和其他屬支行走在小腿后的不同平面上，腓動脈穿支呈節段性分布，每側為3支左右，使用這些穿支與附近的皮神經皆可制定相似的穿支蒂或者游離穿支皮瓣。由于小腿皮瓣供區比較薄，筆者曾經把其用于手部和足部創面進行修復，但如果是創面較小的患者，或者比較肥胖的女性，則會與附近較薄的皮膚形成明顯反差，外形效果往往不夠理想。

綜上所述，在修復手、足皮膚軟組織缺損的臨床治療過程中，應用超薄游離腓動脈穿支皮神經的治療方法能夠更好更快地修復缺損，并且能夠降低患者的疼痛感，使患者缺損處的感覺盡快恢復正常。