鹽酸羥考酮用于無痛結腸鏡檢查的隨機、雙盲、對照研究

張楠楠，侯東男

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027）

隨著內鏡技術的不斷進步，結腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病診斷和治療中應用越來越廣泛，但腸鏡檢查時腸系膜充氣、牽拉常常給患者帶來難以忍受的疼痛，嚴重時甚至誘發(fā)心律失常[1]。目前麻醉下行腸鏡檢查已被患者接受，阿片類藥物也被廣泛應用于無痛內鏡檢查中。羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，是強效半合成阿片類藥物，對內臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強于其他阿片類藥物，對呼吸抑制程度較目前常用的阿片類藥物輕[2]。本實驗應用羥考酮、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛分別復合丙泊酚用于結腸鏡下息肉電切術的患者，對比其鎮(zhèn)痛效果及副作用，探討其用于無痛結腸鏡檢查的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，與患者簽定知情同意書，選擇本院2017年1月-2017年4月行無痛腸鏡患者400例，年齡28～67歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級，所有患者均無嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及暈車病史，患者術前均未使用鎮(zhèn)靜藥、止吐藥物及抗瘙癢藥物。

1.2 實驗分組

患者隨機分為4組，羥考酮組（O組）、芬太尼組（F組）、舒芬太尼組（S組）、地佐辛組（D組），每組100例。所有實驗藥物均由不參加臨床觀察的醫(yī)務人員用生理鹽水稀釋至10 ml，濃度分別為羥考酮500μg/ml、芬太尼5μg/ml、舒芬太尼1μg/ml、地佐辛1 mg/ml。患者行檢查前5 min由護士給予實驗藥物0.1 ml/kg（即：O組50.0μg/kg；F組0.5μg/kg；S組0.1μg/kg；D組100.0μg/kg）。4組患者性別、年齡、體重、檢查時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均順利完成檢查及治療，患者均無術中知曉。

1.3 麻醉方法

患者術前行常規(guī)腸道準備，禁飲、禁食8 h。進入內鏡檢查室后開放靜脈通路，鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，連接心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。患者給予實驗藥物后5 min靜脈緩慢推注丙泊酚2 mg/kg。待患者意識消失、睫毛反射消失后即可行操作檢查，同時4組患者均恒速泵入丙泊酚4 mg/（kg·h）維持麻醉，如有體動影響檢查操作則追加丙泊酚1 mg/kg，如果術中HR＜50次/min，給予阿托品0.3 mg；MAP＜60 mmHg時給予去甲腎上腺素4μg等處理。術中SpO2下降低于90%時，立即托下頜或行面罩加壓通氣，當息肉切除后腸鏡退至直腸時停止給藥。所有患者檢查結束后送至恢復室，待意識完全恢復，生命體征平穩(wěn)，步態(tài)正常后在成人陪同下離開。

表1 各組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general clinical date in the four groups

1.4 評分標準

1.4.1 OAA/S評分法 5分：對正常音調叫姓名反應靈敏；4分：對正常音調叫姓名反應遲鈍；3分：大聲或重復叫姓名才有反應，睫毛反射存在；2分：睫毛反射消失，對疼痛刺激有反應；1分：對疼痛刺激無反應。其中4.0～5.0分為鎮(zhèn)靜不足，2.0～3.0分為鎮(zhèn)靜適中，1.0分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.2 術中肢體運動反應 1級，無肢體活動或肢體輕微活動但不影響檢查操作；2級，肢體活動幅度較大，影響檢查操作。

1.4.3 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度。0分為無痛，1.0～2.0分偶有輕微疼痛，3.0～4.0分常有輕微疼痛，5.0～6.0分偶有明顯疼痛但可以忍受，7.0～8.0分常有明顯疼痛尚可忍受，9.0～10.0分疼痛難以忍受。

1.5 觀察指標

記錄麻醉誘導時（T0）、腸鏡進入肛門時（T1）、腸鏡經過肝曲時（T2）、腸鏡到達回盲部時（T3）、息肉電切時（T4）的SpO2、HR、MAP；記錄患者術中的體動例數(shù)、蘇醒時間、惡心嘔吐、頭暈頭痛及腹痛等不良反應的發(fā)生情況。應用OAA/S評分法評估術中鎮(zhèn)靜程度，小于3分可行檢查。觀察患者蘇醒后VAS評分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用t檢驗。計數(shù)資料以樣本率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血流動力學比較

各組患者血流動力學比較見表2。

2.1.1 MAP比較 T1時所有患者較T0時均明顯下降（P＜0.05）；T2、T3、T4時 O 組、F 組、S組較 T1時無明顯變化（P＞0.05），D 組較 T1時明顯升高（P＜0.05）。2.1.2 HR比較 T1時所有患者較T0時均明顯下降（P＜0.05）；T2時O組、F組、S組較T1時無明顯變化（P＞0.05），D 組較 T1時明顯升高（P＜0.05）；T3時F組、S組、D組較T1時明顯降低（P＜0.05）；T4時O組、F組、S組較T1時無明顯變化（P＞0.05），D組較 T1時明顯升高（P＜0.05）。

2.1.3 SpO2比較 所有患者各時間點組內比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 各組患者術中和術后不良反應比較

患者體動例數(shù)，D組較其他組明顯升高，O組分別與F組和S組比較差異無統(tǒng)計學意義；呼吸抑制例數(shù)，F(xiàn)組、S組較其他組均有明顯升高；蘇醒時間，4組患者比較差異無統(tǒng)計學意義；術后惡心嘔吐例數(shù)，O組明顯低于其他3組；VAS評分，O組、F組、S組比較差異無統(tǒng)計學意義，D組明顯高于其他組。見表3。

表2 各組不同時點生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

表2 各組不同時點生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

注：1）組內與T0時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2）組內與T1時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 T0 T1 T3 T4 MAP/mmHg O 組（n =100） 91.5±6.8 78.3±8.71） 78.7±8.21） 79.5±8.41） 76.2±8.31）F組（n =100） 87.3±7.2 76.0±9.21） 79.6±9.01） 78.7±8.61） 78.5±8.51）S組（n =100） 92.8±6.9 80.1±7.91） 81.9±7.41） 81.7±7.51） 78.1±7.21）D 組（n =100） 92.1±9.8 74.2±8.41） 83.2±8.92） 84.9±8.71）2） 83.6±8.41）2）HR/（次 /min）O組（n =100） 74.7±6.3 63.4±4.91） 64.3±4.4 62.9±4.11） 64.7±4.31）F組（n =100） 77.6±5.2 69.0±5.91） 69.3±5.7 65.4±7.21）2） 64.5±6.81）S組（n =100） 78.4±6.1 70.8±4.71） 71.6±4.4 66.2±6.71）2） 71.1±4.5 D 組（n =100） 74.8±6.2 72.6±5.01） 76.1±4.32） 58.1±6.21）2） 73.9±5.32）SpO2/%O 組（n =100） 99.1±0.6 99.7±0.3 97.6±1.3 97.2±1.2 98.5±1.1 F 組（n =100） 98.5±1.0 98.9±0.8 94.8±2.1 93.9±2.8 96.4±1.9 S組（n =100） 98.7±0.5 98.5±1.3 93.8±1.9 94.7±2.5 95.4±1.4 D 組（n =100） 98.9±0.7 98.6±1.3 97.7±1.8 96.8±1.6 97.1±1.4 T2

表3 4組患者術中和術后不良反應比較Table 3 Comparison of perioperative adverse reactions in the four groups

3 討論

腸鏡檢查及息肉切除時，由于操作時間長、鏡子對腸道的刺激，尤其是在經過結腸肝曲及脾曲時對腸系膜牽拉以及腸道內充氣導致腸內壓增高，造成患者難以忍受的疼痛，甚至誘發(fā)迷走反射引起心跳驟停[1，3]。隨著舒適化醫(yī)療的不斷開展，無痛腸鏡檢查逐漸被廣大患者所接受。丙泊酚具有起效快、作用時間短、麻醉深度易控制及無蓄積等特點，被廣泛應用于各種無痛診療中[4]。但其鎮(zhèn)痛效果弱，對呼吸、循環(huán)有一定抑制作用并隨著劑量增加而增強，需要與阿片類藥物聯(lián)合應用，增強麻醉效果，減少丙泊酚用量[5]。

鹽酸羥考酮是半合成阿片類受體激動劑，不但具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)咳等作用，還可以激動μ受體和κ受體，對內臟痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物，而呼吸抑制、免疫抑制、成癮性均較其他阿片類藥物輕[6-9]。有研究表明羥考酮與阿片類藥物的劑量比為，羥考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100∶1∶0.1[10]；而地佐辛的鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當，約是芬太尼鎮(zhèn)痛強度的1/100倍。因此，本文中選擇藥物濃度羥考酮50.0μg/kg、芬太尼0.5μg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、地佐辛100.0μg/kg。

本研究中，所有患者T1時MAP均較T0明顯下降，考慮與丙泊酚對循環(huán)的抑制以及推注速度有關；O組、F組、S組患者檢查過程中MAP均較平穩(wěn)，與T1時相比較差異無統(tǒng)計學意義，D組患者行腸鏡檢查，MAP 于 T2、T3、T4時較 T1時均有升高（P＜0.05），考慮與鎮(zhèn)痛不足有一定關系。所有患者T3時HR較T0時均有下降（P＜0.05），考慮與內鏡到達回盲部引起相關迷走神經反射有關，但O組、F組、S組T3時較T0時HR下降幅度較少；D組患者HR于T2時與T1時比較有升高（P＜0.05），T3時與T1時比較明顯降低（P＜0.05），結合MAP分析T2時HR升高考慮與鎮(zhèn)痛不足有關。SpO2各組組內比較均差異無統(tǒng)計學意義，但S組、F組T2、T3時均有下降，考慮與阿片類藥物呼吸抑制相關，O組、D組T2、T3時略有下降，下降幅度明顯低于S組、F組。不良反應方面，患者體動例數(shù)D組較其他組明顯升高，O組與F組、S組比較差異無統(tǒng)計學意義；呼吸抑制例數(shù)F組、S組較其他組均有明顯升高，考慮與阿片類藥物的呼吸抑制作用有明顯相關性；蘇醒時間4組患者比較差異無統(tǒng)計學意義；術后惡心嘔吐例數(shù)O組明顯低于其他3組；VAS評分O組、F組、S組比較差異無統(tǒng)計學意義，D組明顯高于其他組。

本實驗嚴格遵守隨機、雙盲原則，盡量避免主觀因素對實驗結果的影響。

綜上所述，鹽酸羥考酮復合丙泊酚在無痛腸鏡檢查及治療中，與舒芬太尼、芬太尼、地佐辛比較可取得同樣效果，所有患者均可耐受檢查，安全可行，醫(yī)生與患者均比較滿意，但地佐辛組患者檢查過程中血流動力學較其他3組患者波動較大，出現(xiàn)了鎮(zhèn)痛不足、術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯升高。呼吸抑制及術后副反應羥考酮組較其他3組明顯降低，提高了患者術后滿意度。但本實驗中羥考酮組仍有呼吸抑制情況存在，出于多方面考慮，本實驗未設立單純丙泊酚實驗組，不能確定O組患者呼吸抑制情況是否由于靜脈推注羥考酮引起，在使用羥考酮時仍要嚴密觀察患者呼吸狀況，備好搶救設備及物品。