右心室流出道起源室性早搏消融壓力分析

單亮，唐閩，陳柯萍，張澍

經導管射頻消融可以有效治療右心室流出道起源的室性早搏（RVOT-PVC）,既往研究發現，消融導管-組織的接觸壓力是造成有效消融損傷的重要因素[1-4]。應用壓力感知導管實時監控導管尖端的組織接觸壓力，一方面可以實現有效消融，另一方面可避免因壓力過大引起的心肌穿孔等消融并發癥[5]，但目前缺少對RVOT-PVC放電過程中的壓力進行分析的臨床研究。本研究應用壓力感知導管評價RVOTPVC消融放電過程中的壓力，并對RVOT不同消融部位的壓力和導管穩定性進行了分析。

1 資料與方法

研究對象：本研究連續納入2014-03至2017-03期間本中心收治的RVOT-PVC患者，患者心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈高大直立R波，胸前導聯移行在V3導聯以后，并且動態心電圖24小時室性早搏總數不少于8 000次。經病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學及超聲心動圖等輔助檢查排除器質性心臟病（如慢性心力衰竭、高血壓、瓣膜性心臟病、缺血性心臟病等）、糖尿病、甲狀腺疾病、全身系統性疾病等患者，并排除既往曾行導管消融的患者。

射頻消融治療：（1）導管消融治療時患者有室性早搏發作，手術在局部麻醉下進行，Thermocool SmartTouch壓力感知消融導管（美國強生公司）監測術中消融壓力，Carto 3電解剖標測系統（強生公司）和LabSystem Pro電生理記錄儀（美國巴德公司）記錄消融壓力和心內電圖等信息。標測前壓力感知導管在非組織接觸區域進行校準，X線引導下導管在右心室流出道內移動建立右心室流出道的電解剖模型，術中應用起搏標測和激動標測方法確定右心室流出道內室性早搏的消融靶點。（2）消融放電過程應用壓力感知導管，消融條件設定為溫控模式，溫度55℃，消融時間60 s，功率25 W。在室性早搏的局部最早心室激動點或起搏標測的心室QRS波形態與室性早搏一致的位置定為消融靶點[6]，Carto標測系統記錄下此點；記錄中所有點均無重疊，且保證消融放電中導管操作穩定。有效消融點定義為：放電后室性早搏明顯減少或消失，并再次放電行鞏固消融。消融即刻成功標準為：觀察10 min且給予異丙腎上腺素室性早搏均未再出現。（3）消融導管的向量方向在Carto 3標測系統上呈現為彩色箭頭（圖1），消融過程中有效消融點的實時壓力記錄在Carto 3標測系統中，但術者看不到術中壓力值且無確定的適宜壓力供參考。根據消融靶點解剖位置，將患者分為右心室流出道間隔組和游離壁組，記錄兩組有效消融點的壓力、雙極電壓、阻抗、壓力-時間指數（FTI）[3]等電生理參數，計算有效消融點消融壓力的相對標準偏差（RSD）反映導管的消融時的穩定性[7]。對不同室性早搏起源部位的消融壓力情況進行分析。

圖1 Carto 3標測系統中右心室流出道消融靶點示意圖

隨訪：術后3個月行動態心電圖和心電圖檢查，記錄所有患者的隨訪信息。

統計學方法：采用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）表示，計數資料以例（%）表示。計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 被認為差異有統計學意義。

2 結果

患者的臨床特征（表1）：經消融標測確定46例患者的室性早搏起源于右心室流出道，經過3個月隨訪，1例患者失訪，2例患者拒絕再次行消融治療，43例RVOT-PVC患者未復發的, 共134個有效消融點，未出現心包積液等并發癥。根據右心室流出道消融靶點的解剖位置，43例患者被分為間隔組（n=20）和游離壁組（n=23），兩組在年齡、性別、體重指數、左心室收縮末期內徑、左心室射血分數、室性早搏負荷等方面的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

有效消融點的電生理參數分析（表2）：134個有效消融點的平均壓力為（12.0±7.5）g。間隔組有70個有效消融點，平均消融壓力為（13.0±9.4）g ；游離壁組有64個有效消融點，平均消融壓力為（11.0±4.4）g；兩組的消融壓力及壓力-時間指數差異均有統計學意義（P均＜0.05）,而雙極電壓及阻抗差異無統計學意義（P均＞0.05）。間隔組和游離壁組的消融壓力RSD分別為71.5%和40.9%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 43例未復發患者的臨床特征（±s）

表1 43例未復發患者的臨床特征（±s）

注： *室性早搏負荷為動態心電圖24小時右心室流出道起源的室性早搏總數

年齡 (歲) 40±14 43±13 33±15 0.098左心室射血分數 (%) 63±5 64±5 62±4 0.555

表2 有效消融點的電生理參數分析（±s）

表2 有效消融點的電生理參數分析（±s）

注：RSD：相對標準偏差。-:無

有效消融點 (個) 134 70 64 -阻抗 (Ω) 140±10 141±9 139±7 0.707

有效消融點的消融壓力分布情況：在134個有效消融點中，22個（16%）有效消融點的壓力＜5 g，71%有效消融點的消融壓力在5～20 g范圍內（圖2）。間隔組和游離壁組分別有39%和74%有效消融點的消融壓力分布在5～15 g（壓力適中區），其余有效消融點的消融壓力＜5 g或＞15 g，兩組間壓力分布差異有統計學意義（P＜0.05），見圖3。

圖2 134個有效消融點的消融壓力分布情況

圖3 間隔組和游離壁組有效消融點的消融壓力分布情況

不同消融壓力下電壓及阻抗比較（圖4）：隨著消融壓力增加，電壓和阻抗也相應增加，消融壓力＜5 g、5～15 g、＞15 g三種情況下的電壓和阻抗差異均有統計學意義（P均＜0.05），但雙極電壓和阻抗在消融壓力的分布下有數值重疊。

圖4 不同消融壓力下的雙極電壓和阻抗比較

3 討論

本研究用壓力感知導管消融RVOT-PVC，分析了消融放電時右心室流出道的消融壓力。本研究發現，RVOT-PVC消融放電時的平均有效壓力為（12.0±7.5）g，右心室流出道常見消融部位間隔側和游離壁側的消融壓力大小存在明顯差異，且兩個部位消融壓力分布趨勢及相對標準偏差也顯著不同，游離壁側的壓力集中在5～15 g之間，表明游離壁側的RVOT-PVC需要更加適中且穩定的組織接觸壓力。

消融壓力有很重要的臨床價值，盡管阻抗、電壓等因素可能影響治療效果，但是消融導管與組織的接觸壓力是決定消融損傷的重要因素,消融導致的局部心肌損傷可以終止室性早搏[8]。在沒有壓力感知導管實時監測組織接觸壓力下，能否達到有效消融與術者的經驗和技術密切相關[9]。壓力感知導管對消融壓力的實時監測可以使術者避免因導管-組織接觸壓力不足而造成無效消融損傷，從而改善治療效果，降低心律失常的復發率。既往研究發現，消融時壓力不足10 g時心房顫動復發率達100%，而消融壓力超過20 g 時，隨訪12個月時80%的患者未復發心房顫動[10]。更重要的是，壓力感知導管可以通過實時監測消融導管與組織的接觸壓力，從而避免過高的組織接觸壓力，降低心肌穿孔等手術并發癥的發生[11,12]。動物實驗發現，消融壓力超過77 g時心包填塞的發生率明顯升高，而應用壓力感知導管實時監控消融壓力并根據壓力調整導管-組織接觸壓力可以使心肌穿孔發生率降低23%[13,14]。

本研究進一步確定了壓力感知導管的有效性，它可以監測RVOT-PVC消融放電中的有效壓力。由于本研究主要分析了有效消融點的消融壓力，從而避免了標測點及非消融靶點對結果的干擾，因此對臨床實際應用更有價值。本研究直接比較右心室流出道常見消融部位間隔和游離壁的消融導管放電時的組織接觸壓力，發現間隔和游離壁消融壓力顯著不同，表明右心室流出道不同部位應采用不同的消融壓力。由于右心室流出道間隔側和游離壁側的解剖結構不同，使得導管與心肌組織的貼靠壓力不同。同時，間隔和游離壁的壓力分布也不同，游離壁的壓力集中在適中的區域，表明游離壁消融需要更加適當而穩定的導管接觸力；而間隔側的壓力分布離散，表明在間隔側時導管操作靈活度高。

近幾年室性心律失常的導管消融已經取得了長足的進步，壓力感知導管可以協助術者對消融壓力進行實時監控，術者可對過高或過低的消融壓力進行即刻調整，從而達到安全、有效的消融效果。然而，本研究僅是室性心律失常壓力感知導管消融的前導性研究，針對消融放電時不同壓力對心肌損傷深度及效果的影響需要進一步研究，并且還需要進一步探索RVOT-PVC的機制和壓力感知導管應用，從而改善患者的臨床預后。