左冠狀動脈前降支與回旋支夾角大于80°與夾角近段動脈粥樣硬化的相關性

劉曉蓓， 潘存雪，劉文亞

冠心病的發生和發展受到多種危險因素的影響，有學者研究認為冠狀動脈分叉角越大，則相應血管管壁壁面剪切力越低，從而會影響血管內皮細胞的正常功能，誘導動脈粥樣硬化的發生[1-4]。本文回顧性分析新疆維吾爾自治區6所三級甲等醫院行冠狀動脈電子計算機斷層攝影術（CT）血管造影（CTA）檢查患者影像及臨床資料，按不同性別，將年齡、血壓、血糖、血脂、 家族史、腰圍/身高、左冠狀動脈前降支與回旋支夾角（左冠狀動脈夾角）≥80°納入危險因素，就左冠狀動脈夾角近段是否有粥樣硬化斑塊做Logistics回歸分析，探討左冠狀動脈夾角≥80°對該部位動脈粥樣硬化的預測意義。

1 資料與方法

一般資料：連續收集2013-06至2014-12新疆維吾爾自治區6所三級甲等醫院因疑似冠心病、確診冠心病或體檢行冠狀動脈CTA檢查患者資料。基本資料包括患者年齡、性別、血壓、血糖、血脂、身高、體重、腰圍、家族史。收集資料前對參與醫院統一進行技術培訓，并發放調查問卷評估表，圖像符合診斷要求，無任何血管變異，且冠狀動脈發育為右優勢型患者，共1 276例，其中包括男性763例，女性513例。

掃描技術：本次研究數據采集采用西門子雙源CT（somatom definition Flash，Siemens）。（1）檢查前準備：檢查前向患者講解檢查中的注意事項；測量并控制患者心率，對患者進行呼吸訓練，并且在呼吸訓練時，注意觀察其心率和心律的變化情況；對心率較快的患者，口服倍他樂克25～50 mg，使受檢者的心率控制在100次/min以下。（2）平掃：范圍，上界始于氣管隆突，下界終止于心臟的膈面，掃描層厚為5 mm，層間距為5 mm；增強掃描：采用延時自動觸發，使用高壓注射器自右肘靜脈團注非離子碘對比劑（370 mgI/ml），流速5～5.5 ml/s，后同步跟進生理鹽水40 ml。掃描范圍：主動脈根部至心膈面下。對比劑用量（ml）=體重（kg）×0.8 ml/kg。SIMENS雙源CT機架旋轉時間0.28 s/轉，螺距0.17 mm，準直器寬度：128×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，電壓120 mV。

數據測量及圖像分析：所有數據檢查后刻盤，并導入西門子syngo.via后處理工作站完成。（1）夾角的測量方法：左前降支近段及回旋支近段夾角，軸位圖像使用最大密度圖像（MIP）薄層處理，旋轉至左前降支近段與回旋支近段血管均顯示最大冠狀位截面積時，使用角度尺測量夾角角度，即影像上的夾角最大角度（圖1、圖2）。（2）夾角處病變的評估：將距離左冠狀動脈分叉夾角最近的三段冠狀動脈（左冠狀動脈主干、左前降支近段及左回旋支近段）作為研究區域。三段血管中有一段出現粥樣硬化斑塊病變即為陽性。

臨床資料診斷標準：吸煙定義為10支/d以上或10年以上；早發家族史包括早發心肌梗死、腦卒中家族史；高血壓定義為收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病定義為空腹血糖≥7.00 mmol/L或餐后2小時血糖≥11.10 mmol/L或者已經進行糖尿病治療；血脂異常定義為總膽固醇≥5.72 mmol/L或者甘油三脂≥1.70 mmol/L，或者已服用降脂藥物；中心型肥胖定義為腰圍/身高＞0.50。

統計學分析：采用 SPSS17.0建立數據庫并進行統計學分析。計量資料以中位數（P25，P75）表示，計數資料用例數和百分率進行描述。左冠狀動脈夾角處粥樣硬化斑塊相關因素分析用Logistics回歸模型。檢驗水準α=0.05雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 軸位圖像上測量左冠狀動脈夾角為58 °，未見冠狀動脈粥樣硬化斑塊

圖2 軸位圖像上測量左冠狀動脈夾角為113°，左前降支近段管壁鈣化斑塊

2 結果

1276例受檢者中，男性左冠狀動脈夾角≥80°的比例為64.09%（489/763）明顯大于女性左冠狀動脈夾角≥80°的比例43.27%（222/513），無論男性與女性，左冠狀動脈夾角≥80°與＜80°的患者在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、家族史、腰圍/身高＞0.5、吸煙史等方面差異均無統計學意義（表 1）。

左冠狀動脈夾角近段管壁出現粥樣硬化斑塊的比例為58.46%（746/1 276）， 左冠狀動脈夾角為84（65，101）°，其中男性占64.22%（490/763），女性占49.90%（256/513），男性左冠狀動脈夾角為89（71，105）°，明顯大于女性76（59，92）°，P＜0.001。將左冠狀動脈夾角按夾角近段是否有粥樣硬化斑塊做受試者工作特征 （ROC）曲線分析，80 °為最佳切點，其預測左冠狀動脈近段管壁粥樣硬化斑塊的敏感度為65%，特異度為58%。左冠狀動脈夾角近段有斑塊患者中，左冠狀動脈夾角≥80°的患者比例顯著高于無斑塊患者（男性：65.59% vs 54.21%，女性:56.64% vs 29.96%P＜0.001），表 2。

在男性樣本中左冠狀動脈夾角近段有斑塊患者的年齡、左冠狀動脈夾角≥80°、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、家族史、高血壓均明顯高于無斑塊患者，并可作為左冠狀動脈夾角近段脈粥樣斑塊的獨立危險因素。男性在其他危險因素不變的條件下，51～60歲人群左冠狀動脈夾角近段出現冠狀動脈硬化斑塊的危險系數與≤50歲人群沒有明顯差異。在其他影響因素不變的情況下，與左冠狀動脈夾角＜80°的患者比較，左冠狀動脈夾角≥80°的患者發生冠狀動脈粥樣硬化的風險升高（OR=2.53，95%CI：1.76～3.64，P＜0.001），表 2，表 3。

在女性樣本中，有斑塊患者的年齡、左冠狀動脈夾角≥80°、腰圍/身高＞0.5、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、陽性家族史、高血壓均明顯高于無斑塊患者，其中年齡、左冠狀動脈夾角≥80°、腰圍/身高＞0.5、糖尿病、吸煙史、高血壓可作為左冠狀動脈夾角近段動脈粥樣斑塊的獨立危險因素。在其他影響因素不變的情況下，與左冠狀動脈夾角＜80°的患者比較，左冠狀動脈夾角≥80°的患者發生冠狀動脈粥樣硬化的風險升高（OR=5.33，95% CI：3.27～8.68，P＜0.001），表 2，表 4。

表2 左冠狀動脈夾角近段有或無粥樣硬化斑塊患者的一般臨床資料比較[例(%)]

表3 男性左冠狀動脈夾角近段冠狀動脈粥樣斑塊危險因素的Logistic回歸分析結果

表4 女性左冠狀動脈夾角近段冠狀動脈粥樣斑塊危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

近年來研究發現，冠狀動脈的血流動力學改變、血管重構與冠狀動脈的夾角及徑線的大小有關，它們對于冠心病的發生、發展具有非常重要的意義。由于受到流速、壁面剪切力和血管壁壓力的局部血流動力學因素的影響，粥樣硬化斑塊通常會出現在血管分叉、彎曲以及管腔狹窄處，并且多位學者研究表明冠狀動脈分叉角越大則相應血管管壁壁面剪切力越低，而低的血管壁面剪切力會導致冠狀動脈粥樣斑塊形成[5，6]。Moore 等[7]認為，血流分流超過 10% 時，分支血管將會對主支的血流狀態產生重要影響，考慮到粗大的對角支及頓圓支可能對遠段冠狀動脈的影響，本研究僅涉及距左冠狀動脈夾角最近的三段管腔，這與部分學者將左冠狀動脈整體作為研究對象不同[8,9]。本研究將左冠狀動脈夾角按夾角近段是否有粥樣硬化斑塊做ROC曲線分析，認為80°為左冠狀動脈夾角對夾角近段冠狀動脈粥樣硬化判斷的最佳切點，與部分學者研究顯示結果相一致，認為在左冠狀動脈夾角的測量范圍數值中，80°可作為臨界值，評估左冠狀動脈的血液動力學變化[10，11]。Papadopoulou等[12]認為血管分叉的近端節段出現斑塊的風險較高，尤其是當分支夾角較寬時。Temov等[8]將80°作為臨界值，對影響冠狀動脈疾病的多個危險因素分析得出結論，認為大的體重指數、性別和分叉夾角關系密切，擁有較大分叉夾角的高體重指數和男性患者有較高的冠心病風險。

本研究將左冠狀動脈夾角≥80°是否為影響左冠狀動脈夾角近段動脈粥樣硬化的危險因素做出研究分析。由于研究樣本中男性左冠狀動脈夾角明顯大于女性，且男性左冠狀動脈夾角近段粥樣硬化斑塊的發病率明顯高于女性，這與部分學者得出結論一致[9]，故將男性與女性分別研究分析，排除性別因素影響。研究發現無論男性與女性，左冠狀動脈夾角≥80°與＜80°的患者年齡、血壓、血糖、血脂、家族史、腰圍/身高、吸煙史差異均無統計學意義。

男性與女性，左冠狀動脈夾角近段出現粥樣硬化斑塊患者中左冠狀動脈夾角≥80°的構成比明顯高于無粥樣硬化斑塊患者，差異有統計學意義，且左冠狀動脈夾角≥80°均為影響左冠狀動脈夾角近段粥樣硬化斑塊的獨立危險因素。在其他影響因素不變的情況下，男性大于左冠狀動脈夾角≥80°在左冠狀動脈夾角近段發生冠狀動脈粥樣硬化斑塊的風險為左冠狀動脈夾角＜80°的2.53倍，女性為5.33倍。由于腰圍/身高作為中心性肥胖的人體測量指數， 在判斷心臟代謝病風險上更易于使用，并較少與年齡產生依賴，并有研究指出將0.5作為腰圍/身高的臨界值，可用于不同的性別和族裔群體，并被普遍接受[13.14]，故本研究將0.5作為腰圍/身高臨界值，但由于本地近段研究樣本中腰圍/身高＞0.5的比例過高，男性腰圍/身高未納入影響左冠狀動脈夾角的危險因素。在男性中51～60歲人群組與≤50歲人群組左冠狀動脈夾角近段出現斑塊的幾率沒有明顯差異，而在其他影響因素不變的情況下，女性51～60歲人群中在左冠狀動脈夾角近段出現粥樣硬化的風險為≤50歲人群的2.41倍。多因素分析中，考慮受到交互作用影響，女性中家族史未能納入方程。

依據Logistic回歸分析結果，在排除年齡、高血壓、高血糖、高脂血癥、家族史、腰圍/身高＞0.5、吸煙史的影響后，左冠狀動脈夾角≥80°可作為影響左冠狀動脈夾角近段動脈粥樣硬化的獨立危險因素。