“南丁格爾+”時代下基于奧馬哈系統的冠心病患者一體化護理模式的建立與應用

莊 毅, 徐宇紅, 韓惠芳, 鄭 梅, 趙珊珊

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院, 江蘇 常州, 213000)

目前中國有大量的心血管病患者，且發病人數還在持續增加，已成為重大的公共衛生問題，因此，將醫院內護理延伸到社區、家庭的一體化護理日益受到重視[1]。隨著中國醫療衛生事業的進步，建立“公平可及”和“系統連續”的健康服務體系，實現“從胎兒到生命終點”的全程健康服務和健康保障，成為所有護理人的目標。如今，護理工作逐步走向信息化、專業化、標準化，專科護士不僅熟諳護理理論和技能，在解決疑難問題等方面更是技高一籌，護士的專業價值逐步向專科化、專家化發展，護理學科從此跨入了“南丁格爾+”時代。在護理實踐中使用統一化、標準化的護理語言是當今護理學科發展的趨勢，奧馬哈系統是由美國訪視護士協會研發的以社區護理實踐為對象的一種新型護理實踐分類系統，可幫助護理人員進行臨床實踐、信息管理和語言記錄，已被廣泛應用于臨床護理、護理教育、社區護理、延續護理和護理研究等多個領域[2], 是能從整體模式評估患者健康問題并提供護理干預和成效的基本工具，源自社區護理實踐，強調以服務對象為中心的整體護理，不但為護士提供收集、整理、記錄和分析患者資料的有效工具，而且引導護士對患者進行全面評估，準確診斷患者的健康問題，針對問題實施護理干預，并在干預前、后進行效果評價。本院2016年10月—2017年2月對45例冠心病患者采用基于奧馬哈系統的醫院社區家庭一體化護理模式，有效減少了患者院外心血管不良事件的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例冠心病患者，入組標準: ① 患者符合慢性充血性心力衰竭和冠心病的診斷標準，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，且處于病情穩定期(心絞痛發作得以控制，數月發作1次，臨床癥狀顯著改善); ② 45～70 歲; ③ 簽署知情同意書; ④ 意識清楚，有一定的閱讀能力; ⑤ 隨訪性良好。排除標準: ① 心功能Ⅰ級或存在急性心功能不全; ②不穩定型心絞痛; ③ 嚴重主動脈狹窄; ④ 伴有心源性休克，或致命性心律失常、二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、梗阻性心肌病、未修補的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、急性心肌梗死; ⑤ 合并嚴重的肺、肝、腎功能障礙，有內分泌和造血系統等嚴重原發性疾病者; ⑥合并精神病或不愿意合作者。將90例患者按隨機分組原則分為觀察組和對照組，各45例。觀察組中，男24例、女21例，平均(60.6±18.5)歲，心功能Ⅱ級26例、Ⅲ級19例，受教育年限(11.5±4.5)年; 對照組中，男26例、女19例，平均(61.2±17.8)歲，心功能Ⅱ級28例、Ⅲ級17例，受教育年限(11.2±4.7)年。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊: 團隊分3個小組: ① 醫院管理，建立護理部基層護理專委會，下設由2名心內科醫生、3名心內科專科護士組成的教育小組。② 社區隨訪，每個社區由2名醫生、3名心內科專科護士組成該社區的冠心病隨訪小組。③ 居家照護，每位患者家庭選取1名家屬或長期陪護人員與患者組成照護小組。

1.2.2 人員培訓: ⑴ 奧馬哈系統培訓。各級護理人員均需接受奧馬哈系統的培訓并能熟練應用，確保患者在各級小組間的護理趨于同質化。奧馬哈系統包含: ① 問題分類系統，對評估對象的健康問題進行全面、有序、非具體的多個獨立分類，具體分為4個層面，首先劃分問題所屬范疇，然后寫出具體問題，描述問題，最后具體描述癥狀和體征。② 干預系統，首先對干預措施進行分類，分為健康教育、指導、咨詢、治療和操作規程、個案管理以及監督; 然后根據評估對象的問題選擇干預目標，包括75個干預目標和1個作為補充的其他方面，最后簡要描述干預措施。③ 從認知、行為和狀況3個方面評價結局指標，每個方面都由Likert 5 級評分。⑵ 各級知識培訓。醫院教育小組負責系統化培訓社區隨訪小組成員，包括理論知識培訓及臨床實踐，內容涉及冠心病專科知識與技能、冠心病教育的形式與方法、冠心病患者信息網絡管理平臺的應用等; 社區隨訪小組成員負責培訓居家照護成員，包括專題講座、定期上門訪視與指導，內容涉及自我血糖監測的方法與記錄、飲食與運動的原則、胰島素注射方法、口服降糖藥的服藥時間與注意事項、并發癥預防等。

1.3 觀察指標

① 治療依從性: 采用本科室自行設計的冠心病患者治療依從性調查問卷調查2組患者院外治療依從性情況，內容包括合理用藥、合理飲食、合理休息、合理鍛煉、戒煙戒酒、按時復查6方面，每方面分為完全依從、部分依從性和不依從3項。② 生活質量: 采用明尼蘇達慢性心功能不全評分-中文版對患者干預前后的生活質量進行調查，該量表共3個領域21個條目，每個條目共分0～5分6級, 0分最好, 5分最差，總評分0～105分，分值越高，表明生活質量越差。③ 心血管不良事件: 包括次要重點事件 (急性左心衰竭、不穩定型心絞痛、再次入院等)和主要重點事件(腦卒中、腦出血、非致病性心肌梗死等)，于出院6個月內進行觀察。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 治療依從性

觀察組在用藥、飲食、鍛煉、休息、復查等方面的依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 生活質量及心血管不良事件

2組患者出院時生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組院外生活質量好于對照組，心血管不良事件的發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質量及心血管不良事件比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

20世紀80年代初，護理診斷隨著責任制護理制度引進中國，經過30多年的發展，整體護理的理念、護理程序的工作方法已經成為廣大護士的工作指南[3]。但由于中國臨床一線護士缺編現象嚴重[4], 護士陷于繁瑣的基礎性護理工作，仍未很好地建立起運用護理程序指導臨床工作的科學思維方式[5]。同時，由于東西方文化和護理教育層次的差異，引入中國的護理診斷的概念模糊，心理、社會、認知領域的護理診斷難以確定等，導致臨床護士針對患者問題提出合適的護理診斷頗有困難[6]。以奧馬哈系統為框架的護理模式是一個系統化的護理過程，具有以服務對象為中心，以可測量的護理目標為導向，具體落實整體護理的特征，配合以循證證據為基礎的護理干預措施的實施，可保證提供高質量的護理服務[7]。奧馬哈系統不僅可指導醫院護士，還可為社區護士和其他社區衛生工作人員全面評估患者和及時發現護理問題提供指引，也為社區護士提供了一個結果評價標準[8-10], 使不同醫院的醫護人員和不同的健康服務團隊詳細、全面地了解到患者病情及需要采取的護理措施，真正實現患者從醫院到社區到家庭的延續[11]。

治療依從性是指患者的行為與醫囑的符合程度，而冠心病治療的好壞與患者的治療依從性密切相關。本研究發現，患者依從性低與缺乏家庭成員配合、經濟條件差、自身意志薄弱、缺乏疾病相關知識、醫療條件制約有關，傳統意義的延續護理雖在一定程度上填補了護理缺口，但因各大醫院人員緊張、輻射面及作用時長均低于實際需求，而完全依托社區實施出院后的延續護理，存在民眾對于機構信任度低的問題及社區人員缺乏相關專科知識的問題。

在生活質量及心血管事件發生方面，本研究發現, 2組患者生活質量在初出院時期并未有顯著差異，而在出院后3～6個月時逐漸出現顯著差異，這與對照組缺乏良好的家庭支持系統及遵醫行為不佳有直接因果關系。此外，觀察組心血管不良事件中未發生1例主要重點事件，與對照組差異顯著。

“南丁格爾+”時代，護理工作者應不斷加強文化建設、隊伍建設與護理管理，走進社區，深入基層，共創健康服務新模式。基于奧馬哈系統的醫院社區家庭一體化護理模式，不僅深化了護理服務內涵，進一步拓展了護理服務內容，滿足不同層次人群的健康需求，同時還提供給護士一個收集、整理、記錄和分析患者資料的有效工具，引導各級護士應用護理程序去護理患者，真正實現了同質化護理，值得在冠心病等慢病管理中推廣實施。

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