管道專科護理小組PDCA循環法對住院患者尿管非計劃拔管率的影響

邱 玥, 張 燦, 謝 萍, 蘇 俠

(江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

PDCA循環按照計劃、實施、檢查、處理的順序進行質量管理，每次循環都將起點提高到一個新的水平，反復不斷地進行下去的科學程序[1]。留置尿管是臨床上救治危重患者、防止尿潴留、減輕患者痛苦、觀察病情常用的護理操作之一。非計劃性拔管(UEX)又稱意外拔管，是非醫務人員計劃范疇的拔管[2]。加強非計劃性拔管的預防與監測是護理質量管理的重要工作[3]。隨著醫療技術的飛速發展，氣囊導尿管逐步取代普通導尿管，對人體傷害小等多種優點[4]，但受到醫護人員素質、患者自身原因及尿管本身質量的多種因素影響，留置尿管會出現一些拔管的現象，雖然尿管的非計劃性拔管不會直接增加患者病死率，但非計劃拔管后易造成尿道損傷，尿路感染，增加患者的痛苦及負擔，延長住院時間，增加醫療費用[5]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年4—6月未開展PDCA活動的留置尿管住院患者129例為對照組，2017年7—9月開展PDCA活動后留置尿管的住院患者110例為實驗組。對照組男74例，女55例，平均年齡(54.0±2.6)歲; 實驗組男70例，女40例，平均年齡(53.0±1.5)歲。2組患者的性別、年齡、文化水平、尿管種類及型號等一般資料均無統計學差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 PDCA方法

分析對照組發生非計劃性拔管的原因，并予以臨床現場查檢，回顧性分析。結果證實有8例患者發生非計劃性拔管(6.20%)。主要為患者自覺不舒適3例(37.5%), 健康宣教缺失實效1例(12.5%), 管道二次固定不牢1例(12.5%), 氣囊漏氣2例(25.0%), 管道扭曲受壓1例(12.5%), 約束失效0例，堵管0例。專案小組從人員、環境、物品、方法4個方向[6]。運用魚骨圖分析法分析對照組患者尿管非計劃性拔管的原因，根據數據資料，組織管道專科護理小組成員討論分析，找出引起住院患者尿管非計劃性拔管的主要原因，相關護理工作中的疏忽，最終確定對照組患者發生尿管非計劃性拔管的因素。

1.2.1 患者因素: 患者知識缺乏、依從性差、情緒抵觸、不愿意面對病情、病情變化快，煩躁; 患者尿道黏膜的損傷及尿道的不適感; 患者及家屬對留置尿管的目的、方法及重要性認識不足，因而缺失自我保護尿管的意識。

1.2.2 護士因素: 護士缺乏管道風險評估意識，對患者評估不全面，未及時評估高風險人群，對防止管道滑脫的預見性不足; 留置尿管的固定方法不正確; 護士未嚴格執行交接班制度、分級護理巡視制度、護理安全評估風險識別制度，尤其對高危患者重視不夠; 使用約束帶患者管理制度落實不到位、操作不規范、護理人員培訓不足。

1.2.3 醫生方面: 延遲拔管，未及時評估留置尿管的必要性; 煩躁不安的患者未給予鎮靜藥物或鎮靜不完全; 醫生未參與留置尿管的健康宣教，重視度不夠。

1.2.4 環境因素: 病房內燈光太暗、光線未調節好、頻繁的更換陪護人員導致家屬對管道的重視度欠缺。

1.2.5 物品因素: 導尿管氣囊漏氣致氣囊固定不牢、膠布固定面積小、材質不透氣。

1.2.6 方法因素: 無評估流程的具體要求; 沒有管道風險評估的工具; 宣教材料無針對性，注重口頭宣教沒有進行示范，宣教內容太單調; 管道學組未發揮充分的作用，管道知識培訓不到位，傳達不到位; 病區QC檢查小組檢查力度有待提高。

1.3 整改措施的制定及實施

雖然非計劃性拔管發生的影響因素較多[7], 通過護士長負責進行全面的護理工作質量管理，發揮帶動醫院各科室管道護理小組成員，成立了針對性的根據對照組發生尿管非計劃性拔管的原因制定相關的管理工作和整改計劃，組織學習討論，修改設定住院患者尿管護理質量小組相關的檢查表格，并將新發現的問題和經驗傳達給醫院各個科室的護理人員。

1.3.1 加強患者的舒適感: 研究[8]發現, 38.1%的患者由于舒適度的改變而發生自行拔管。因此要選擇合適的尿管，盡量選擇氣囊前端較短的導尿管，減輕膀胱痙攣; 尿道狹窄、前列腺增生患者，可選擇偏細的尿管，成年男性: 12～16號，成年女性: 16～18號; 插管時動作輕柔，誘導麻醉后10 min再插入尿管; 采用無痛拔尿管方法: 等患者有尿意膀胱充盈時，用注射器先抽出氣囊中部分液體，給氣囊有自然回縮的時間，在拔管前再次注入0.4～0.5 mL液體，使氣囊沒有突起，消除氣囊突起對尿道的再損傷[9]; 及時評估留置尿管的必要性，選擇合適的拔管時機，使用自控鎮痛泵留置尿管拔除時間為拔除鎮痛泵后12 h, 因此一般手術患者尿管留置時間應不超過24 h[10], 一般選擇手術第1天晨拔除尿管[11]，加強留置尿管患者的會陰護理，特別是月經期更要增加會陰護理的次數，并指導家屬用溫水清洗; 固定的尿管要留有一定的空間長度，防止翻身時牽拉尿管，而增加患者的不適感。

1.3.2 加強健康教育: 建立導管危險因素評估表，規定評估的時間點、評估的頻次及效用; 制作高風險人群的安全標識; 加強醫護溝通，共同進行健康教育，重視健康教育的方式、方法及時機，術前、手術當日、變換體位、下床活動前，護士進行管道護理的示范; 向患者及家屬循環講解導管相關知識，提高管道護理的參與度及安全意識; 制定非計劃拔管預防措施，留置尿管溝通案例，非計劃拔管高危人群護理措施，向患者發放圖文并茂導管健康教育處方; 白班責任護士向患者進行健康教育后要及時評價(當日及次日)，交接班時再次加強宣教，加強患者的自律性，加強患者及家屬的強化工作。

1.3.3 防止管道扭曲受壓: 留置導尿管患者引流管大腿上固定，可以降低尿路感染、引流不暢、導管扭曲受壓的發生率，且可提高患者舒適度; 有尿管的患者，完善評估內容、完善評估方法(評估人、評估原則、評估時間); 床頭懸掛警示標識; 開窗法固定尿管的患者，患者翻身后要注意固定處有無扭曲受壓，及時觀察; 加強患者的健康教育，并嚴格進行交接班，建立病區護士交班本。

1.3.4 加強管道二次固定: 選擇合適固定方法: 3 M敷料高舉平臺法、開窗法; 尿管二次固定材質的選擇; 加強夜間巡視，規范巡視內容; 對于意識不清及煩躁的患者，護士要有預見性，及時評價使用約束的必要性，給予適當的約束，防止牽拉尿管導致脫落。

1.3.5 防止氣囊漏氣: 氣囊內注滅菌水或蒸餾水，原因: 生理鹽水、葡萄糖會在氣囊內形成結晶，造成拔管困難; 胡萍[12]研究證明，尿管氣囊內注無菌水10 mL再加注5 mL空氣預防尿液滲漏率、尿管脫出優于尿管氣囊內注無菌水10 mL。尿管位于氣囊中央，受力均勻，與尿道口嵌合好; 建議制作尿包的廠家尿包內放入裝有水的注射器，護士可以及時評估尿管氣囊有無漏氣的現象; 長期留置尿管的患者，護士要及時評估氣囊里的成分，及時發現漏氣并及時處理。

1.3.6 尿管置入長度: 成年男性尿道長度17～20 cm, 有2個彎曲和3個狹窄部位; 而女性尿道相對要短很多，為3～5 cm, 且富有擴張性[13]。插入氣囊導尿管時，尿管的最低位置是氣囊的遠端側，距離尿管尖端長5 cm, 傳統導尿法插入長度是見尿后再插入1～2 cm, 此時氣囊正好位于膜部尿道內，氣囊充盈時造成尿道過度擴張、壓迫，容易損傷后尿道。因此，在使用氣囊導尿管時，置入尿管的長度應為尿道長度加氣囊遠端至尿管尖端的長度(5 cm), 女性患者用氣囊導尿管導尿插入的長度約10 cm, 男性患者長度為25 cm, 因氣囊導尿管無刻度標記，故在使用時，往往待氣囊充盈后，順尿道向外牽拉尿管有阻力時，即為該尿管插入的最佳長度[14]。近期有研究[15]表明，氣囊前端尿管長度的增加，可增加膀胱痙攣及尿道口滲尿的概率，因此在導尿時盡量選擇氣囊前端尿管較短的尿管。

2 結 果

對照組尿管非計劃性拔管率為6.20%，實驗組為0.91%, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組住院患者發生尿管非計劃性拔管[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

PDCA循環按照計劃、實施、檢查、處理的順序進行質量管理, 4個階段是一個有機整體，相互銜接，相互促進[16]。管道專科護理小組采用PDCA循環法對住院患者尿管非計劃拔管率進行完善管理后，全院的拔管安全不良事件例數降低，提高了全院護理人員執行醫院規章制度和流程的自覺性、激發護士的自主學習、自我管理意識。在計劃(Plan)階段，重點總結了住院患者尿管非計劃性拔管的環境因素、人員因素、物品因素、方法因素的問題，提醒護理人員、患者及家屬都應引起重視。在實施(Do)階段，根據影響住院患者尿管的非計劃性拔管因素，護理人員在臨床護理工作實踐中共同做好健全各項規章制度，提高護理人員的風險防范意識，提出針對性的管理對策，制定系統化的標準流程并實施。在檢查(Check)階段，小組成員每日對留置尿管患者進行巡查，特別是重點時段對重點人群隨時抽查與定期考核，分析存在的原因，并提出相關的改進措施。在處理(Action)階段，根據護理人員依從性的結果及患者的滿意度調查情況，評估護理人員的工作情況，總結成功經驗，標準化安全管理，明確崗位職責和工作要求。

PDCA循環法的運用使護理工作更加科學。PDCA循環的特點是注重環節監控、細節量化、全程互動[17]。首先采用頭腦風暴的形式分析出住院患者尿管非計劃性拔管的相關因素及原因，討論和制定實施解決方案，并進行數據分析，制定相關的流程和規章制度。

非計劃性拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，直接關系到患者的安全有效治療[18]。目前大部分醫院主要關注廣義的非計劃性拔管率，但未針對尿管非計劃拔管的原因進行系統分析，未形成有效的防范措施及相關標準流程。尿管非計劃性拔管不僅是護士的原因，還有

患者以及尿管本身的質量，實踐證明，按PDCA活動程序進行質量管理，能有效降低尿管非計劃性拔管率，有利于臨床安全質量的提高。

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