全程護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦血管意外患者康復(fù)的影響研究

王全妹, 云 潔, 胡麗彬

(四川省成都市大邑望縣中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部, 四川 成都, 611330)

腦血管意外又稱(chēng)腦卒中或中風(fēng)，起病急、變化快、致死率和致殘率高，約80%患者會(huì)在腦出血后遺留不同類(lèi)型和程度的神經(jīng)功能缺損、肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腦血管意外可分為腦溢血和腦血栓形成，前者多發(fā)生在情緒情動(dòng)、大量飲酒、勞累過(guò)度等情況之后，后者出現(xiàn)在腦血管破裂后，常表現(xiàn)為頭痛劇烈、食欲減退、難以入睡、躁動(dòng)易怒[2-3]。在腦血管意外的長(zhǎng)期治療護(hù)理和臨床科研中，醫(yī)務(wù)人員逐漸發(fā)現(xiàn)腦出血患者尤其是老年患者，除了軀體功能和神經(jīng)功能障礙，還會(huì)出現(xiàn)以焦慮、抑郁、希望水平低下等為主的不良情緒[4], 不僅增大了患者心理和生理上的雙重壓力，也十分不利于臨床治療，嚴(yán)重影響患者后期功能恢復(fù)。因此，醫(yī)務(wù)人員紛紛開(kāi)展調(diào)查研究，積極找出傳統(tǒng)護(hù)理的不足之處，并從患者入院到出院提供連續(xù)性、全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究對(duì)腦血管意外老年患者進(jìn)行相關(guān)分析，旨在為改善患者身心健康以及促進(jìn)老年患者功能恢復(fù)提供科學(xué)理論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年7月—2017年6月本院診治的60例老年腦血管意外患者作為研究對(duì)象，將30例接受康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的患者設(shè)為對(duì)照組，將30例接受全程護(hù)理聯(lián)合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的患者設(shè)為聯(lián)合組。聯(lián)合組中，男16例，女14例，年齡41～78歲，平均(57.2±5.6)歲; 對(duì)照組中，男18例、女12例，年齡43～80歲，平均(57.5±6.3)歲。2組研究對(duì)象一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～80歲，均簽署知情同意書(shū); ② 經(jīng)頭部CT、腦血管造影、血壓、腦脊液等檢查，符合《心腦血管疾病診療》[5]的腦血管意外診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 存在不同程度的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙、頭暈頭痛、意識(shí)障礙等; ④ 1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 急性腦出血后生命體征不穩(wěn)或陷入昏迷者，有腦梗死既往史，患有惡性腫瘤疾病; ③ 肢體功能缺失或早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練禁忌者; ④ 癡呆、聽(tīng)力障礙、交流障礙等無(wú)法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，或近3個(gè)月參與過(guò)其他臨床實(shí)驗(yàn)、長(zhǎng)期使用影響凝血功能的藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 60例患者均使用甘露醇、利尿藥等降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦水腫，防止腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生; 必要時(shí)，給予尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)等溶栓藥物，防止血栓形成; 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、顱內(nèi)壓等體征及癥狀變化。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理方法: 結(jié)合檢查結(jié)果，協(xié)助患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，例如身體肌肉、關(guān)節(jié)的按摩與拉伸，核心肌群內(nèi)繞、外繞、屈伸、收縮等訓(xùn)練，多到戶(hù)外呼吸新鮮空氣，保證身體各器官能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，循序漸進(jìn)地鍛煉; 對(duì)于行動(dòng)不便的患者，需多輔助其進(jìn)行翻身或四肢的輔助拉伸運(yùn)動(dòng)，有條件者可通過(guò)輪椅到戶(hù)外活動(dòng)，逐漸從被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到轉(zhuǎn)移練習(xí)、穿衣吃飯、自行上廁所、步行練習(xí)等，達(dá)到恢復(fù)步行和日常生活自理能力的目的。

1.2.3 聯(lián)合組護(hù)理方法: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施全程護(hù)理。① 成立護(hù)理小組: 由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、科室護(hù)士長(zhǎng)等共同組成護(hù)理小組，對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量把控和細(xì)節(jié)監(jiān)督，并采納家屬及患者的建議，制定護(hù)理計(jì)劃。② 就診時(shí)護(hù)理: 結(jié)合病史和體征癥狀，針對(duì)性講解患者發(fā)生腦血管意外的因素，告知康復(fù)期適合的功能鍛煉、禁忌事項(xiàng)，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確觀念，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，消除患者及家屬疑慮，增強(qiáng)其治療信心和護(hù)理配合度、安全感。③ 治療時(shí)護(hù)理: 耐心講解各項(xiàng)治療的必要性和原理，以提高患者依從性; 針對(duì)患者個(gè)體差異進(jìn)行細(xì)致溝通，解答患者疑問(wèn)，了解患者需求; 加強(qiáng)用藥護(hù)理，給予清淡、易消化飲食，控制鈉鹽、油脂等的攝入。④ 心理干預(yù): 展示腦卒中治療的成功案例，給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，提升患者戰(zhàn)勝疾病的正面情緒; 建議患者家屬、朋友多與患者溝通，以加強(qiáng)心理支持; 對(duì)于精神緊張、激動(dòng)者，給予聽(tīng)音樂(lè)、談心等放松訓(xùn)練; 對(duì)于情緒低落、悲觀者，疏導(dǎo)其不良情緒，協(xié)助重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)果，客觀看待疾病和問(wèn)題。⑤ 隨訪: 出院后進(jìn)行3～6個(gè)月的電話隨訪和家庭訪視，充分了解患者的日常生活自理能力和恢復(fù)情況，根據(jù)收集的患者資料，進(jìn)行護(hù)理療效評(píng)估和對(duì)癥指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)2組患者6個(gè)月后的復(fù)查及隨訪結(jié)果進(jìn)行下列比較: ① 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)分，包括自評(píng)得分、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目20分，得分越高，生活質(zhì)量越高。② 神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIIHSS), 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院版本NIIHSS和《實(shí)用臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷學(xué)》[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括意識(shí)9分、水平凝視功能4分、面癱2分、言語(yǔ)6分、上肢肌力6分、手肌力6分、下肢肌力6分、步行能力6分，總分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。③ 臨床療效，分為顯效、有效與無(wú)效。顯效，指頭痛、眩暈、惡心等癥狀完全消失，影像學(xué)檢查無(wú)腦水腫、腦出血，或原腦出血面積減少>80%; 有效，指臨床癥狀體征明顯改善，無(wú)腦水腫、腦出血，或原腦出血面積減少>50%; 無(wú)效，指以上癥狀均無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理后WHOQOL-BREF評(píng)分

護(hù)理后, 2組環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合組WHOQOL-BREF總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理后NIIHSS評(píng)分

護(hù)理后, 2組面癱評(píng)分、上肢肌力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合組NIIHSS總分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效

聯(lián)合組總有效率90.00%, 顯著高于對(duì)照組總有效率76.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

3 討 論

腦血管意外常在患者安靜狀態(tài)下或睡眠時(shí)發(fā)病，起病后數(shù)小時(shí)可達(dá)高峰，因腦血液動(dòng)力學(xué)的改變，可引起腦動(dòng)脈狹窄、堵塞，或非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能、語(yǔ)言、情緒障礙，甚至死亡[7]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，抗小血板凝集、降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓計(jì)血糖等治療均在腦血管意外的急救中發(fā)揮了重要作用，但患者不良情緒和護(hù)理疏忽的發(fā)生率卻顯著上升，不但影響患者的臨床療效和后期康復(fù)鍛煉，也增大了患者再次發(fā)生腦血管意外事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，2組護(hù)理后的環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 但聯(lián)合組護(hù)理后的自評(píng)得分、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。由此表示，全程護(hù)理可顯著提高患者生活質(zhì)量，穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)患者構(gòu)建合理的應(yīng)對(duì)方式，積極面對(duì)生活。但情緒是人在一定時(shí)間的心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁是一定時(shí)間的心理反應(yīng)，二者既有暫時(shí)性又有相對(duì)穩(wěn)定性，心理活動(dòng)的背景不同，反應(yīng)和狀態(tài)就會(huì)表現(xiàn)出差異性[9]。因此，在全程護(hù)理過(guò)程中，還需嚴(yán)密觀察患者的情緒和精神行為變化，考慮研究對(duì)象所處的環(huán)境和個(gè)體特性，以客觀地給予針對(duì)性、合理性的干預(yù)措施，改善臨床效果。

表1 2組護(hù)理后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05，**P<0.01。

表2 2組護(hù)理后NIIHSS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

表3 2組臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

腦血管意外對(duì)患者神經(jīng)功能的損害尤為嚴(yán)重，尤其是老年人突然發(fā)生腦卒中時(shí)，除了及時(shí)搶救和絕對(duì)安靜臥床休息外，限制鈉鹽攝入，忌高脂肪飲食，避免增加血壓黏稠度和規(guī)避血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)老年患者神經(jīng)功能的保護(hù)也非常重要[10-13]。本研究中，比較2組臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分，通過(guò)一系列生理、心理、行為等整體性、連貫性的干預(yù)手段，聯(lián)合組患者的意識(shí)、水平凝視功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明全程康復(fù)護(hù)理能夠顯著提高患者神經(jīng)功能，減少大腦動(dòng)脈的刺激因素，從而提高臨床療效[14-16]。故而，聯(lián)合組臨床神經(jīng)功能缺損總分顯著低于對(duì)照組，且總有效率高達(dá)90.00%。2組面癱評(píng)分、上肢肌力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 分析是因?yàn)榱己玫目祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練能夠改善腦血管意外引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，提高老年患者的耐受力[17-18]。此外，腦血管意外事件發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)尤其是最初4周，是腦組織神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金階段，以合理的康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者肢體及神經(jīng)功能的恢復(fù)必不可少，且全程護(hù)理的周期較長(zhǎng)，患者配合度要求高，故還需進(jìn)一步提高其實(shí)用性，強(qiáng)化細(xì)節(jié)護(hù)理[19-22]。

綜上所述，全程康復(fù)護(hù)理是通過(guò)醫(yī)護(hù)治一體化模式，在責(zé)任制整體護(hù)理的基礎(chǔ)上制定或落實(shí)個(gè)性化的全程康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，能提高腦血管意外患者的生活質(zhì)量，改善其神經(jīng)功能，從而促進(jìn)腦血管意外患者功能康復(fù)，降低殘障率，為患者回歸家庭和社會(huì)創(chuàng)造條件，同時(shí)全程康復(fù)理念豐富了延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，符合健康中國(guó)的建設(shè)要求，在慢性疾病延續(xù)護(hù)理中有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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