經陰道超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值

熊明濤，孫立群，牛建梅，王亞梅，王 慧，陳 炯，吳 丹

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院超聲診斷科，上海 200030

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于剖宮產術后子宮前壁切口瘢痕處的妊娠，是剖宮產術后較為嚴重的并發癥，屬于異位妊娠的罕見類型［1-3］。近年來，伴隨二胎政策的開放，CSP的發生率呈上升趨勢。如果妊娠早期對CSP診斷不明確，不恰當的人工流產術和藥物流產可能發生子宮大出血，甚至休克等嚴重并發癥。如果CSP繼續妊娠至中晚期，發生子宮自發破裂、胎盤植入及兇險性前置胎盤的風險顯著增加［4-5］。CSP的早期正確診斷及恰當的臨床處理有利于減少并發癥，對患者的遠期預后起著重要的作用。本研究對268例子宮切口CSP患者的聲像圖特征及臨床資料進行回顧性分析，旨在探討剖宮產CSP的超聲聲像圖特點以及早期診斷價值，為臨床診療提供重要依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年6月—2017年5月上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院住院收治的268例剖宮產子宮CSP患者，年齡24～44歲，平均（33.4±4.7）歲。均有停經史，停經時間33～163 d，平均（55.7±18.5）d。本次妊娠與前次剖宮產間隔時間為1～22年，平均（7.0±4.9）年，其中有2次子宮下段剖宮產史者54例（20.15%），3次子宮下段剖宮產史者2例（0.75%）。患2次CSP者10例（3.73%），3次CSP者1例（0.37%）。11例多次CSP者均有1次子宮下段剖宮產史。臨床檢查所有CSP患者尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）均陽性，出現不規則陰道出血190例（71%），下腹部疼痛46例（17%）。268例患者中有43例在外院或本院行人工流產術和藥物流產，因術后陰道出血時間長、出血多或大出血再次就診。

1.2 儀器與方法

采用PHLIPIS iU22、PHLIPIS HD11、GE E8及GE V730等彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz。囑患者排空小便后，取膀胱截石位，行經陰道超聲掃查。常規掃查子宮及雙附件，重點觀察著床部位及其與子宮前壁峽部剖宮產瘢痕、宮腔、宮頸的關系，以及子宮前壁下段肌層回聲，并測量子宮前壁下段切口處肌層厚度（妊娠物距離子宮前壁下段剖宮產切口處漿膜層的最小距離），在彩色多普勒模式下觀察子宮前壁下段切口處肌層內及妊娠物的血流灌注特征。

2 結 果

268例患者中，經超聲診斷為CSP 250例，誤診18例（分別為低位妊娠9例、稽留流產6例、難免流產2例、滋養細胞疾病1例）均經臨床及病理明確診斷。超聲診斷準確率為93.3%，誤診率為6.7%。超聲檢查診斷為孕囊型212例（79.1%），混合回聲型56例（20.9%）。其中2例CSP繼續妊娠至足月剖宮產，1例為前置胎盤合并胎盤粘連，產后出血600 mL；1例為兇險性前置胎盤合并胎盤植入，產后出血800 mL?；颊呔A后良好。

2.1 單純孕囊型聲像圖特征

212例患者超聲聲像圖呈單純孕囊型。表現為子宮正常孕周大小，宮頸管內未見孕囊，宮頸內口閉合；在宮內口上方，緊貼子宮前壁峽部或前壁峽部瘢痕內見孕囊，孕囊大小為（6 mm×4 mm×4 mm）～（65 mm×56 mm×34 mm）。其中62例可見胚芽及原始心管搏動。CDFI顯示孕囊周圍及子宮前壁峽部肌層可見血流信號，阻力指數（resistant index，RI）＜0.52。

參考2016年中華醫學會提出的CSP診治專家共識［6］，孕囊距子宮前壁峽部漿膜層≤3 mm的CSP手術前需預處理行子宮動脈栓塞術。遵循有利于臨床實際操作的原則，將單純孕囊型分為2種亞型：Ⅰ型（孕囊距子宮前壁峽部漿膜層＞3 mm）113例，孕囊與子宮前壁峽部瘢痕關系密切，孕囊完全位于宮腔下段內83例（圖1A），孕囊部分位于宮腔下段部分延伸入切口內30例；孕囊與膀胱之間肌層厚度為3.8～9.6 mm，平均厚度為（5.6±1.8）mm；CDFI顯示子宮前壁峽部瘢痕處肌層內有點狀及條狀血流信號，PW呈低阻血流信號，RI為0.28～0.52。Ⅱ型（孕囊距子宮前壁峽部漿膜層≤3 mm）99例，孕囊嵌入子宮前壁峽部切口內（圖1B），部分孕囊突向膀胱（9例）（圖1C），與膀胱之間的肌層菲薄或未見明顯肌層，僅剩漿膜層回聲；孕囊與膀胱之間肌層厚度為0～3 mm，平均厚度為（2.6±0.8）mm；CDFI顯示子宮前壁峽部及孕囊周圍有較豐富血流信號，PW呈低阻血流信號，RI為0.23～0.50。

2.2 混合回聲型聲像圖特征

56例患者超聲聲像圖呈混合回聲型，多見于在診斷不明確情況下行人工流產術和藥物流產后仍伴有陰道出血的患者。超聲表現為宮腔下段至前壁峽部肌層內見混合回聲，部分突向漿膜層，與肌層分界不清，混合回聲包塊大小為（17 mm×12 mm×12 mm）～（81 mm×70 mm×63 mm）；與膀胱之間的子宮肌層厚度為0～5.6 mm，平均為（1.5±1.8）mm；CDFI顯示混合回聲內見彩色血流信號，局部可見血竇形成，PW呈低阻血流信號，RI為0.22～0.51（圖2）。

圖1 單純孕囊型聲像圖特征A：孕囊完全位于宮腔下段內；B：孕囊嵌入子宮前壁峽部切口內；C：部分孕囊突向膀胱

圖2 混合回聲型聲像圖特征

3 討 論

CSP的病因至今尚無定論，綜合多數學者意見，認為與下列因素有關［7-11］：剖宮產術后子宮前壁峽部纖維組織增生，縫隙形成；子宮內膜損傷，內膜局部容受性的改變有利于胚胎著床；瘢痕處血管增生，肌層菲薄。有剖宮產史的婦女，再次妊娠時受精卵著床于剖宮產瘢痕處的裂隙內；在發生底蛻膜缺損處，絨毛直接侵入此處的子宮肌層及血管，不斷生長，導致絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁而發生子宮破裂出血。因此，CSP若不進行及時正確的處理，很可能導致孕婦子宮破裂及大出血，嚴重者可危及孕婦生命。

通過對本組病例的分析，發現典型CSP超聲聲像圖具有以下特點：① 宮腔上段及宮頸管內未見孕囊。② 子宮前壁峽部肌層變薄，甚至未見肌層回聲；下段內膜形態失常，可向切口內處延伸。③ 妊娠物呈孕囊回聲或混合包塊回聲，位于宮內口上方并附著于子宮前壁峽部或位于前壁峽部切口內，甚至突向膀胱。④ 子宮前壁峽部肌層血流信號豐富，妊娠物周圍血流信號豐富且主要來自子宮前壁峽部肌層，根據絨毛侵入、種植肌層程度不同而表現出不同程度的血流信號，血流頻譜呈低阻血流信號。

CSP雖有比較明顯的聲像圖特征，但仍應注意與低位妊娠、宮頸妊娠、難免流產及滋養細胞腫瘤等相鑒別［9-10］。低位妊娠分為2種類型：① 孕囊著床于前壁下段鄰近剖宮產瘢痕處；② 孕囊著床于后壁下段。在二維超聲圖像上，低位妊娠聲像圖與大部分Ⅰ型孕囊型CSP相似，很容易混淆。但彩色多普勒血流顯像顯示，低位妊娠時子宮前壁峽部肌層內未見滋養層血流信號。宮頸妊娠是指胚胎著床在宮頸管內，宮頸增大；聲像圖上表現為宮頸內口關閉，宮腔內未見孕囊，宮頸管內見孕囊，孕囊與峽部切口有一定距離，子宮前壁峽部肌層厚度無明顯改變；CDFI顯示滋養血流來自宮頸肌層［12］。難免流產時孕囊形態欠規則，張力不佳，位置低下，宮頸內口多呈松弛狀態；子宮前壁峽部肌層厚度無明顯改變；CDFI顯示前壁峽部肌層無滋養層血流信號。本研究中，超聲檢查誤診18例，17例為低位妊娠、稽留流產或難免流產誤診為CSP，均為孕囊位于宮腔下段，檢查時均未仔細觀察子宮下段切口處肌層血流情況。混合回聲型CSP與滋養細胞腫瘤更難鑒別。滋養細胞腫瘤多發生于產后及葡萄胎清宮術后，子宮異常增大，常伴有卵巢黃素囊腫，血清HCG異常增高；超聲表現主要為宮腔內混合回聲，多呈蜂窩狀囊性結構，CDFI顯示病灶內部有極為豐富的低阻血流信號［13］。本研究中有1例CSP誤診為滋養細胞腫瘤，主要因為混合回聲包塊較大，充滿整個宮腔，回聲類似滋養細胞腫瘤，從而忽視觀察子宮前壁峽部肌層回聲且未行CDFI檢查，誤當葡萄胎行清宮術，導致術中子宮大量出血。

由于CSP臨床表現缺乏特異性，對有剖宮產史者的再次妊娠，應在常規超聲檢查時重點觀察子宮前壁峽部肌層回聲及彩色血流情況，顯示妊娠物與切口部位及其與宮頸、宮腔的關系，以及子宮前壁下段切口周圍的血流灌注情況，并測量妊娠物大小及與漿膜層的距離。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲檢查是CSP簡便、準確、快捷及有效的診斷方法。