膽囊并發膽總管結石患者的微創外科治療研究

金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫院 外一科，浙江 杭州 310007）

膽囊結石是我國常見疾病，約9.00%～16.00%的患者合并膽總管結石，發病機制為膽囊結石患者誤治和失治而引起的[1]。21世紀以來微創外科因其創傷小、恢復快和安全性佳等優點而被患者廣泛接受，現已在臨床中廣泛使用[2]。隨著腹腔鏡外科手術的發展，膽總管結石的臨床治療已有多種微創方法可以使用，依據患者病情的不同可為患者提供個體化治療方案，臨床中約70.00%～90.00%的膽囊并發膽總管結石患者均經微創外科技術治療，且成功率高達98.00%[3]。臨床中目前最常用的兩種微創外科治療膽囊并發膽總管結石患者的手術為腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療和十二指腸乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）+LC治療[4]。但考慮手術方式不同，兩種手術的并發癥發生率、病死率、圍術期情況均存在不同。因此，為了改善患者的臨床療效，本研究對膽囊并發膽總管結石患者經兩種微創外科治療后的情況進行了比較和分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2018年1月我院收治的92例膽囊并發膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組（n=46）和觀察組（n=46），本研究經醫院倫理委員會通過。對照組患者中，男27例，女19例，年齡50～87歲，平均（72.19±5.32）歲。其中14例為膽總管結石單發，32例為膽總管結石多發，膽總管結石平均個數（2.41±1.10）個，膽總管結石平均直徑為（0.83±0.51）cm。觀察組患者中，男29例，女17例，年齡50～85歲，平均（73.05±6.24）歲。其中16例為膽總管結石單發，30例為膽總管結石多發，膽總管結石平均個數（2.38±1.21）個，膽總管結石平均直徑為（0.82±0.47）cm。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經CT和B超等檢查診斷為膽囊并發膽總管結石的患者；②年齡≥50周歲的患者；③結石最大直徑不超過1.5 cm的患者；④美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ和Ⅱ級的患者；⑤符合腹腔鏡手術適應證的患者；⑥自愿參加本項研究并已經簽署知情同意書的患者。

排除標準：①存在凝血功能障礙的患者；②并發嚴重膽管炎和急性膽囊炎的患者；③合并膽囊切除術手術史的患者；④合并惡性腫瘤、臟器功能障礙的患者；⑤合并肝內膽管結石患者；⑥膽囊-空腸吻合術史患者；⑦門靜脈血栓和妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

1.2.1 術前 患者入院后常規行胃腸減壓、禁食、補液、抗炎、解痙、制酸和抑制胰腺分泌等對癥治療，并完善凝血功能、血常規、電解質、肝腎功能和血尿淀粉酶等相關檢查。兩組患者中存在胰腺炎的患者先行控制腹膜炎，對照組患者行LC+LCBDE治療，觀察組患者行EST治療，術后給予補液、抗炎、抑制胰腺分泌和護肝等對癥治療，術后3 d行LC治療。

1.2.2 LC術 患者采取平臥位或仰臥位，行全身麻醉后常規對腹部皮膚進行消毒，鋪設無菌單。在臍上緣切口做一1 cm切口，建立氣腹，維持腹壓為13 mmHg，安裝腹腔鏡器械，置入Trocar和腹腔鏡對腹腔內情況進行探查。在劍突下、右肋緣下鎖骨中線做切口，置入Trocar及其相關器械。患者頭高腳低左側傾斜30°，依次解剖膽囊三角，將膽囊管分離出來，使用吸收夾將膽囊管夾閉，離斷膽囊動脈，順逆結合剝離膽囊。對膽囊床、膽囊動脈斷端和膽囊管部位的出血情況進行檢查，若無活動性出血后將膽囊取出，退出器械，對傷口進行縫合，完成手術。

1.2.3 LCBDE術 LC術中切除膽囊后將膽總管中段切開，劍突下Trocar置入膽道鏡，使用取石網籃將結石取出，部分嵌頓性結石經鈦激光碎石后取出，留置T管，叮囑患者出院后1個月行T管造影檢查。若患者術后連續3 d留置引流管內無棕褐色或淡紅色液體引出，則將引流管拔除。若存在膽漏則持續引流至不足5 ml/d后，叮囑患者出院后1個月行T管造影及膽道鏡檢查，若無殘留，拔除T管。

1.2.4 EST術 術前15 min肌注0.5 mg阿托品、10.0 mg山莨菪堿和10.0 mg地西泮。患者取仰臥位或者左側臥位，經口置入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，由其開口插管行膽管造影，注入造影劑觀察膽管結石情況。行EST，使用取石球囊和取石網籃將結石取凈。再次注入造影劑觀察是否殘留結石。留置鼻膽管引流后將十二指腸鏡退出，完成手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者圍術期情況、費用情況和并發癥情況。①圍術期情況：包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、止痛藥使用率[視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）≥4分，且患者主觀感受強烈給予止痛藥物，止痛藥使用率=用藥患者/46×100.00%]和住院時間；②費用情況：包括手術費用、耗材費用和住院總費用；③并發癥情況：包括膽道出血、胰腺炎、膽管狹窄、膽管炎、殘留結石、膽漏、腹腔感染和腹脹。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

兩組患者均未出現中轉開腹手術情況，觀察組患者的手術時間、止痛藥使用率、住院時間均低于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量、術后排氣時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者費用情況比較

觀察組患者的耗材費用和住院總費用多于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥情況比較

觀察組患者各項并發癥總發生率為6.51%低于對照組患者的19.53%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者圍術期情況比較Table 1 Comparison of perioperative period between the two groups

表2 兩組患者費用情況比較 （萬元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

表2 兩組患者費用情況比較 （萬元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

組別 手術費用 耗材費用 住院總費用觀察組（n =46） 0.66±0.10 1.64±0.40 3.49±1.22對照組（n =46） 0.64±0.12 0.55±0.14 2.02±0.57 t值 1.94 2.49 2.56 P值 0.058 0.023 0.012

表3 兩組患者并發癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between two groups n（%）

3 討論

臨床中對于膽囊并發膽總管結石患者的傳統治療方法為開腹膽囊切除+膽總管探查取石術+T管引流術，但是患者手術創傷大，術后住院時間長且需要留置2或3 d引流管，會給患者帶來諸多不便和痛苦[5]。自20世紀以來，隨著十二指腸鏡技術和腹腔鏡技術的發展，越來越多的膽結石患者接受了內鏡治療。目前，超90.00%以上的膽結石患者行微創膽道外科手術治療，內鏡下括約肌切開也逐漸取代了外科手術[6]。但無論是單一內鏡治療還是單一腹腔鏡治療，膽囊并發膽總管結石患者的臨床療效均未達到令人滿意的效果[7]。隨著EST技術的發展和成熟，近年來臨床中出現了EST+LC術治療膽囊并發膽總管結石患者，因其對患者造成的創傷小、術后康復快也在臨床中逐漸開展[8]。本研究中對于EST+LC術與LC+LCBDE術治療膽囊并發膽總管結石患者的臨床情況進行了分析和比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

LC+LCBDE術治療中膽囊三角粘連嚴重，鏡下分離難度較大，不能較好的進行解剖，膽總管暴露難度較大，膽總管壁水腫增大切開難度，手術難度相對較大，對手術醫師的要求較高，因而患者術中可能會出現中轉開腹等情況，影響手術治療最佳時機，進而影響手術效果[9]。EST+LC術在臨床中多用于對伴有膽源性胰腺炎和急性膽管炎膽結石患者的治療中，且已有研究指出[10]，EST術后經鼻膽管引流無明顯并發癥時，術后3 d內即可行LC手術，能夠有效控制膽道感染，減輕膽囊三角炎性水腫，較好的進行LC術，降低術后并發癥發生率，縮短恢復時間，改善術后情況。本文研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、止痛藥使用率、住院時間均低于對照組患者，耗材費用和住院總費用多于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這是由于EST術通過切開Oddi括約肌，能夠擴大十二指腸乳頭開口，能夠幫助結石自然排出，方便各種方法取石，但對膽管擴張無其他要求，因而適應證較廣，臨床成功率高達95.00%～98.00%，且EST術后行LC術治療，不需要切開膽總管，也無需進行T管引流，能夠確保膽道完整性，對患者造成的創傷小，能有效減輕術后疼痛，縮短康復時間和住院時間，對高齡膽囊并發膽總管結石患者具有更好的臨床優勢[11-12]。其次，本研究結果顯示，觀察組患者膽道出血、胰腺炎、膽管狹窄、膽管炎、殘留結石、膽漏、腹腔感染和腹脹的總發生率為6.51%低于對照組患者的19.53%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中主要能夠明顯減低膽漏的發生率。膽漏作為LC+LCBDE術治療患者的主要并發癥，術后發生率超10.00%，主要表現為術后引流管內引流出膽汁，同時經B超檢查發現盆腔或膈下存在積液，穿刺證實為膽汁，且部分患者伴有腹膜炎癥狀，嚴重影響了患者術后恢復[13]。而本研究中觀察組患者經EST+LC術治療能夠顯著減低并發癥的發生率，安全性較佳，縮短了患者術后恢復時間。

綜上所述，膽囊并發膽總管結石患者控制腹膜炎后行EST+LC治療較LC+LCBDE治療能夠縮短手術時間，減輕術后疼痛，降低并發癥發生率，縮短住院時間，但所需費用較高。