不同劑量右美托咪定對腹腔鏡胃腸手術全麻老年患者術后早期認知功能的影響研究

鄧蓉蓉，隋金玲

（江蘇大學附屬武進醫院麻醉科，江蘇 常州 213002）

在老年患者接受腹腔鏡胃腸手術過程中，通常需要全麻，而在術后患者通常會出現認知功能障礙，這也是老年患者術后早期出現的重要問題[1]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，可以起到鎮痛、鎮靜、抗交感以及抗焦慮的效果，使圍術期血流動力學更加穩定，避免應激反應出現[2-3]。基于此，本文擇取2015年1月～2017年12月本院收治的擇期腹腔鏡胃腸手術全麻老年患者165例，探析應用不同劑量右美托咪定對術后早期認知功能產生的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年1月～2017年12月本院收治的擇期腹腔鏡胃腸手術全麻老年患者165例，所選患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書，排除有意識障礙、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、精神疾病、藥物過敏等患者。隨機將所選患者平均分成3組，A組55例患者中，男25例，女30例，年齡61～81歲，平均年齡（71.5±3.5）歲，平均體質量（24.3±2.2）kg/m2，B組55例患者中，男26例，女29例，年齡62～82歲，平均年齡（71.4±3.6）歲，平均體質量（24.4±2.1）kg/m2，C組55例患者中，男24例，女31例，年齡60～80歲，平均年齡（71.4±3.3）歲，平均體質量（24.2±2.1）kg/m2。

1.2 方法 所選患者均接受腹腔鏡胃腸手術，做好術前常規準備工作，入手術室后常規監測脈搏氧飽和度、有創血壓及心電圖，建立輸液通道，麻醉誘導前A組、B組分別給與0.2μg/kg、0.5μg/kg右美托咪定負荷量,于15min輸注完,隨后A組、B組分別改用0.2μg/（kg·h）、0.5μg/（kg·h）靜脈持續泵注至手術結束前40min,C組行0.9%氯化鈉溶液泵注。所選患者均行以0.03～0.04mg/kg咪達唑侖+1.0～2.0 mg/kg丙泊酚+0.2～0.25 mg/kg苯磺順阿曲庫銨+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼麻醉誘導，并對患者進行氣管插管，與麻醉機連接，潮氣量設置為8.0～10.0 ml/kg，氧吸入濃度設置為100%，通氣頻率設置為12～16次/min，氧流量設置為2～3 L/min，呼吸比設置為2∶1，連接BIS監測儀監測BIS值，并連續監測二氧化碳分壓。術中以丙泊酚、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨和瑞芬太尼維持麻醉，視情況追加吸入七氟醚,并根據生命體征的變化隨時調整麻醉深度,必要時靜注麻黃堿或阿托品等，使血壓變化幅度在基礎水平20%以下，心率維持在60～100次/min，腦電雙頻指數維持在45～55，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。

1.3 臨床觀察指標 對3組患者使用右美托咪定前10分鐘T1、氣管插管前T2、氣管插管后T3、手術開始后30分鐘 T4、拔管前10分鐘T5、拔管后30分鐘T6六個時間點的MAP、HR進行觀察和記錄，并在術前1天、術后1天、術后3天、術后7天對3組患者的認知功能通過MMSE進行評價，評分最高為30分,術后評分較術前降低大于2分則評為術后認知功能障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理、分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者各項資料數據包括文化教育水平、體重、性別、手術時間長短、術中出入量對比結果提示無統計學差異，可以進行比較。

2.2 3組手術前后MAP、HR比較 T1時刻3組無顯著差異,T2、T3、T4、T5、T6時點 B 組優于 A 組與 C 組,存在統計學意義（p＜0.05）,T3、T4、T5、T6時點A組則優于C組，差異有統計學意義（p＜0.05），見表1。

表1 3組手術前后的MAP、HR比較Table 1 Comparison of MAP and HR before and after operation in group three

表1 3組手術前后的MAP、HR比較Table 1 Comparison of MAP and HR before and after operation in group three

PBC值0.392 0.584 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000時間T1 T2 T3 T4 T5 T6指標MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）A組（n=55）82.3±7.5 75.8±6.5 83.6±7.1 75.8±6.1 84.3±7.2 77.5±6.2 83.5±6.3 76.2±7.2 82.9±6.1 77.1±7.3 81.8±6.0 77.5±7.8 B組（n=55）81.5±5.8 74.8±4.3 79.2±6.9 70.2±6.2 77.4±6.5 72.1±4.1 78.8±6.5 71.8±7.0 77.9±6.2 70.9±6.8 78.5±6.1 70.2±6.5 C組（n=55）80.2±9.6 74.3±5.2 85.5±7.7 77.5±4.4 87.1±7.2 80.2±6.2 87.9±7.3 80.4±6.5 86.8±7.2 81.1±6.2 86.5±7.3 80.9±6.5 tAB值0.636 0.952 3.296 4.775 5.275 5.388 3.851 3.250 4.008 4.609 2.860 5.332 PAB值0.526 0.343 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.005 0.000 tAC值1.278 1.336 1.345 1.676 2.039 2.284 3.384 3.211 3.065 3.097 3.689 2.483 PAC值0.204 0.184 0.181 0.097 0.044 0.024 0.001 0.002 0.003 0.003 0.000 0.015 tBC值0.860 0.550 4.519 7.121 7.416 8.082 6.904 6.677 6.947 8.220 6.234 8.633

2.3 3組手術前后MMSE評分比較 術前1天3組間比較差異無統計學意義,術后1天、術后3天、術后7天A組分別與B組、C組相比有顯著性統計學差異（p＜0.05）,B組與C組相比有統計學差異（p＜0.05），見表2。

表2 3組手術前后MMSE評分比較Table Comparison of MMSE scores before and after surgery in three groups

表2 3組手術前后MMSE評分比較Table Comparison of MMSE scores before and after surgery in three groups

PBC值0.258 0.000 0.000 0.000時間術前1天術后1天術后3天術后7天A組（n=55）27.1±1.3 26.6±1.5 26.2±1.4 25.8±1.3 B組（n=55）27.5±1.1 27.2±1.3 26.9±1.5 26.5±1.7 C組（n=55）27.3±0.7 24.6±1.5 25.2±1.4 24.6±1.3 tAB值1.742 2.242 2.530 2.426 PAB值0.084 0.027 0.013 0.017 tAC值1.005 6.992 3.746 4.841 PAC值0.317 0.000 0.000 0.000 tBC值1.138 9.714 6.145 6.584

2.4 3組術后POCD發生率比較 術后POCD發生率B組最低，A組居中，C組最高,B組分別與A組、C組比較差異有統計學意義（p＜0.05），見表3。

表3 3組術后POCD發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of POCD after operation in three groups

3 討論

隨著醫療器械和技術的飛速發展，快速康復理念的興起與推廣，微創已成為當今醫學領域的主流，腔鏡手術已廣泛應用于外科各個亞科，腹腔鏡胃腸手術已逐漸取代傳統的開腹手術。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短和術后生活質量高等優點，因此該手術方式特別適合老年患者。但與此同時也帶來一系列問題：如長時間氣腹引起的高碳酸血癥，膈肌上抬所引起的限制性通氣障礙，術者操作不熟練手術時間長所引起的術后認知功能障礙發生率高，所以對麻醉醫生圍手術期管理提出了更高的要求。基于此，筆者探究利用不同劑量的右美托咪定對腹腔鏡胃腸手術全麻老年患者的術后早期認知功能的影響，以減少術后認知功能障礙的發生率。

術后認知功能障礙指的是術前無認知障礙的患者在手術應激等因素影響下，在手術之后表現出中樞神經系統并發癥，以精神錯亂、焦慮、交際能力變化、記憶力減退、抑郁等為主要表現，在患者出現病理生理變化的前提下，因手術、麻醉等因素導致中樞神經系統病變[4-5]。術后7天內出現的認知功能障礙稱之為術后早期認知功能障礙。特別對老年患者來說，可能會產生永久性認知障礙，使患者生活質量受到嚴重影響。現階段，臨床中還尚未明確其發病機制，麻醉藥物影響中樞神經系統認知功能的問題已經引起廣泛關注[6]。據相關研究指出，全麻復合硬膜外麻醉相比于單純全麻可以使患者術后POCD發生率降低，靜脈麻醉會在一定程度上影響患者術后認知功能[7]。

現階段，手術創傷所導致的顱內一系列炎性反應是引起患者術后出現認知功能障礙的一個重要原因。手術會激活部分非特異性炎性因子，釋放炎性介質，增強炎性反應，且可以使機體中免疫系統被激活，增加顱內IL-6、TNF-α等炎性因子的表達，由此可見這與術后認知功能障礙之間存在緊密聯系[8]。

右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，可以起到抗炎效果，使部分血漿炎性細胞因子水平降低，應激反應得以減輕，機體免疫反應降低，可以起到腦保護效果，使術后認知功能障礙發生概率降低[9]。同時，該藥物不會對中樞膽堿能系統產生影響，認知功能障礙的出現可能與中樞膽堿能系統受到麻醉藥物抑制相關，加上老年患者本身膽堿能系統功能減退，因此會表現出認知功能障礙現象。另外，右美托咪定的應用劑量與認知功能障礙發生情況之間存在一定聯系，大劑量用藥可導致血管收縮,血壓出現大幅度波動，使得重要臟器出現缺血缺氧問題，因此針對老年患者來說，應劑量為0.5μg/kg右美托咪定，以保證安全性[10]。

在腹腔鏡胃腸手術全麻老年患者中應用右美托咪定可以促進術后早期認知功能恢復，且劑量為負荷劑量0.5μg/kg靜脈輸注后以0.5μg/（kg·h）持續泵注的效果更佳。