綜合醫院胸痛中心微信平臺建立對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果的影響

秦綱，賈永平，呂吉元，范春雨

胸痛中心建設的目標為建立一個“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的機制[1-3]。建立包括以手機短信、遠程實時心電圖傳輸、微信群、傳真等形式的共享信息平臺，以及基于該平臺的急性胸痛應急、診療響應機制。近年隨著我國信息化步伐的加快，微信平臺已在我國多家胸痛中心使用，對于信息快速傳輸起到了積極作用。但有關微信平臺對胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）行直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）影響的研究目前尚鮮見報道。我院于2017-09順利通過中國胸痛中心認證。本研究回顧分析了本胸痛中心建設過程中手機微信平臺建立前后行PPCI術的急性STEMI的病例資料， 旨在以所在醫院為例，探討微信平臺在胸痛中心建設中的作用，為綜合醫院胸痛中心建設積累資料。

1 資料與方法

研究對象：選擇2016-11-01至 2017 -0 6 -30（為期8個月）在山西醫科大學第一醫院行PPCI的91例急性STEMI 患者為研究對象，其中77 例患者資料完整入選本研究，14例患者因資料不全被排除。

納入標準：2016-11 -01至 2017-06 -30在我院行PPCI的急性STEMI的患者按時間順序選擇。

排除標準：（1）信息不完整，無法統計整理的患者；（2）行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）不成功的患者；（3）僅做冠狀動脈造影的患者。

分組：77例入選患者根據建立微信平臺時間（2017-02-28）前后分為兩組，其中38例為建立微信平臺前4個月入選病例稱為對照組，39例為建立微信平臺后4個月入選病例稱為觀察組。（1）對照組38例中男性 34例，女性4 例；年齡（55.7±22.4）歲；其中自行來院 20例，外院轉入10 例，院內發病2例，120轉入6 例；繞行急診（即患者轉院至我院不經急診或冠心病監護病房，直接送至導管室）2 例，繞行冠心病監護病房（CCU） 38例。（2）觀察組 39例中男性 35 例，女性 4 例；年齡（58.7±18.5）歲； 其中自行來院22例，外院轉入11例，院內發病2例，120轉入4例；繞行急診3 例，繞行CCU 39例。

手機微信平臺建立：首先通過手機建立微信群，名字為“胸痛中心山大一院”，微信群成員包括導管室醫務人員、心內科醫生、急診科醫生、基層協作醫院相關人員、太原市120急救中心醫務人員等，迄今共158名。每個群成員將“姓名+單位+手機號”作為“昵稱”。群里制定嚴格的制度，每月發送一次胸痛中心值班表。

運行流程（圖1）：首先首診醫生將可疑患者的心電圖及相關資料上傳到群里，胸痛中心值班的手術聯系人對上傳資料如能決定,就將決定結果通告群里；如果病情復雜尚不能決定，就電話請示胸痛中心協調員、總監后再決定。手術結束后由術者及時將填好的患者信息、時間管理表、介入治療情況等處理結果上傳到微信群，供上報數據、書寫病例、學習交流使用。

圖1 山西醫科大學第一醫院胸痛中心微信平臺運行流程

工作方式：胸痛中心有專門的值班手機，值班醫生持工作手機24小時負責。值班手機僅建立一個“胸痛中心山大一院”微信群，微信群新消息提示音”設置為有聲提醒。

分析指標[4]：（1）首次醫療接觸至球囊擴張（FMC-B）時間：即醫生首次接觸患者到患者到達導管室行球囊擴張所需要的時間，是患者尋求醫療救助后反映再灌注時間的較好指標。（ 2）急診室停留時間：患者在急診室停留的時間。是醫方診斷、確定診療策略、患者知情同意、辦理相關手續等時間的綜合反映，其中醫方積極的態度、胸痛優先的診療制度對縮短急診室停留時間起著非常重要的作用。（3）首份心電圖確診時間：患者首次醫療接觸后完成的第一份心電圖快速確診時間，首份心電圖確診時間包含在FMC-B時間中，是胸痛中心決策水平高低的一個反映。（4）發病至首次醫療接觸（ S-to-FMC）時間:即胸痛發生到首次醫療接觸時間。S-to-FMC 時間越短，救治效果越好。

急性心肌梗死的診斷和PPCI過程：急性心肌梗死的診斷和 PPCI 術過程根據世界衛生組織的標準和相關指南進行[5-8]。院前對患者給予嚼服負荷劑量替格瑞洛片（180 mg）、阿司匹林腸溶片（300 mg），在 PCI 術前給予肝素 100 IU /kg，根據各患者情況在手術過程中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑 制 劑（GPI）替羅非班和抽吸導管；所有患者均接受PPCI，手術按照標準流程由本院有冠狀動脈介入資格的經驗豐富的兩位術者實施。住院期間患者臨床事件包括短期院內死亡、再發心肌梗死、靶血管重建、KillipⅡ級以上、主要不良心血管事件（MACE）。

統計學方法：所有數據采用 SPSS 19. 0 統計軟件進行處理。計量資料進行正態性檢驗，正態資料用±s表示，采用 t 檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗；相關分析采用Spearman相關分析，回歸分析采用多元線性回歸方法,以P＜0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況比較（表1）：兩組患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、冠心病史 、吸煙、主動脈內球囊反搏（IABP）使用、血栓抽吸、置入支架數比較，差異均無統計學意義（P均 ＞0. 05）。

兩組患者救治時間比較（表2）：與對照組相比，觀察組FMC-B時間、急診室停留時間、首份心電圖確診時間均縮短，差異均有統計學意義（P均＜0.01）；兩組間S-to-FMC 時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

表2 兩組患者救治時間比較（min，±s）

表2 兩組患者救治時間比較（min，±s）

注：FMC-B時間：首次醫療接觸至球囊擴張時間； S-to-FMC時間:發病至首次醫療接觸時間

指標 對照組(n=38) 觀察組(n=39) P值FMC-B時間 146.45±49.93 116.87±31.41 ＜0.01急診室停留時間 117.87±34.17 71.50±20.83 ＜0.01首份心電圖確診時間 7.46±2.15 2.54± 0.73 ＜0.01 S-to-FMC時間 179.30±99.60 186.90±100.20 ＞0.05

兩組患者院內臨床事件比較（表3）：觀察組和對照組患者住院期間院內死亡、再發心肌梗死、靶血管重建、Killip心功能Ⅱ級以上、MACE比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

S-to-FMC 時間影響因素分析：（1）相關性分析顯示，以年齡、性別、受教育程度（小學及以下、初中及高中、大學及以上）、是否接受胸痛中心教育培訓分別和S-to-FMC作Spearman相關分析，結果顯示，受教育程度和S-to-FMC時間負相關（r=-0.473，P＜0.01），受教育程度越高，S-to-FMC時間越短；接受胸痛教育培訓與否和 S-to-FMC正 相關（r=0.543，P＜0.01）；年齡和 S-to-FMC 負 相關（r=-0.228，P=0.046） ；性別和 S-to-FMC 無相關性（r=0.142，P=0.217）；（2）多元線性回歸分析顯示，以S-to-FMC作因變量，以X1表示教育程度、X2表示接受胸痛教育培訓與否、X3表示年齡、X4表示性別作多元線性回歸，結果為：?=-71.69X1+130.58X2 +163.18（表4）, 該結果提示受教育程度越高，S-to-FMC越短（P＜0.01）、接受胸痛教育培訓可以使S-to-FMC縮短（P＜0.01）。

表3 兩組患者院內臨床事件比較［例（%）］

表4 患者發病至首次醫療接觸時間的影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

當前我國胸痛中心的建設正處于快速發展階段，胸痛中心的建立和發展無疑為我國急性心肌梗死患者帶來了福音[9,10]。再灌注治療使急性心肌梗死患者發病6小時以內的死亡率降低到5%～6%, 1小時內死亡率降低到1.2%[11]。因此如何有效縮短患者從發病到再灌注時間、最大程度挽救患者梗死的心肌成為當前關注熱點及救治的關鍵。

近年隨著智能手機的迅猛發展，一個互聯網技術與人們日常生活緊密結合的新時代已來臨。微信APP（Application）作為亞洲地區最大用戶群體的移動通訊軟件，在語音、圖片、視頻、文字等的傳輸、存取方面具有極強的功能 。鑒于手機和微信在我國應用的普遍現狀，山西醫科大學第一醫院胸痛中心建立了胸痛中心微信平臺，逐漸形成了一個以微信平臺為特征的胸痛中心運行模式，力爭對區域內急性STEMI患者進行精準救治，實踐已證實其具可操作性和有效性。

不同于心血管專科醫院，綜合醫院尤其三甲綜合醫院由于多科室、多中心并存，建立胸痛中心涉及到多個科室的協調與運作，建設難度遠遠大于專科醫院。同時急性心肌梗死的救治時間的影響因素很多[12,13]，包括患者對疾病的認知程度（患者延遲）、急救系統的完善程度（轉運延遲）、首次醫療接觸后醫方處理能力（治療延遲）等。新近歐洲STEMI管理指南[14]強調對于急性STEMI的救助強調患者的總缺血時間，鑒于此，本研究將總缺血時間分成S-to-FMC時間和FMC-B時間兩部分進行了研究，同時探討了微信平臺建立對急性STEMI行PPCI術患者急診室停留時間、首份心電圖確診時間等指標的影響，進一步比較兩組患者的住院期間心血管事件情況。

研究結果表明，微信平臺建立縮短了FMC-B時間、 急診室停留時間、首份心電圖確診時間。在三個指標中FMC-B時間是急性STEMI再灌注時間縮短的直接反映，而急診室停留時間是影響FMC-B時間的關鍵。微信平臺建立使得胸痛中心值班的相關人員信息共享，步調一致，縮短了首份心電圖確診時間、知情同意時間、轉運時間等進而縮短了急診室停留時間。

本研究結果還提示，微信平臺建立對S-to-FMC時間無明顯影響，作者進一步對S-to-FMC時間的影響因素進行了探討，結果表明居民是否接受胸痛相關教育、居民受教育程度是S-to-FM時間的獨立影響因素，以上結果提示：S-to-FMC時間縮短更依賴于居民的自我意識，讓更多居民接受胸痛的宣教，可能是縮短S-to-FMC時間進而縮短缺血時間的有效途徑之一。目前微信平臺建立對急性STEMI行PPCI的患者短期預后的影響相關報道較少[13]，本研究結果表明兩組間在院內死亡、再發心肌梗死、靶血管重建、Killip心功能Ⅱ級以上、MACE等方面差異均無統計學意義，究其原因可能和本研究樣本例數少、觀察時間短有關，但再灌注時間縮短的獲益也許在院外長期隨訪中體現。

綜上所述，本研究結果提示，綜合醫院胸痛中心建立微信平臺，促進了綜合醫院和基層醫療機構之間的緊密合作，縮短了FMC-B時間，從而提高了救治效率；居民是否接受胸痛教育是S-to-FMC時間的獨立影響因素，有必要大力加強胸痛的宣教工作以縮短S-to-FMC時間。

本研究的局限性：本研究選取本胸痛中心急性STEMI行PPCI的患者，樣本例數較少，另外本研究未對患者進行長期隨訪，期待更大樣本的研究以證實其臨床終點的改善。