復方玄駒膠囊對子宮內膜薄型不孕癥患者促排卵周期卵巢血流及子宮內膜厚度的影響

黃亞哲，陳建玲，吳佩蔚

河南省南陽市中心醫院生殖醫學科(南陽 473000)

主題詞 不育, 女性/中西醫結合療法 雌二醇/治療應用 @ 復方玄駒膠囊

據WHO報道，相繼于癌癥、心血管疾病，不孕不育已成為影響人類生殖健康的第三大疾病，患病率已高達15%，其可危害家庭穩定，并引發一系列社會問題[1]。對于女性人群，薄型子宮內膜為導致不孕癥發生的重要原因之一，其可使>60%的患者胚胎著床失敗，嚴重影響子宮內膜容受性，并降低胚胎種植率、臨床受孕率及活產率[2]。目前醫學研究者普遍認為當卵泡成熟時，女性子宮內膜厚度不能<8 mm，否則受精卵著床率及妊娠率會大大降低。為了提高子宮內膜薄型不孕癥患者的妊娠率，在促排卵周期中應通過增加子宮內膜厚度及血流供應，以刺激子宮內膜的生長，提高子宮內膜的容受性。近年來，溫陽補腎中藥制劑復方玄駒膠囊被用于子宮內膜薄型不孕癥的治療中，其在調節內分泌及改善生殖功能作用顯著，為了具體探究其對子宮內膜薄型不孕癥患者的治療作用，本文作如下研究。

資料與方法

1 一般資料 以2014年7月至2016年7月在我院治療的100例子宮內膜薄型不孕癥患者為觀察對象，納入標準：①陰道B超檢查顯示排卵日子宮內膜較薄且小于7 mm；②輸卵管造影顯示患者至少一側輸卵管通暢，且男方精液形態及動力學檢查均正常；③患者簽署知情同意書。排除標準：①合并生殖道先天性畸形或發育不良者；②近期內接受宮腔手術及服用性激素治療者；③宮腔感染者，創傷性子宮內膜受損者；④卵巢功能早衰者及其他影響排卵功能的生殖內分泌疾病者。脫落或剔除標準：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現嚴重并發癥者；③中途退出患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，觀察組50例，患者年齡范圍在20～45歲之間，平均(33.94±5.32)歲；不孕時間在1～7年之間，平均(3.03±0.69)年。對照組50例，患者年齡范圍在22～43歲之間，平均(33.86±5.41)歲；不孕時間在1～6年之間，平均(3.09±0.62)年。兩組的年齡、不孕時間等資料行統計學檢驗，對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，本研究通過我院倫理委員會審核并批準。

西醫診斷標準：采用陰道B超監測排卵，以卵泡最大徑線在18 mm及以上時，子宮內膜厚度在0.8 cm以下則可判定為薄型子宮內膜[3]。

中醫診斷標準：屬于腎陽虧虛證型，主癥為肢體畏寒、腰膝酸軟及性欲冷淡；次癥為月經色淡紅或暗淡，月經稀薄，月經量少或閉經；面色黧黑或白光白，盜汗，頭暈耳鳴；小便清長或夜尿頻多；舌淡苔白；脈沉細弱，2項主癥+2項次癥并結合舌脈象即可確診[4]。

2 治療方法 兩組患者全部使用克羅米芬(國藥準字H31021107)促排卵，在月經第4 d開始口服，每日50 mg或100 mg，共連續用藥5 d；基于此，對照組采用戊酸雌二醇來改善子宮內膜：在月經第9 d，經陰道超聲檢查顯示卵泡直徑在10 mm及以上，子宮內膜厚度在5 mm及以下時，給予1～4 mg戊酸雌二醇(國藥準字J20130009)口服，1次/d，并根據患者子宮內膜厚度隨時調整藥物劑量。

觀察組采用戊酸雌二醇加復方玄駒膠囊來改善子宮內膜：在月經第4天開始，復方玄駒膠囊(國藥準字Z20060462)和克羅米芬同時口服， 3粒/次， 3次/d，以4周為1個療程，并根據患者子宮內膜厚度隨時調整戊酸雌二醇劑量，用法同對照組。

3 觀察指標 在月經周期的第9天，采用陰道超聲對患者卵泡發育期情況進行檢測，根據卵泡大小、數量等調節藥物用量，當至少有1枚卵泡直徑在20 mm及以上時，肌注HCG10000IU以激發排卵，同時，在注射的第2天采用陰道超聲觀察有無排卵情況。卵泡成熟是指優勢卵泡平均直徑在18 mm及以上。

治療前后采用美國GE公司生產的陰道彩超儀對子宮內膜厚度、卵巢血流進行測量，治療結束后，測量兩組患者的優勢卵泡數、卵泡直徑；在肌注HCG后的第2天，采用陰道超聲觀察排卵情況，計算排卵率；在排卵后16 d，采用血或尿HCG觀察妊娠情況，計算妊娠率；在卵巢門處血流信號較強，采用陰道彩超應在波形穩定后測定卵巢平均血流阻力指數(RI)及子宮動脈搏動指數(PI)。空腹采集外周靜脈血3 ml，離心分離血清后，以電化學發光法測定血清性激素雌二醇(E2)、孕酮(P)及促卵泡成熟激素(FSH)的水平。

4 療效標準 臨床治療評價標準[5]：①顯效：治療后，子宮內膜厚度≥8 mm；②有效：與治療前相比，治療后子宮內膜厚度明顯增厚，但仍<8 mm；③無效：治療后患者的子宮內膜厚度未發生變化甚至變薄。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者臨床療效的比較分析 經過治療后，觀察組顯效31例，有效17例，無效2例，治療總有效率為96.00%；對組組顯效18例，有效21例，無效11例，總治療有效率為78.00%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2 治療后兩組患者卵泡發育情況比較 見表1。治療后觀察組卵泡直徑明顯大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而優勢卵泡數對比無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者卵泡發育情況

注：與對照組相比，*P<0.05

3 兩組患者治療前后子宮內膜生長及卵巢血流評定比較 見表2。兩組患者治療前子宮內膜厚度及卵巢血流情況未見統計學差異(P>0.05)，治療后觀察組患者子宮內膜厚度比對照組明顯增加，卵巢血流明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后子宮內膜生長及卵巢血流評定比較

注：與同組治療前相比，△P<0.05；與同時點對照組相比，*P<0.05

4 兩組患者治療后排卵及妊娠情況評定 見表3。治療后，觀察組的妊娠率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而排卵率雖稍高于對照組，但對比無明顯統計學差異(P>0.05)。

5 兩組患者治療前后血清性激素水平評定 見表4。治療前兩組患者血清激素E2、P及FSH水平無明顯差異(P>0.05)，治療后，觀察組的血清E2、P水平明顯高于對照組，FSH水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

注：與對照組相比，*P<0.05

表4 兩組患者治療前后血清性激素水平評定

注：與同組治療前相比，△P<0.05；與同時點對照組相比，*P<0.05

6 兩組患者不良反應發生情況的比較分析 治療期間，經過血尿常規、血脂血糖及肝腎功能檢查，兩組患者的未發現異常，且無明顯不良反應發生(P>0.05)。

討 論

子宮內膜厚度與妊娠關系密切，其良好容受性為決定受精卵著床成功的關鍵因素之一。薄型子宮內膜可使受精卵著床失敗，且血流灌注不充足，進一步降低不孕患者妊娠率，資料顯示，一般子宮內膜厚度在8～12 mm之間適宜妊娠，而對于內膜厚度<6 mm的患者幾乎無妊娠的可能性[6-7]。克羅米芬為一線促排卵藥物，屬于雌激素拮抗劑，可競爭性的抑制內源性雌激素的負反饋作用，并作用于垂體，促進性腺激素分泌及卵泡發育；但克羅米芬會干擾精子與卵子結合，并影響子宮內膜的生長，而過薄的子宮內膜致使其容受性降低，阻礙胚胎著床，常造成高排低孕現象[8-9]。

當前，臨床發現中醫藥能輔助增加不孕癥女性子宮內膜厚度及改善子宮內膜容受性，以間接提高臨床妊娠率。中醫學認為，腎為先天之本，具生殖、藏精等功能，腎氣盛，天癸至，則在任通沖盛條件下，女子月事以時下，精虧血少、陰虛血熱，沖任失調、氣血不暢，使子宮內膜發育受創，因此，不孕多與沖任氣血失調、腎氣虧虛等有關，正如清代名醫傅青主曰：“不孕之本在腎”[10]。較多學者認為，中醫臨床上的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸和現代醫學中的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”調節軸相一致，能起到調節內分泌作用。以往，采用腎陽虛雌性家兔為研究模型，發現其子宮內膜菲薄，子宮腺體稀少，而服用溫補腎陽湯藥后，子宮內膜厚度顯著增加，子宮腺體增加，證實溫補腎陽中藥可改善生殖內分泌功能[11]。因此筆者認為治療子宮內膜薄型不孕癥患者應以調理氣血和溫陽補腎為主。

復方玄駒膠囊為我國具有代表性的溫和滋補型良藥，主要成分為大黑螞蟻、枸杞子、淫羊藿及蛇床子，大黑螞蟻為君藥，其味酸、咸，性溫，其含有的大量的白細胞介素-2及草體蟻醛等生物活性物質，可調節并增加機體免疫力，扶正固本、養血榮筋，藥效溫和滋補；淫羊藿為臣藥，其味甘、辛，具有益精氣、補命門、補腎陽、強筋骨的功效，并具有促進造血功能的作用；蛇床子為佐藥，其味辛、性溫，可壯陽溫腎，并可促進人體骨髓造血功能；枸杞子味甘、性平，可滋補腎臟、調和陰陽，其含有的枸杞多糖可有效保護白細胞，促進機體造血功能恢復；諸藥合用，可共奏溫腎暖宮、溫補腎陽，改善子宮內膜血流之效[12-13]。現代藥理學亦證實，復方玄駒膠囊可通過調節血管生成因子以刺激子宮內膜血管產生，并可改善子宮血液循環，從而提升內膜營養狀況,通過調控NO水平緩解血管平滑肌收縮，改善子宮內膜血流以促進胚胎著床，從而有效緩解因腎陽不足所致的激素分泌紊亂，促進卵泡發育、排卵及子宮內膜增厚，另外復方玄駒膠囊中含有硒和鋅等微量元素，可對下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸進行有效的調節[14-15]。戊酸雌二醇為天然雌激素藥物，其內含有的雌二醇可刺激子宮內膜的生長及發育，以改善子宮內膜厚度，但若大劑量應用本品會引發惡心、嘔吐、乳房脹痛等不良反應，因此，應合理選擇改善子宮內膜方案[16]。

在本研究中，結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，觀察組的HCG注射日子宮內膜厚度、卵泡直徑明顯大于對照組，血清E2、P及FSH水平明顯優于對照組，妊娠率明顯高于對照組，證實了在子宮內膜薄型不孕癥促排卵周期中，復方玄駒膠囊聯合治療應用效果顯著，有助于改善子宮內膜厚度及內膜的容受性，從而提升患者受孕幾率。卵巢RI為反映卵巢內血流的有效指標，其值越低，表示血供越豐富，更刺激卵泡的生長；隨著卵泡的不斷生長發育，卵巢內血流變化同子宮動脈，故可用于反映子宮內膜局部血供情況，本研究中，觀察組的卵巢RI明顯小于對照組，提示復方玄駒膠囊可增加卵巢血供，以改善子宮內膜胚胎種植條件。觀察組血清E2、P及FSH水平明顯優于對照組，這說明復方玄駒膠囊在調節雌激素方面也有著較顯著的功效，從而提高妊娠成功率。

綜上所述，在子宮內膜薄型不孕癥患者促排卵周期中，采用復方玄駒膠囊治療有明顯優勢，不僅能改善子宮內膜厚度及卵巢血流，也能提高子宮內膜容受性及患者受孕率，臨床療效明確。