醫(yī)護(hù)一體化宣教模式在肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)中的應(yīng)用研究

張建男, 蔣國(guó)慶, 劉燕金

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效方法[1]。術(shù)后早期離床活動(dòng)作為快速康復(fù)3大目標(biāo)之一[2], 是肝癌根治術(shù)后患者的重要護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用[3]。快速康復(fù)外科理念指出，患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定、無(wú)劇痛、無(wú)重度疲勞及病情允許情況下，術(shù)后24 h內(nèi)均可嘗試下床活動(dòng)[4]。但肝臟外科因手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率高等特殊性，仍難以有效避免患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床現(xiàn)象，故術(shù)后早期離床活動(dòng)效果并不明確，一定程度上影響著患者術(shù)后康復(fù)效果[5]。因此，采取何種方法有效促進(jìn)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)，是肝臟外科臨床護(hù)理工作者一直關(guān)注的課題，對(duì)于改善患者就醫(yī)感受及提高其滿(mǎn)意度具有非常重要的意義。醫(yī)護(hù)一體化模式是由醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)相互溝通、協(xié)調(diào)、決策，優(yōu)化流程、協(xié)同分工，以亞專(zhuān)業(yè)病種為中心，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等共同參與護(hù)理，提高遵醫(yī)行為，最大程度改善診療護(hù)理效果[6]。本院肝膽胰中心自2016年6月將醫(yī)護(hù)一體化宣教模式應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用歷史對(duì)照抽樣法，按照患者入院先后順序，選擇2015年6月—2016年5月在本院肝膽胰中心行肝部分切除原發(fā)性肝癌患者52例作為對(duì)照組，男42例、女10例，年齡32～75歲，平均58.4歲; 另選取2016年6月—2017年5月在本院肝膽胰中心行肝部分切除原發(fā)性肝癌患者55例作為觀(guān)察組，男45例、女10例，年齡30～74歲，平均59.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤為首次發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理診斷證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌; ② 年齡25～75歲，擬行擇期手術(shù); ③ 術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí); ④ 主刀醫(yī)生均具副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)。2組患者性別、年齡、肝功能Child分級(jí)、術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量等資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組: 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按照術(shù)后早期下床活動(dòng)康復(fù)要求對(duì)患者進(jìn)行宣教指導(dǎo)，由護(hù)士、護(hù)理員及家屬等協(xié)助患者進(jìn)行離床活動(dòng)，以患者活動(dòng)意愿為宜，護(hù)理組長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.2 干預(yù)組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化宣教模式對(duì)患者進(jìn)行早期離床活動(dòng)干預(yù)。⑴ 醫(yī)護(hù)一體化組建。成立原發(fā)性肝癌快速康復(fù)小組，組建管床醫(yī)生-護(hù)理組長(zhǎng)-管床護(hù)士醫(yī)護(hù)一體模式。小組充分討論，制定肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)宣教路徑、圖譜、視頻。管床醫(yī)生擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)行肝癌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)早期離床活動(dòng)實(shí)施路徑進(jìn)行培訓(xùn)、考核。⑵ 醫(yī)護(hù)一體化宣教。① 術(shù)前，醫(yī)護(hù)雙方依據(jù)早期離床活動(dòng)路徑共同向患者詳細(xì)講解術(shù)后早期離床活動(dòng)的重要性及方式、方法; 針對(duì)患者文化背景，責(zé)任護(hù)士每天通過(guò)床邊示教、視頻播放、宣傳手冊(cè)發(fā)放、疑惑解答等途徑，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后早期離床活動(dòng)指導(dǎo)，現(xiàn)教、現(xiàn)學(xué)、現(xiàn)做，確保患者掌握到位。② 術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施患者術(shù)后早期離床項(xiàng)目，強(qiáng)化活動(dòng)措施落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)責(zé)任共分擔(dān)。護(hù)士嚴(yán)格按照術(shù)后早期離床活動(dòng)健康教育路徑執(zhí)行，重視患者活動(dòng)后反應(yīng)，根據(jù)具體情況作早期干預(yù)，個(gè)性化調(diào)整。醫(yī)護(hù)(質(zhì)控護(hù)士)每周進(jìn)行2次聯(lián)合查房，共同關(guān)注患者診治方案及護(hù)理重點(diǎn)、參與術(shù)后早期離床活動(dòng)路徑康復(fù)宣教，以提高患者遵醫(yī)囑依從性。此外，護(hù)士長(zhǎng)(質(zhì)控護(hù)士)通過(guò)交接班、床邊查房、護(hù)理記錄及智能運(yùn)動(dòng)設(shè)備等途徑，隨機(jī)抽查患者早期離床活動(dòng)執(zhí)行情況、體能恢復(fù)程度，對(duì)離床活動(dòng)康復(fù)效果及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋、追蹤。若患者有出血等意外狀況，應(yīng)及時(shí)討論分析，盡早干預(yù)處置，必要時(shí)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(MDT), 促進(jìn)患者快速康復(fù)。此外，醫(yī)護(hù)一體化小組成員定期開(kāi)展肝癌術(shù)后早期離床活動(dòng)康復(fù)講座，通過(guò)病例分析、專(zhuān)題講座和經(jīng)驗(yàn)交流等溝通途徑，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間的溝通交流。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次離床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間: 護(hù)理人員詢(xún)問(wèn)患者首次下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，按床旁活動(dòng)具體時(shí)間記錄。

1.3.2 患者焦慮量表評(píng)分情況: 采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)[7], 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士在患者入院時(shí)、術(shù)后3 d、出院前1 d進(jìn)行調(diào)查評(píng)分。評(píng)分共有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分, 1分為沒(méi)有或很少出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒, 2分為部分時(shí)間有焦慮、抑郁, 3分為大部分時(shí)間有焦慮、抑郁，4分為幾乎全部時(shí)間都有焦慮、抑郁，共80分，評(píng)分高于41分表明有焦慮及抑郁情緒，分值越高，焦慮、抑郁的程度也就越高。

1.3.3 患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度: 采用馮志英等[8]研制的住院患者護(hù)理工作滿(mǎn)意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括“服務(wù)與技術(shù)”“關(guān)心與愛(ài)護(hù)”“環(huán)境與指導(dǎo)”3個(gè)維度，共22個(gè)條目，分為很不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、較不滿(mǎn)意、一般、較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、很滿(mǎn)意，相對(duì)應(yīng)分值為1～7分。該量表信度系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.9693, 內(nèi)容效度評(píng)估較好。患者出院前1 d下午由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，共發(fā)問(wèn)卷107份，收回有效問(wèn)卷107份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間

表1結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次離床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者不同時(shí)期SAS評(píng)分情況比較

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示, 2組術(shù)后3 d時(shí)的SAS評(píng)分均有所下降，且干預(yù)組出院前1 d時(shí)的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度評(píng)分比較

見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，干預(yù)組在服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛(ài)護(hù)、環(huán)境與指導(dǎo)、總體評(píng)價(jià)及總分等護(hù)理工作滿(mǎn)意度方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者入院時(shí)、術(shù)后3 d、出院前1 d時(shí)SAS評(píng)分情況比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

醫(yī)護(hù)一體化宣教模式有助于促進(jìn)肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。術(shù)后早期活動(dòng)是加速康復(fù)外科中最重要的環(huán)節(jié)之一，但早期下床活動(dòng)有很多制約因素，如麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后暫禁食、體力未完全恢復(fù)等。因手術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分肝癌手術(shù)患者及家屬由于相關(guān)知識(shí)缺乏，誤認(rèn)為早期活動(dòng)會(huì)引起傷口疼痛、傷口裂開(kāi)[9]，故而患者不敢主動(dòng)活動(dòng)，自主活動(dòng)少，下床活動(dòng)時(shí)間晚。本研究中，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，借助醫(yī)護(hù)一體化宣教模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)密切配合和有效溝通，對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估，共同為患者提供術(shù)后早期離床康復(fù)指導(dǎo)，使患者更易接受，健康宣教執(zhí)行率更高。研究[10]認(rèn)為，患者更愿意聽(tīng)從醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，使患者及家屬易接受早期活動(dòng)措施，最大程度提高了醫(yī)囑執(zhí)行依從性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者術(shù)后早期離床活動(dòng)執(zhí)行率顯著高于對(duì)照組，且干預(yù)組首次離床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

醫(yī)護(hù)一體化宣教模式可有效緩解肝癌患者焦慮、抑郁情緒。文獻(xiàn)[11]報(bào)道, 30%～70%惡性腫瘤患者伴有抑郁、焦慮等情緒。肝癌患者焦慮發(fā)生率高達(dá)56.5%, 特別是快速康復(fù)理念治療措施的實(shí)施，不同程度“加重”了肝癌患者擔(dān)憂(yōu)、抑郁心理[12]，其負(fù)性情感大部分來(lái)自其本人對(duì)疾病健康教育的認(rèn)知和所獲得的心理學(xué)支持。本研究中，醫(yī)護(hù)一體化活動(dòng)宣教模式以患者為中心，醫(yī)生協(xié)助護(hù)士制定完成肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)宣教路徑，全過(guò)程、全方位參與宣教指導(dǎo)，向患者及家屬介紹快速康復(fù)有關(guān)的術(shù)后早期活動(dòng)的意義、作用、效果、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并提供咨詢(xún)、答疑解惑及心理情感支持，對(duì)于解除患者對(duì)疾病的恐懼感可起到事半功倍的效果[13], 充分調(diào)動(dòng)了患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心的積極性，并有效滿(mǎn)足患者求知欲。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組在術(shù)后3 d時(shí)的SAS評(píng)分較對(duì)照組有所下降，且出院前1 d時(shí)的SAS評(píng)分較對(duì)照組有顯著降低(P<0.05)。

醫(yī)護(hù)一體化宣教模式極大提高了護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。醫(yī)護(hù)一體化宣教模式以患者為中心，醫(yī)生、護(hù)士協(xié)同為患者提供一體化宣教服務(wù)，護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)質(zhì)控對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化了護(hù)理人員執(zhí)行率，有效規(guī)避了部分護(hù)理人員執(zhí)行力缺失的現(xiàn)象[14], 使患者獲得更高質(zhì)量的診療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)一體化宣教模式最大程度體現(xiàn)了人文關(guān)懷，延伸了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念[15], 得到了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的肯定與好評(píng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，術(shù)后早期離床活動(dòng)作為快速康復(fù)外科理念3大原則中不可或缺的部分，對(duì)于肝癌患者的術(shù)后康復(fù)有著極為重要的作用，但其實(shí)施需醫(yī)護(hù)人員緊密配合才可保障有效性。醫(yī)護(hù)一體化宣教模式通過(guò)優(yōu)化健康教育模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，使患者得到全程、規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)健康指導(dǎo)，對(duì)于促進(jìn)肝癌患者術(shù)后早期離床活動(dòng)具有重要意義，值得在臨床推廣。隨著多學(xué)科發(fā)展及亞專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程的加速，醫(yī)護(hù)一體化健康教育模式的長(zhǎng)效機(jī)制將逐步形成，并在其他疾病患者中得以應(yīng)用。

[1] 趙榮榮, 鄧永東, 袁宏. 236例原發(fā)性肝癌患者流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(8): 1538-1542.

[2] 廖旭嘉, 張莉, 李巧云, 等. 醫(yī)護(hù)合作模式在肝細(xì)胞肝癌術(shù)后患者早期離床活動(dòng)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床護(hù)理, 2016, 8(3): 230-232.

[3] 劉林, 許勤, 陳麗. 腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(4): 368-371.

[4] 鄭秀萍, 邢小利, 張淑霞. 外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2017, 23(2): 282-286.

[5] 李佳, 劉怡素. 術(shù)后早期活動(dòng)在肝癌肝葉切除患者術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2017, 23(6): 781-784.

[6] 秦冬巖, 岳崇玉, 楊紅娟, 等. 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對(duì)腫瘤放化療患者焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2016, 22(15): 2148-2151.

[7] 李巧云. 快速康復(fù)外科早期離床對(duì)促進(jìn)原發(fā)性肝癌切除術(shù)后康復(fù)的研究[D]. 廣州: 南方醫(yī)科大學(xué), 2014.

[8] 馮志英, 王建榮, 張黎明, 等. 住院患者護(hù)理工作滿(mǎn)意度量表的研制[J]. 中華護(hù)理雜志, 2007, 42(1): 63-66.

[9] 李佳, 劉怡素. 術(shù)后早期活動(dòng)在肝癌肝葉切除患者術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2017, 23(6): 781-784.

[10] 王還愛(ài), 張景. 腹部術(shù)后病人不愿早期下床活動(dòng)的原因分析[J]. 護(hù)理研究, 2002, 16(5): 291-291.

[11] 劉紅, 陳茜. 老年腫瘤患者抑郁與生命質(zhì)量狀況調(diào)查[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(31): 3746-3748.

[12] 李巧云, 張莉, 麥潔珍, 等. 量化康復(fù)訓(xùn)練法在肝癌術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(18): 167l-1673.

[13] 汪娟, 尤振兵, 楊彩霞. 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)促進(jìn)食管癌患者快速康復(fù)的效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(31): 3740-3743.

[14] 陳洪波, 劉義蘭, 馮曉敏, 等. 三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院護(hù)理缺失現(xiàn)狀及其原因調(diào)查[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(6): 6-8.

[15] 張健, 邢燕, 徐靜靜, 等. 醫(yī)護(hù)一體化為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式在放療科的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(23): 35-36.