肉毒素A注射治療神經源性逼尿肌過度反射患者的圍術期護理

奉 琴, 劉 玲, 周 艷, 鄧 蘭,范冬萍, 馮先瓊

(四川大學華西醫院, 1. 泌尿外科; 2 .泌尿研究所; 3 .護理學院, 四川 成都 ,610041)

神經源性逼尿肌過度反射常為尿急，伴或不伴有尿急性尿失禁，常為日間尿頻和夜尿增多等癥候群[1]。可通過行為療法和藥物治療，行為療法主要包括膀胱功能訓練、盆底肌功能鍛煉等; 藥物治療包括選擇性受體阻滯劑、抗焦慮藥物和中草藥等; 也可選擇膀胱內藥物灌注治療、肉毒素膀胱逼尿肌多點注射、骼神經調節和手術治療等方法[2-3]。目前，臨床應用最為廣泛的肉毒素為易制備、易保存、作用持久的肉毒桿菌毒素A型[4], 廣泛應用于皮膚、美容等領域[5]。神經源性逼尿肌過度反射通過肉毒素A多點注射治療后能擴大膀胱容量，增加每次排尿量，降低排尿壓力，減少尿頻和夜尿次數，降低尿急性尿失禁的發生率[6-9], 但圍術期特征性的護理報道較少。因此，本科對相關患者圍術期的特征性護理取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2014年12月行肉毒素A注射治療神經源性逼尿肌過度反射患者20例。納入標準: ① 年齡在18周歲以上; ② 由于脊髓損傷(損傷在第1胸椎或者更低的水平; 頸椎損傷的患者將被排除在外)或者多發性硬化癥(臨床癥狀穩定時間達到3個月以上，并且EDSS評分在6.5分以下)所致的神經源性逼尿肌過度反射; ③ 自主排尿后，殘尿量在200 mL以下。入院后所有患者均在局麻下行逼尿肌多點注射肉毒素A 200 U進行治療，在注射過程中通過膀胱鏡控制，避免注射到膀胱三角區，遵循無菌原則，同時注意藥品的有效濃度，術后不常規留置尿管。患者的平均年齡為(45.4±12.2)歲，男8例，女13例，平均體質量為(62.1±18.8) kg, 每周尿失禁次數(32.8±21.2)次，膀胱測壓容積(254.0±148.8) mL, 使用間歇性清潔導尿人數9例，患病時間(7.9±6.8)年，抗膽堿能使用人數13例。

1.2 方法

圍術期采用華西心情指數問卷動態評估患者心理狀態并及時提供必要的心理支持、協助患者正確記錄排尿日記提供可視化的療效對比并能提高患者的自我管理能力、講解肉毒素A使用的注意事項、指導飲水及活動、觀察毒副反應的發生等，對患者進行6周及12周后的隨訪，隨訪觀察患者尿失禁次數、最大膀胱測壓容積、最大逼尿肌壓力。采用尿失禁生活質量評分問卷(I-QOL)調查患者生活質量, I-QOL問卷包括22項不同的方面并由患者自我管理[10], 分數高低與患者生活質量高低呈正比。主要包括3個方面: ① 第1、2、3、4、10、11、13、20與行為限制有關; ② 第5、6、7、9、15、16、17 21、22項與心理影響有關; ③ 第8、12、14、18、19項與社會障礙有關。

1.3 統計學方法

2 結 果

隨訪12周后，患者的每周尿失禁次數由32.8次降低到20.5次(下降37.5%), 最大膀胱測壓容積從治療前的254 mL上升至399 mL, 上升了145 mL(提高57.1%); 最大逼尿肌壓力的測量結果從48 cmH2O下降超過了32 cmH2O。IQO-L評分在6周及12周后與入院時絕對值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 IQO-L評分在6周及12周與入院時比較結果 分

與入院時比較, *P<0.05。

3 護 理

3.1 心理護理

神經源性逼尿肌過度反射患者由于疾病癥狀及病程時間長等因素，會給患者身心帶來很大壓力，如果不得到及時的發現及相應處理，會對其身心健康造成嚴重的不良影響，進而影響患者的自我管理能力，使患者出現限制性、逃避性行為及社會交往障礙，大大降低患者的生活質量。因此，在圍術期采用本院自主研發的華西心情指數問卷[11]對患者進行動態的心理狀況評估，該問卷涉及9個方面，采用Likert 5級計分法, 0分、1分、2分、3分、4分分別代表完全沒有、偶爾、一部分時間、大部分時間、全部時間; 總分≤8分表示無不良情緒, >8～<13分表示有輕度不良情緒, 13～<17分表示有中度不良情緒, ≥17分表示有重度不良情緒。該問卷具有條目少、操作簡便的優點，能及時發現患者不良心理狀態，并針對評估結果進行針對性、有效的心理健康指導，使患者有良好的心理狀態接受治療以及恢復，積極面對以后的生活。同時與患者積極有效的溝通交流，取得患者信任，使其積極接受診治; 仔細為患者講解肉毒素A的特性、療效與毒副作用，并解釋注射的方法等，取得患者理解; 積極介紹疾病的治療方法與預后，并做好接受各種治療結果的心理準備; 鼓勵患者積極參加社會交往活動，轉移患者過度關注自身不適癥狀的注意力，使患者對疾病的疑慮轉向正常的生活，改善患者的癥狀，培養患者適應家庭生活的能力和參與社會活動的能力，以鞏固取得的治療效果; 幫助患者增強心理接受能力，贏得良好的社會支持系統的幫助，讓患者樹立健康的行為模式和適應社會的能力[12-13]。

3.2 協助患者正確記錄排尿日記

注射后患者的排尿情況有助于觀察患者的治療效果及毒副反應，因此治療前后仔細記錄患者的排尿情況有利于對患者的治療情況及時反饋及治療后異常情況及時處理。護理人員為每位圍術期患者發放自制排尿日記，具體內容包括時間、液體攝入種類、液體攝入總量、排尿次數、排尿量、尿失禁次數、尿失禁時間、尿急次數、是否有伴隨癥狀等。協助并指導患者正確記錄排尿日記和計算排尿間期，鍛煉患者的自我管理能力，并提高患者發現異常情況的能力。排尿日記為患者的治療前后排尿情況提供直觀可視化對比的依據，使患者肯定治療效果，提升患者對恢復的信心，也為治療是否有效提供重要依據[14-15]。

3.3 肉毒素A使用的注意事項

嚴格掌握肉毒素A的適應證及禁忌癥，注射前仔細詢問患者的用藥史、過敏史，以防術后患者發生過敏反應等毒副作用。選用愛爾蘭制藥公司生產的200U BTX-A(保妥適)，使用前放置于-20～-5 ℃冰箱，防止降低肉毒素A的活性; 使用時遵循無菌原則溶于生理鹽水，避免藥液污染，影響注射時的有效濃度; 避開膀胱三角區于逼尿肌內多點注射; 注射后嚴密觀察患者生命體征及排尿情況，詢問患者有無不適等過敏情況的出現[16-17]。

3.4 飲水及活動指導

患者注射前出現逃避性及限制性行為，降低飲水及活動量，因此對患者的飲水及活動指導能有效提高患者自我管理能力，提高社交能力。因此，在圍術期指導患者白天多飲水，夜間減少飲水量，同時避免飲用刺激性及興奮性飲料，減少夜間排尿次數，提升睡眠質量; 指導患者逐漸延長排尿間隔時間，分散尿急時的注意力，同時做深呼吸和放松運動，減輕癥狀，為患者參加正常的社交活動提供支持; 指導患者多參加有意義的社交活動，提高患者興趣，轉移患者對疾病的專注力，減輕疾病對患者造成的影響[18-19]。

3.5 毒副反應的觀察

肉毒素A可通過抑制膽堿能神經末梢的乙酰膽堿釋放使肌肉癱瘓，從而松弛尿道括約肌及逼尿肌，減輕患者因脊髓損傷引起的逼尿肌過度活動，多點注射后患者可能出現急性尿路感染、血尿或急性尿潴留、過敏反應等。因此，術后需密切觀察患者生命體征及病情變化，多與患者溝通交流了解患者是否出現血尿、尿潴留、膀胱區疼痛、過敏等癥狀。若有異常情況及時通知醫生止血、導尿、緩解疼痛、抗過敏等治療，緩解患者焦慮、緊張情緒，提高患者注射后的生活質量[20]。

4 小 結

肉毒素A起效快、毒副反應小、使用方法簡便易行、創傷小，是近年來多點注射治療神經源性逼尿肌過度反射患者較普遍的方法[21-22]。但神經源性逼尿肌過度反射患者疾病癥狀改善慢、患者對藥物的了解以及治療方法的局限性等可使患者的心理狀態、社交能力、自我管理能力等方面受到影響，可能出現低自尊、低社交、逃避性及限制性等行為，使患者生活質量受到影響。因此，在圍術期做好患者的心理護理以及提高患者的自我管理能力對提高社交活動及生活質量有著至關重要的作用。通過圍術期對患者心理狀態采用華西心情指數問卷進行動態評估，并提供針對性的心理支持，改善患者的負性心理，取得患者信任; 同時指導家屬給予患者關心、愛護與支持，調動患者的積極性，激發其對生活的熱情[23], 能提高患者對疾病恢復的信心，提高社交活動的積極性，使生活質量及社交活動受到很大的影響; 在圍術期協助并指導患者正確記錄排尿日記能可視化注射治療的效果，使患者能直觀感受治療的療效，也提升患者的自我管理能力; 通過講解肉毒素A使用的注意事項能使患者得到藥物治療的最大療效，保證治療效果; 同時指導患者飲水及活動能有效改善患者的限制性及逃避性行為，提高社會交往能力; 通過毒副反應的觀察能及時發現注射后的不良反應，及時處理異常情況，提高患者對注射治療的信心。

因此，做好圍術期的有效治療及特征性護理，能為患者術后恢復提供良好的基礎，使患者尿失禁次數、最大膀胱測壓容積、最大逼尿肌壓力得到改善，有效改善逃避性及限制性行為，提高社會交往能力，提高生活質量。

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