根本原因分析法在精神科住院患者跌倒管理中的應用

朱寶蘭, 王艷紅, 耿在香

(江蘇省揚州五臺山醫院, 江蘇 揚州, 225003)

防范住院患者跌倒是醫院護理質量管理中的一個重要方面，也是評價醫院醫療護理安全質量的一個重要指標[1]。精神科住院患者跌倒事件隨時可能發生，已成為易跌倒的高危人群[2]。跌倒造成的骨折、軟組織損傷等，不僅給患者帶來痛苦，增加醫療成本，同時也影響醫療護理質量[3]。積極降低跌倒發生率，保證患者安全，一直是精神科醫務人員所關注的熱點問題。根本原因分析法(RCA)是一種回溯性[4]失誤分析法，通過對已發生的跌倒事件進行科學分析，找出系統中的根本原因并加以改正，其核心理念是分析整個系統及過程，而非個人執行上的過錯與責任[5], 是管理護理風險，有效提升護理安全與護理服務品質的有效工具[6-8]。2015年6月對本院精神科2014年1月—2015年6月上報護理部的16例跌倒事件進行回顧性[9]分析，從中找出跌倒發生的根本原因，同時針對原因制定相應的防范對策，形成標準化的規章制度與操作流程，并在次月組織實施，取得了一定的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2014年開始建立非懲罰性主動上報護理不良事件制度。以2014年1月—2016年12月，在本院精神科住院患者作為研究對象，以是否實施RCA將患者分為2組。以2014年1月—2015年6月RCA實施前3 245例患者為對照組，同時，將這期間通過書面主動上報于護理部的有后果的跌倒16例事件進行分類研究，分析發生跌倒的根源; 以2015年7月—2016年12月RCA實施后的3 406例患者為觀察組。2組患者在性別、年齡的一般性資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA小組: 小組由精神科科護士長，各區護士長、辦公室護士及責任組長組成，由科護士長任組長，組織小組成員進一步學習根本原因分析法相關知識，并能系統的理解和掌握。

1.2.2 尋求近端原因: 對2014年1月—2015年6月精神科上報護理部跌倒患者16例，通過查閱病歷、訪談當事人、查看錄像等收集相關資料。小組成員對每個跌倒事件的發生時間、地點、人員、事件經過、患者當時病情、服藥情況等因素進行分析，調查事件的發生是否與設備、環境、工作流程等相關。剖析疏理出精神科住院患者可能導致跌倒發生的原因。① 環境因素: 地面滑，有積水; 鞋子不合腳; 光線暗，無警示標志; 患者多，空間擁擠; 浴室、過道無扶手。② 患者因素: 精神癥狀; 年齡大，運動功能差; 自我照顧不周; 合并軀體疾病; 藥物副反應。③ 工作人員因素: 安全意識不強; 主動服務意識差; 未按時巡視; 風險評估缺乏; 健康宣教不到位。④ 管理因素: 預防措施不完善; 人員不足; 警示教育不夠; 培訓方式單一; 管理機制不完善。

1.2.3 確認發生的根本原因: 找出近端原因后，小組成員再進行論證，分析各原因之間的聯系，發現精神科住院患者發生跌倒的根本原因: ① 患者受精神、軀體疾病影響，尤其精神發育遲滯、癲癇患者，其自我照顧能力缺乏; 新患者易沖動激惹，常與病友發生糾紛，甚至斗毆而致跌倒。② 患者長期住院，室外運動少，體質差; 年齡偏大，反應遲鈍，平衡功能下降，骨質疏松，跌倒后常發生骨折。③ 受藥物因素影響，患者服藥后常有頭昏、乏力，走路不穩，體位性低血壓等副反應。許多老年患者，并發軀體疾病較多，除需服用抗精神病藥物外，還需服用鎮靜安眠藥、降壓藥、降糖藥等，更易發生跌倒事件。④ 護理人員上班缺乏責任心，主動服務意識不強; 入院時未做跌倒風險評估; 對患者的指導和宣教的不到位; 有些年輕護士經驗不足，安全意識不強等。⑤ 病區走道、廁所地面滑，有積水; 廁所有臺階和障礙物; 浴室、過道沒有扶手; 病房夜間燈光偏暗; 病區患者多，病房擁擠，活動區域小，患者常因碰撞而發生跌倒。⑥ 患者的鞋子不合腳，褲腳太長等。⑦管理機制不完善，培訓次數少，形式單一; 護士對防跌倒的工作流程、防范措施、現場處理等知識掌握不牢; 工作人員少; 督促檢查力度不夠，措施落實不到位。

1.2.4 RCA措施

小組制定改進措施并于2015年7月起執行。① 完善管理機制: 建立入院患者跌倒評估表，改進防跌倒的工作流程及應急預案。加強培訓，組織全科護理人員認真學習并掌握，對相關人員進行考核。特別是新入職、低年資的護士，還要學習精神科專科知識，掌握護理精神病患者的技巧。熟悉抗精神病藥物治療的觀察和護理要點，加強巡視，發現過度鎮靜、肌張力增高、體位性低血壓等藥物不良反應，及時匯報醫生，以調整藥物治療。對老年、體弱、興奮躁動、驟增藥量等重點患者，安排專人看護。② 實施風險評估方案: 患者入院后由責任護士進行全面的跌倒風險評估。根據跌倒危險因子評估分，將患者分為高、中、低危風險，對高、中風險的患者再由責任組長、護士長實行3級評估方案。此后，根據病情，隨時進行動態評估。并在病區記事白板上記錄高、中危患者信息，做警示標識。高危患者具體情況納入早會交班內容。中?；颊哂韶熑巫o士進行床旁交班。對評估中存在或潛在的跌倒危險因子，制定詳細的防范措施，并落實。平時將重點患者安置在易于觀察的病房，在工作人員視線下活動，加強宣教和病情觀察。③ 合理改善病區的環境與設施: 廁所改裝設有坐式馬桶，在浴室、衛生間安裝扶手，并放置地墊，保持患者活動場所地面干燥、平整、防滑、無障礙物，夜間不開刺眼的夜燈，發暗的夜燈及時更換。患者鞋要防滑、合腳，褲腳不可太長。廁所、浴室等易跌倒的地點貼醒目防跌倒標志。④ 加強患者安全管理: 將興奮、躁動患者和有跌倒風險患者分開管理。患者就餐、服藥、洗澡時均予排隊依序進行，對中高風險患者，送飯、送藥到桌旁，洗澡、上廁所時專人協助。安置在有床欄的低矮床鋪，床頭貼防跌倒警示標志，上下床安排專人攙扶?；颊咄髱弦沧龅箻擞洠嵝炎o士巡視病房時重點關注。禁止患者之間互相嬉戲打鬧，防止跌倒發生。⑤ 加強宣教和指導: 每周向患者講授防跌倒的知識，如避免去人多擁擠的地方，走路步態要平穩，病友間不要嬉戲打鬧，有序就餐、洗澡等。起床、站立要慢，遵循“三部曲”即睡眠醒來30 s后再坐起，坐起30 s后再下床，床邊站立30 s后再慢慢行走。并通過發放宣傳小冊子，走廊展板等宣傳防跌倒的相關知識，反復地強化，使患者正確掌握跌倒的防范措施。各責任護士對床位患者再進行個性化的健康教育，并落實針對性的防范措施。告知患者跌倒可能引起的危害，鼓勵、督促患者進行自我跌倒管理。⑥ 實行彈性排班: 在目前護理人員不足的情況下，改變傳統的排班模式，在跌倒事件發生的高峰時段，增加人員協助管理。重點負責防跌倒等高?；颊叩钠鸫?、洗漱、進餐、上廁所等，可以減少跌倒的發生。⑦ 加強訓練: 對有跌倒風險的患者，每天組織進行自理能力、平衡功能的訓練。安排適當的娛樂項目，鼓勵患者積極參與，豐富患者住院生活。病情穩定、處于恢復期的患者積極開展康復訓練，組織患者參加戶外娛樂活動，如跑步、做廣播體操、打球等。

1.3 評價指標

統計RCA實施前(2014年1月-2015年6月)與RCA實施后(2015年7月-2016年12月)精神科病房上報于護理部的跌倒例數，分別計算跌倒的發生率，并進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0進行數據統計分析，干預前后跌倒發生率的比較分析采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2014年1月—2015年6月，本院精神科住院患者跌倒發生率為0.493%, 通過采取RCA法實施一系列改進措施后, 2015年7月—2016年12月，本院精神科住院患者跌倒發生率為0.206%。觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

3 討 論

跌倒是指身體除雙腳外因失去平衡而意外觸及地面或其他低于平面的物體[10]。研究[11]顯示，跌倒的發生受諸多因素影響。精神科住院患者是一個特殊群體，由于疾病的影響，自我保護能力下降，長期服用抗精神病藥物，藥物可引起嗜睡、頭昏乏力、體位性低血壓等副反應，加上長期封閉式管理，活動區域較小，更增加了跌倒的風險。根本原因分析法這一科學管理方法，使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”[12], 從根源上分析問題并解決問題，從而做到更好科學管理，提高安全護理質量[13], 確?；颊叩陌踩?。本研究運用根本原因分析法對本院精神科已經發生的跌倒事件的各環節進行系統、詳細分析，尋找跌倒發生的根源，制定針對性的改進措施和流程，并組織實施，有效減少跌倒的發生率，保證了患者安全。研究結果顯示，跌倒致骨折和軟組織損傷的發生例數均下降，跌倒總人數從16例下降到7例，跌倒發生率降低了0.287個百分點(P<0.05)。本研究結果顯示，將RCA應用于精神科住院患者跌倒的臨床護理中，跌倒事件的發生率減少，這與呂小英等[14-18]對于患者跌倒事件的研究結果一致。

表1 RCA實施前后精神科住院患者跌倒情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

RCA法應用于精神科跌倒臨床管理，主要側重于對已經發生的跌倒事件進行分析，提出整改措施，雖然可以減少跌倒發生，但缺乏前瞻性。需要在實際護理工作中，針對不同患者采取個性化的防控措施。因此，建議臨床上將回顧性分析與綜合性措施相結合[19]。同時，實施RCA需要得到醫療系統與領導層的大力支持[20], 對醫院相關規章制度的實施加強監督[21], 才能更好地發揮RCA的作用。

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