預見性護理在預防血液凈化導管相關性血流感染中的應用

馬 慧, 韓 玲

(大連醫科大學附屬第—醫院 血液凈化中心, 遼寧 大連, 116011)

目前，腎臟替代治療主要手段為血液透析，而有效的維持和建立血管通路可保證血液透析順利完成[1]。導管相關性血流感染簡稱CRBSI，為患者血管內留置裝置后而產生的菌血癥，并通過抽取患者外周靜脈血培養化驗顯陽性且伴隨感染的臨床病癥，其血流感染源為導管，并無其他明確感染源[2]。導管相關血流感染在臨床維持性血透病癥中具有較高病發率，可對患者透析質量造成嚴重影響，嚴重時可導致患者死亡[3]。故有效降低導管相關血流感染發病率為目前醫學界重點研究課題，對維持性血透患者具有重要意義[4]。預見性護理干預又稱超前護理干預，是近年來臨床上新興的護理模式，此種護理模式對患者病情進展將要出現的并發癥進行預測，以減少和避免并發癥的發生，其特點在于具有較強的針對性、目的性，在臨床實施過程中獲得較為滿意的效果[5]。因此，本研究為降低導管相關血流感染發生率，提高患者生活質量，對預見性干預措施在預防維持性血透患者導管相關血流感染的應用進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在本院采用中心靜脈置管(無滌綸套導管及帶滌綸套帶隧道導管)治療的104例患者作為研究對象，均符合入選標準。根據隨機數表法分為對照組、研究組，各52例。對照組患者男29例，女23例; 年齡18～87歲，平均年齡(61.8±4.6)歲; 原發疾病: 糖尿病腎病24例，其他原因腎病5例，其中13例高血壓腎病, 10例慢性腎小球腎炎; 置管時間6 d～70個月，平均置管時間(4.6±2.3)個月。研究組患者男23例，女29例; 年齡16～89歲，平均年齡(62.4±4.8)歲; 原發疾病: 21例糖尿病腎病，9例其他原因腎病，其中7例慢性腎小球腎炎, 15例高血壓腎病; 置管時間為9 d～38個月，平均置管時間(4.2±2.6)個月。納入標準: ① 所有患者經診斷均接受維持性血透; ② 患者意識清醒，具備正常溝通交流能力，可積極配合護理人員[6]; ③ 無精神疾病者; ④ 無心臟、肝等疾病者[5]; ⑤ 本研究經我院倫理委員會批準。排除標準: ① 嚴重感染患者; ②嚴重營養不良者; ③ 心臟、肝臟、肺、腦等原發性疾病者[7]; ④ 惡性腫瘤及自身免疫力疾病者; ⑤ 非自愿參加者。所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。2組患者基本資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規干預，減少病房人員流動，保證病房衛生清潔，定時記錄患者臨床指標，治療期間給予無菌操作等措施。

1.2.2 研究組: 采用循證干預措施，具體措施如下: ① 保證手部衛生: 加強醫護人員手部衛生管理，嚴格按照6步洗手法步驟進行洗手; 保證患者實施留置血液透析導管衛生，定期對醫護人員進行手部衛生考核及評價。② 嚴格遵守無菌操作: 患者治療過程中應嚴格遵守無菌操作規章制度，將無菌屏障措施實施至最大化，可有效避免患者出現交叉感染現象。③ 穿刺部位評估: 臨時導管要查看縫合針的固定情況，長期導管，觀察導管有無牽拉、脫出的現象，可有效減少患者出現相關性血流感染及并發癥。④ 感染檢測: 加強對患者感染及臨床癥狀監測，定時對患者體溫進行測量，并采用觸診及視診對患者實施穿刺部位皮膚是否存在疼痛、出血、滲液及紅腫等癥狀，亦可對患者白細胞數量進行計數。給予局部換藥及消毒處理，并于患者治療期間給予抗菌藥物進行治療。⑤ 敷料護理: 根據透析患者具體情況，選取合適的敷料并給予定期更換。對患者插管部位采用紗布對其進行覆蓋處理，若血液、汗液及組織液存在滲出現象，應及時給予紗布更換。⑥ 導管護理: 加強醫護人員導管護理觀念，每次治療對留置導管進行消毒，操作時叮囑患者，戴口罩，頭偏向對側。治療后采用無菌敷料進行換藥，留置導管下方應采取無菌治療巾進行鋪墊。采用含量為0.5%的碘伏對留置管口進行消毒處理2次，并利用注射器清除管腔內血凝塊及肝素，并檢查暢通情況，在確保管腔暢通無肝素及血凝塊時，實施血液透析。治療后，采用含量為0.5%的碘伏對使用后導管口進行2次消毒處理，每個導管腔再用10 mL生理鹽水對殘留在管腔內血液進行沖洗后采用肝素或肝素鹽水按導管所標示的容量進行封管。⑦ 健康宣教與培訓: 給予患者及其家屬實施健康宣教，宣教內容為介紹留置管后患者需注意哪些事項、囑咐患者養成良好的個人衛生及生活習慣。此外，對醫護人員應加強護理相關培訓，提高護理人員對留置管的規范管理能力，增加預防感染意識。⑧ 心理護理: 由于血液透析患者具有多方面心理顧慮，存在較為嚴重的心理問題，醫護人員應根據患者不同的需求，給予患者具有針對性及個性化的心理護理干預措施，如教患者如何排解壓抑心情、不良情緒等，耐心傾聽患者傾訴，建立相互信任的護患關系，使患者在進行血液透析時的心理狀態保持在最佳水平。

1.3 觀察指標

比較2組患者導管留置時間、住院時間及出現CRBSI時間、CRBSI持續時間、導管相關性血流感染發生率以及負性情緒。焦慮評分標準: 采用SAS焦慮自評量表對護理前后2組患者焦慮情況進行評估, 50分為SAS標準分的分界值，無焦慮癥狀<50分，輕度焦慮50～<60分，中度焦慮60～70分，重度焦慮>70分[8]。抑郁評分標準: 采用SDS抑郁自評量表對護理前后2組患者抑郁情況進行評估, 53分為SDS標準分的劃界值，正常分數<53分，輕度抑郁53～<61分，中度抑郁61～70分，重度抑郁>70分[9]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組置管時間與住院時間比較

干預后，研究組患者導管留置時間長于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護理干預后導管留置時間、 住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組CRBSI相關指標比較

研究組患者出現CRBSI時間長于對照組, CRBSI持續時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出現CRBSI時間及CRBSI持續時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組靜脈導管感染比較

研究組患者靜脈導管感染總發生率3.8%(2/52), 較對照組的17.3%(9/52)低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者靜脈導管感染發生情況的對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 2組負性情緒比較

護理干預前, 2組患者的負性情緒(SAS、SDS)評分差異無統計學意義(P>0.05); 護理后, 2組患者SAS、SDS評分均低于護理前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

目前，腎臟替代主要治療方法為血液透析，建立有效合理的血管通路為血液透析患者存活時間增加及有效透析的重要條件。導管相關血流感染為采用中心靜脈置管的血液透析患者常見臨床并發癥[10]。研究顯示，導管相關血流感染率為4%～6%。而手衛生、皮膚消毒液的選擇、穿刺部位、敷料選擇等均與導管相關血流感染存在密切聯系。CRBSI對患者血液透析質量可造成嚴重影響，可增加患者家庭經濟負擔，提高患者病死率。研究結果顯示，血液凈化導管中其中最常見的污染菌為凝固酶陰性葡萄球菌[11]。而CRBSI較為常見，且屬于一個醫源性難題，其危險因素包括2類: ① 醫源性因素。治療方式、藥物、護理及操作技巧，臨床實踐發現, CRBSI發生率隨導管留置時間延長而增高，原因與長期留置導管可造成管腔內細菌定植有關[12]。② 自身因素?；颊呋A疾病、并發癥、年齡及APACHEⅡ評分等。預見性護理干預又稱超前護理干預，是近年來臨床上新興的護理模式。此種護理模式對患者病情進展將要出現的并發癥進行預測，極大限度的減少和避免并發癥的發生，其特點在于具有較強的針對性、目的明確、預防措施較好[13]。本研究結果顯示，實施預見性護理干預后，研究組導管留置時間更長及住院時間更短。同時，研究組CRBSI持續時間較短，說明預見性護理能延遲導管相關性血流感染發生，降低CRBSI的發生風險，究其原因可知預見性護理模式具有預測性，在置管前評估患者的具體病情，根據全身狀況合理選取導管及穿刺部位，便于后期的換藥與置管導管固定[14]。干預期間對穿刺點皮膚進行消毒，采用通透性與吸濕性良好的無菌紗布，密切觀察穿刺點皮膚情況，若穿刺點出血或敷料被污染、松動、潮濕、卷邊需立即更換敷料，能預防感染[15-16]。保證患者攝入適量的熱量與蛋白質，能提高機體抗感染能力，并加強留置導管患者及其家屬健康宣教，告知導管留置注意事項，均能降低感染發生風險[17]。同時在實施導管維護前開展培訓教育，對醫務人員的規范操作進行培訓，統一操作與維護標準，能不斷發現并彌補護理不足，減少操作失誤。并在干預過程中要求嚴格執行無菌操作，提高醫護人員手衛生依從性，能從一定程度上減少CRBSI感染發生風險。因此給予血液凈化患者預見性護理干預具有重要意義，可縮短CRBSI持續時間，利于預后，值得積極應用推廣[18]。

表4 2組患者護理前后焦慮和抑郁評分對比 分

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

由于本研究選取樣本量較少，采用回顧性研究與隨機分組可能導致研究結果出現一定偏倚，今后可開展前瞻性研究增加研究結果可靠性。

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