高通量血液透析對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素、Hcy和左心室結構的影響

鄭美許，黎仁良，劉平香

（1.江西省萍鄉市上栗縣人民醫院，江西 萍鄉 337009；2.江西省萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337000）

尿毒癥是常見的泌尿系統疾病，見于慢性腎小球腎炎、高血壓腎病的終末期，內科保守治療效果有限，保護殘存腎功能是臨床治療的關鍵。維持性血液透析是腎臟病終末期患者的主要替代治療手段，可在短時間內快速排出尿素氮和肌酐，從而改善預后，提高患者生存時間及生活質量[1]。維持性血液透析包括低通量、高通量兩種透析，常規血透治療難以清除大中分子毒素，高通量血液透析可通過對流、彌散、吸附的原理加強各類型毒素溶質的清除，彌補了常規血透的不足[2]。但長期血液透析仍可引起較多不良反應，本研究將對不通過通量血透療效的療效進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機數字表法對本研究所有的尿毒癥患者

進行分組，所有患者均在2015年8月～2017年4月于本院就診，共90例。對照組45例，男23例，女22例，年齡44～75歲，平均（59.74±7.83）歲。尿毒癥病程1～9年,平均（3.76±0.91）年。基礎病：高血壓腎病9例，糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎23例；觀察組45例，男24例，女21例，年齡42～73歲，平均（59.46±7.47）歲。病程1～10年，平均（3.86±0.84）年。基礎病：高血壓腎病9例，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎24例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義。尿毒癥診斷標準[3]：患者浮腫，皮膚瘙癢，惡心嘔吐，尿少等癥狀，肌酐＞707μmol/L。納入標準：①確診尿毒癥，要求血透且知情同意者；②經醫學倫理會審核。排除標準：①存在腹腔感染者；②哺乳期不便納入者。

1.2 治療方法 常規治療：飲食以優質高蛋白為基礎，積極治療原發病，避免應用腎損傷藥物，依據情況采用降低尿蛋白、調脂、糾正貧血、降壓、降磷、降壓、降糖等治療。對照組：采用低通量血液透析，Fresenius F7透析器（低通量）由德國Fresenius公司提供，超濾系數16 ml/（mmHg·h），膜面積1.6 m2。觀察組：采用高通量血液透析，Fx60透析膜（高通）由德國Fresenius公司提供，提高超濾系數至46 ml/（mmHg·h），調整膜面積為1.4 m2。本研究兩組患者的透析機均由德國Fresenius公司提供，型號4008S，血液流速250～300 ml/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，透析液鈉濃度140 mmol/L，透析液流量500 ml/min。所有患者常規使用低分子肝素或普通肝素鈉抗凝，每次透析4 h，每周治療3次，兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后肌酐、尿素氮等腎功能指標改善情況，清晨空腹采集肘靜脈血，全自動生化分析儀完成；比較兩組Hcy、甲狀旁腺激素改善情況，甲狀旁腺激素采用放射免疫法檢測，由羅氏公司Cobas6000型免疫發光儀檢測完成。Hcy試劑盒則由美國BIO-RAD公司生產；比較兩組左心室舒張末內徑（LVDd）、LVEF等心功能指標情況，由我院彩超室檢查；比較兩組臨床療效。顯效：經治療癥狀消失，腎功能明顯改善；有效：癥狀減輕，腎功能改善但不明顯；無效：腎功能及甲狀旁腺功能未改善[4]。療效有效以上的例數納入總有效率判定。

1.4 統計學方法 所收集數據用統計學軟件SPSS 21.0分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎功能比較 兩組治療前腎功能比較差異無統計學意義；治療后對照組尿素氮及肌酐未見明顯變化；治療后觀察組上述腎功能指標更低（p＜0.05），見表1。2.2 甲狀旁腺素、Hcy比較 兩組治療前指標差異無統計學意義；治療后兩組甲狀旁腺素、Hcy降低（p＜0.05）；治療后觀察組甲狀旁腺素、Hcy水平更低（p＜0.05），見表2。

表1 腎功能比較（Table 1 Renal function comparison

表1 腎功能比較（Table 1 Renal function comparison

治療后962.70±156.23 872.41±103.04 13.746＜0.05組別對照組觀察組t值P值例數45 45尿素氮（mmol/L） 肌酐（μmol/L）治療前27.41±6.35 27.31±6.39 0.407＞0.05治療后27.67±4.29 22.84±4.57 9.073＜0.05治療前989.83±147.53 992.79±148.49 0.419＞0.05

表2 甲狀旁腺素、Hcy比較（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

表2 甲狀旁腺素、Hcy比較（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

治療后16.49±3.09 12.41±2.17 11.865＜0.05組別對照組觀察組t值P值例數45 45甲狀旁腺素（ng/L）Hcy（μmol/L）治療前561.42±63.25 562.45±62.27 0.673＞0.05治療后379.50±47.19 287.59±35.17 16.073＜0.05治療前19.56±4.13 19.58±4.17 0.491＞0.05

2.3 心功能比較 兩組治療前心功能差異無統計學意義；治療后對照組LVEF、LVDd未見明顯變化；治療后觀察組LVEF高于對照組，LVDd更低（p＜0.05），見表3。

表3 心功能比較Table 3 Heart function comparison

表3 心功能比較Table 3 Heart function comparison

治療后61.92±9.53 54.87±7.59 6.739＜0.05組別對照組觀察組t值P值例數45 45 LVEF（%）治療前39.62±6.34 39.68±6.51 0.539＞0.05治療后39.81±6.18 44.16±5.47 10.187＜0.05 LVDd（mm）治療前62.56±8.49 62.51±8.53 0.627＞0.05

2.4 臨床療效比較 觀察組總有效率93.33%（42/45），高于對照組的73.33%（33/45）（χ2=6.480，p＜0.05），見表4。

3 討論

尿毒癥見于慢性腎臟疾病的終末期，是常見的泌尿系統疾病，預后差，雖經積極治療仍不能阻止腎功能逐漸衰竭。對于尿毒癥患者而言保護殘余腎功能至關重要，選擇何種血液凈化治療手段成為研究的重點。目前血液透析是應用最普遍的血液凈化方式，依靠對流、彌散方式清除溶質，但常規透析器孔膜小，以清除小分子毒素為，因此效果有限[5-6]。

表4 臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

維持性血液透析患者一般存在炎癥情況，腎衰時機體清除炎性因子能力下降，機體受到微生物、免疫復合物等刺激，鈣磷代謝障礙，導致透析液中毒素及產物從透析膜進入體內血液的循環，從而引起炎癥反應[7-8]。炎癥反應持續存在還可使IL-6等炎癥因子水平升高，誘發高凝狀態及血栓形成，在加速腎小球細胞纖維化方面發揮著一定作用，并可損傷線粒體，誘發心力衰竭[9]。礦物質代謝異常是本病的常見并發癥，低鈣、高磷可刺激iPTH分泌，而腎臟排泄障礙又可導致磷潴留，進而誘發iPTH分泌增加及甲狀旁腺增生，與病情嚴重程度關系密切。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產物，Hcy水平與動脈硬化疾病關系密切，是誘發高凝狀態及腎損傷的獨立危險因素[10]。體內大部分Hcy為結合型狀態存在，小部分則以游離型存在，但常規血透并不能有效清除，僅對游離型有效，且隨著時間延長又可恢復至正常水平。高通量血液透析可清除中小分子毒素，且通過吸附、對流傳送效應還可及時排出中、大分子毒素，更有利于殘留腎單位功能的保護。同時，高通量血液透析。

本研究對照組采用低通量血液透析，觀察組則采用高通量，結果顯示治療后觀察組肌酐、尿素氮等腎功能指標低于對照組，提示其可有效改善腎功能；治療后觀察組Hcy更低，機體炎癥反應得到了更好改善，且觀察組在改善LVDd、LVEF等心功能指標方面也體現出了較大優勢，且更好地降低了甲狀旁腺激素，達到了全方面保護腎功能的目的；臨床療效方面，觀察組總有效率93.33%，高于對照組的73.33%，證實了其顯著療效。綜上，作者認為高通量血液透析治療維持性血液透析患者效果顯著，值得推廣。