螺旋CT對胃賁門平滑肌瘤的診斷價值

王 葳，曹開明，常 彬，彭衛軍

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

2. 同濟大學醫學院附屬上海市東方醫院醫學影像科，上海 200120；

3. 復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

胃腸道平滑肌瘤起源于黏膜下肌層，是一種少見的胃腸道間葉組織腫瘤，多發生于食管、結腸和直腸，少見于胃。賁門是胃內平滑肌瘤常見發病部位［1］。與賁門部間質瘤或賁門癌不同，賁門平滑肌瘤可采取內鏡下腫瘤剝離術剝離，保留賁門功能，故術前準確診斷非常重要［2-3］。盡管超聲內鏡的普及對平滑肌瘤的術前診斷有很大幫助，但存在成像局限性、偽影、操作者主觀判斷、穿刺活檢不確定性等缺憾［4］。CT檢查前口服大量清水作為陰性對比劑，可很好地擴大胃腔顯示病灶，不易產生偽影，避免超聲內鏡檢查缺陷，是胃腸道檢查不可或缺的手段。本研究回顧性分析16例賁門平滑肌瘤的CT 影像學表現，旨在總結賁門平滑肌瘤的影像學特征，提高術前診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2009年1月—2017年12月于復旦大學附屬腫瘤醫院門診行CT檢查，并經術后病理證實為胃賁門平滑肌瘤的患者16例。患者年齡22～66歲，中位年齡44歲；男性9例，女性7例。患者納入標準為：① 腫瘤起源于賁門，或起源于賁門周邊并累及賁門，或起源于食管胃交界區（esophagogastric junction，EGJ）；② 瘤體長徑≥1 cm；③ 瘤體周圍無其他疾病。患者就診癥狀包括上腹部隱痛（n=5）、黑便（n=1）、反復燒心（n=1）。9例患者無臨床癥狀，經體檢偶然發現。16例患者均行外科手術切除腫瘤。

1.2 CT檢查

采用SIEMENS公司Somatom Sensation 64層螺旋CT，進行平掃（plain scan，PS）加雙期動態增強掃描。管電壓120 kV，電流200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，并行薄層1 mm重建。檢查前口服1 000 mL以上溫水，掃描前再口服500 mL溫水。造影劑采用非離子型對比劑碘海醇（300 mg I/mL），80～100 mL，注射速率3～4 mL/s。注射對比劑后30～35 s采集動脈期（arterial phase，AP）圖像，65～70 s采集門靜脈期（portal phase，PP）圖像。

1.3 影像解讀

由2名醫師獨立對腫瘤的CT圖像進行解讀，具體內容包括：① 腫瘤發生位置、形狀和邊緣；② 腫瘤大小（橫斷面腫瘤最大層面測量）；③ 腫瘤CT平掃及增強特征（均質性、CT值、強化程度和強化特點）；④ 腫瘤內有無鈣化；⑤ 腫瘤內有無出血和囊變；⑥ 有無胃周淋巴結（perigastric lymph node，PLN）腫大等。

通過腫瘤增強門靜脈期與平掃的CT差值計算強化程度，將強化程度分為3級［5］，差值＜10 HU為輕度，差值10～40 HU為中度，差值＞40 HU為顯著［6］。以淋巴結短徑＞5 mm為腫大標準。

2 結 果

2.1 腫瘤一般特征

如表1所示，所有16例腫瘤邊界清楚，對周邊器官無侵犯。腫瘤橫斷面最大徑為2.0～6.7 cm，平均4.5 cm。橫斷面圖像顯示腫瘤形態多樣，可呈類圓形或非類圓形，長徑與短徑差別較大，長/短徑比值均值為1.5。

所有腫瘤行手術切除，依據術中定位，9例腫瘤中心位于賁門，2例腫瘤中心位于胃食管交界區，5例腫瘤中心位于賁門周圍胃底、胃體且累及賁門。7例腫瘤呈腔內生長，6例腫瘤呈腔內外跨壁生長，3例腫瘤呈腔外生長。

2.2 CT表現

所有患者行平掃+動脈、門靜脈雙期增強掃描。結合CT掃描橫斷面及多平面重建（multiplanner reformation，MPR）三維圖像，16例平滑肌瘤共分為4種形態，其中不規則形6例（圖1）、類圓形5例（圖2）、扁平形3例（圖3）、分葉狀2例（圖4）。6例腫瘤伴發潰瘍；1例腫瘤邊緣部位可見斑點狀鈣化；6例賁門周圍、胃小彎側可見增大淋巴結，淋巴結最大短徑為12 mm。

圖1 女性，47歲，胃賁門平滑肌瘤CT表現A：CT平掃示賁門腫塊形態不規則（箭頭所示），密度均勻，邊界清楚；B：增強掃描門靜脈期，呈腔內外生長，腫塊中度均勻強化

圖2 男性，25歲，胃賁門右后壁平滑肌瘤CT表現A：橫斷面增強掃描門靜脈期；B：門靜脈期冠狀面重建，賁門腫塊呈類圓形，腔內外生長，均勻強化，邊緣光整（箭頭所示）

圖3 女性，48歲，胃賁門平滑肌瘤CT表現A：增強掃描門靜脈期，腫塊橫斷面呈類圓形，腔內生長，強化均勻，邊緣光整；B：門靜脈期冠狀面重建，可見腫塊呈扁平狀緊貼在賁門、胃底部（箭頭所示）

CT平掃腫瘤表現為邊界清楚的均勻軟組織密度腫塊，平掃CT均值為42.3 HU，增強掃描16例腫瘤均表現為均勻強化，動脈期CT均值為49.0 HU，門靜脈期CT均值為56.6 HU。門靜脈期3例腫瘤表現為輕度強化，13例腫瘤表現為中度強化，強化幅度最大為25.8 HU（圖5）。1例腫瘤邊緣部分可見斑點狀鈣化；6例腫瘤胃腔面可見潰瘍形成（表1）；所有腫瘤均未發現瘤內出血、囊變。

2.3 病理改變及免疫組織化學分析

所有腫瘤均經手術完整切除。大體標本表現為均勻實性腫塊，切面呈白色或粉白色魚肉狀。鏡下見腫瘤由梭形細胞交錯呈束狀、編織狀或漩渦狀排列，細胞形態溫和，無異型，核分裂無或罕見。所有16例腫瘤免疫組織化學表現為：Desmin（+）、Caldesmon（+）、SMA（+）、CD117（-）、CD34（-）和S-100（-）。

圖4 男性，29歲，食管胃交界區平滑肌瘤CT和病理表現A：CT平掃；B：增強掃描門靜脈期，腫塊呈分葉狀，腔內外生長，密度均勻，中度均勻強化，邊緣光整，腫塊表面見潰瘍（箭頭所示）；C：H-E染色（×200），光鏡下顯示瘤細胞呈梭形，形態溫和，束狀排列；D：免疫組織化學檢查，腫瘤細胞Desmin呈彌漫陽性表達

表1 16例胃賁門平滑肌瘤的CT影像學特征

圖5 16例胃賁門平滑肌瘤平掃及雙期增強掃描CT值系列，即對應的患者資料

3 討 論

3.1 臨床與病理

平滑肌瘤在胃內最常見的發生部位是賁門，也有報道是胃底部［4］。臨床上一般無明顯性別差異，也與年齡大小無關。據報道，平滑肌瘤男性發病率是女性的2倍，發病中位年齡為30～35歲［7］。本組患者男女比例為9: 7，中位年齡44歲。雖然胃平滑肌瘤多發生于賁門，可部分或環形累及賁門，但通常不會像賁門癌那樣引起賁門梗阻癥狀。患者常以上腹部疼痛就診，部分患者甚至無臨床癥狀，在體檢或胸部檢查時偶然發現，本組有9例腫瘤為偶然發現。

在病理上，胃腸道平滑肌瘤起源于黏膜下平滑肌，分為兩類：淺表平滑肌（黏膜平滑肌）及深層平滑肌（固有肌層）［8］。與其他常見的胃間葉組織腫瘤呈類圓形不同，賁門平滑肌瘤形態多樣，可呈類圓形生長，也可呈不規則形、扁平形等形態生長［9］。本組16例腫瘤中，類圓形占31%（5/16），其他非類圓形（如不規則形、扁平形和分葉狀）占69%（11/16）。大體病理學檢查及光鏡下有時不能確診，最終明確診斷有賴于免疫組織化學檢查，Desmin和SMA彌漫性陽性，CD34和CD117陰性是平滑肌瘤的特異性征象［1］。

3.2 CT影像學特征

胃平滑肌瘤可分腔內、腔外及腔內外3種生長方式，CT可很清楚地顯示并加以區分。賁門平滑肌瘤以腔內生長方式為主［9-10］，本組腫瘤腔內生長7例，腔內外生長6例，腔外生長3例，與文獻報道差別不大。此外，腫瘤生長方式與其形態有一定關系，本組腔外生長的3例腫瘤均呈類圓形，而腔內、腔內外生長的腫瘤有11例（11/13）為非類圓形。這可能是由于平滑肌瘤質地較軟，生長過程中受胃壁肌層走行及賁門括約肌的限制而造成形態多樣性。也有研究指出，胃平滑肌瘤的長徑多與胃壁平行［11］。因為平滑肌瘤形態多樣，其長徑及短徑一般差距較大，不少學者認為長/短徑比值可作為平滑肌瘤的診斷指標，推薦長/短徑比值＞1.2作為胃平滑肌瘤與間質瘤的鑒別標準［9,10,12］。本組平滑肌瘤長/短徑比值均值為1.5，與文獻報道相符。

平滑肌瘤在CT平掃時表現為邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊，增強掃描一般表現為輕中度均勻強化。有文獻報道，平滑肌瘤門靜脈期強化幅度＜31.5 HU［13］，靜脈期CT值＜65 HU［12］。本組16例胃賁門平滑肌瘤門靜脈期CT均值為56.6 HU，表現為輕中度均勻強化，門靜脈期最大強化幅度為25.8 HU，與文獻報道一致。作為良性腫瘤，平滑肌瘤生長緩慢，瘤內一般不會發生壞死、出血、囊變及鈣化。本組所有腫瘤內均沒有發現壞死、囊變及出血，僅1例腫瘤邊緣見斑點狀鈣化。與胃腸道間質瘤不同，平滑肌瘤合并潰瘍較少［10］。本組有6例合并潰瘍，可能與腫瘤體積較大有關。另有6例合并胃周淋巴結腫大，病理檢查顯示均為炎性腫大，無轉移征象。

3.3 鑒別診斷

胃平滑肌瘤好發于賁門、胃底部，需與胃腸道間質瘤、神經鞘瘤、異位胰腺及賁門癌鑒別。① 胃腸道間質瘤：約14%的胃間質瘤發生于賁門，很少累及食管胃交界區［9］。與平滑肌瘤不同，間質瘤血管豐富，增強掃描強化程度明顯高于平滑肌瘤［14］，且易并發壞死、囊變，高危險性間質瘤易發生遠處轉移。② 胃神經鞘瘤：胃神經鞘瘤發病率較低，多發生于胃體部，多表現為類圓形、邊界清楚、輕中度強化軟組織腫塊，胃周淋巴結腫大常見，免疫組織化學S-100強陽性可最終確診。③ 異位胰腺：是一種非腫瘤性病變，好發于胃竇部，病灶一般呈扁平狀，長/短徑之比約為1.4，增強掃描強化明顯［5］。④ 賁門癌：表現為賁門部胃壁增厚，腔內軟組織腫塊，賁門狹窄，腫塊表面不規則，增強掃描強化明顯［15］，易發生胃周淋巴結及肝臟轉移。

總之，胃賁門平滑肌瘤表現為邊界清楚的軟組織腫塊，腫瘤形態多樣，腔內及腔內外跨壁生長是其常見的生長方式，CT平掃腫塊密度均勻，增強掃描表現為輕、中度均勻強化，少數腫瘤表面可見潰瘍，胃周可見炎性腫大淋巴結，結合腫瘤發病部位及CT表現有助于對賁門平滑肌瘤的術前診斷。