多種指標(biāo)在新生兒重癥感染早期診斷中的臨床意義

陸文峰，張 潔，方成志

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430060）

新生兒具有免疫功能極不完善、癥狀缺乏特異性、并發(fā)癥后遺癥多等特征，易發(fā)生多種疾病，尤其是重癥感染性疾病。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和抗菌藥物的廣泛使用，感染性疾病已逐年減少，但重癥感染的發(fā)病率和病死率仍居新生兒期疾病的首位。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家新生兒重癥感染的病死率可高達(dá)30%～50%，成為新生兒生命健康的巨大威脅[1]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥標(biāo)志物中白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil ratio，NEUT%）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）等具有檢測(cè)迅速、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用非常廣泛，均可作為感染的早期診斷指標(biāo)[2]。血小板（platelet，PLT）減少對(duì)于新生兒重癥感染的早期診斷也有一定意義[3]。為此，本研究擬分析上述指標(biāo)在早期診斷新生兒重癥感染中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1—12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房住院患兒158例，其中重癥感染組53例，包括新生兒敗血癥32例、感染性休克9例、化膿性腦膜炎8例、壞死性小腸結(jié)腸炎4例；局部感染組46例，包括膿皰瘡3例、臍炎4例、腸炎12例、普通呼吸道感染27例；非感染組59例，包括圍產(chǎn)期窒息22例、黃疸24例、貧血7例、 營(yíng)養(yǎng)不良2例、 先天畸形3例、紫癜1例。上述病例均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有相應(yīng)的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料證實(shí)。

158例患兒中男92例（58.2%），女66例（41.8%）；剖宮產(chǎn)104例（65.8%），順產(chǎn)54例（34.2%）。3組之間性別、分娩方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重癥感染組平均胎齡32.92周，平均出生體重1.83 kg，平均住院時(shí)間26.89 d；局部感染組平均胎齡37.43周，平均出生體重2.87 kg，平均住院時(shí)間9.28 d；非感染組平均胎齡38.32周，平均出生體重3.09 kg，平均住院時(shí)間5.31 d。重癥感染組更多見(jiàn)早產(chǎn)兒及低出生體重兒（F值分別為39.86、44.68，P＜0.05），其他2個(gè)組胎齡、出生體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)（F=29.62，P＜0.05）。

1.2 方法

采集所有患兒入院后24 h內(nèi)、使用抗菌藥物治療前的靜脈血。WBC、NEUT%和PLT采用XE-2100全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測(cè)。CRP采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀（韓國(guó)Boditech MED公司）及配套試劑（免疫熒光法）檢測(cè)。PCT采用PCT-Q檢測(cè)卡（德國(guó)B.R.A.H.M.S公司）及配套試劑（酶聯(lián)免疫熒光法）測(cè)定。SAA采用Qpad/U-touch金標(biāo)數(shù)碼定量分析儀（上海奧普生物醫(yī)藥有限公司）及配套試劑（膠體金法）檢測(cè)。嚴(yán)格按儀器和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

WBC、NEUT%和PLT參考區(qū)間及陽(yáng)性界值根據(jù)文獻(xiàn)[4]確定。CRP、PCT和SAA的參考區(qū)間分別為0～8 mg/L、0～0.5 ng/mL、0～10 mg/L，以≥參考區(qū)間上限為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)診斷新生兒重癥感染的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 3組之間各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率的比較

重癥感染組、局部感染組及非感染組之間WBC、PCT、SAA陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重癥感染組和局部感染組NEUT%、PLT陽(yáng)性率明顯高于非感染組（P＜0.05），而重癥感染組與局部感染組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重癥感染組CRP陽(yáng)性率明顯高于局部感染組和非感染組（P＜0.05），而局部感染組與非感染組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組之間各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

重癥感染組、局部感染組及非感染組之間PCT、SAA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。重癥感染組PLT、CRP水平明顯高于局部感染組和非感染組（P＜0.05），而局部感染組與非感染組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。局部感染組WBC水平高于重癥感染組和非感染組（P＜0.05），而重癥感染組與非感染組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組之間NEUT%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 重癥感染組、局部感染組與非感染組各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率的比較 [例（%）]

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)診斷新生兒重癥感染的ROC曲線(xiàn)分析

表2 3組各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

ROC曲線(xiàn)分析顯示，PCT、CRP 診斷新生兒重癥感染有較高的價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）]分別為0.92（0.86～0.98）、0.91（0.85～0.97）；SAA、PLT有一定的價(jià)值，AUC（95%CI）分別為0.85（0.77～0.93）、0.79（0.70～0.88）；WBC、NEUT%的價(jià)值較低，AUC（95%CI）分別為0.63（0.51～0.74）、0.55（0.44～0.67）。見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)診斷新生兒重癥感染的ROC曲線(xiàn)

感染一直是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)病、危重病之一。新生兒重癥感染的高發(fā)生率、高病死率成為臨床不得不面對(duì)的重大問(wèn)題。

新生兒免疫功能極不完善，感染癥狀缺乏特異性且并發(fā)癥多。重癥感染者早期診斷困難，容易被誤診，若不及時(shí)處理，可能會(huì)很快進(jìn)展為感染性休克、多臟器功能障礙甚至死亡。《新生兒敗血癥診療方案》指出，新生兒重癥感染的臨床表現(xiàn)早期以非特異性癥狀為主，如發(fā)現(xiàn)新生兒病例，尤其存在極低出生體重、早產(chǎn)、羊膜早破＞12～24 h、窒息、侵襲性操作等高危因素者，出現(xiàn)反應(yīng)低下、黃疸、肝脾腫大、出血傾向、休克及呼吸暫停、腹脹等癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑重癥感染，并盡早予以抗感染等治療[5]。救治新生兒重癥感染，每提前1 h，死亡風(fēng)險(xiǎn)將減低10%，而6 h之內(nèi)的早期治療更是將存活率提高了30%以上[6]。

隨著新生兒專(zhuān)科的不斷發(fā)展，新生兒感染救治率的不斷提高，臨床積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，用于判斷新生兒感染的多種檢驗(yàn)指標(biāo)得到了廣泛應(yīng)用。臨床上，對(duì)血常規(guī)（WBC、NEUT%和PLT）、PCT、CRP、hs-CRP和SAA等感染指標(biāo)的應(yīng)用愈加廣泛，但這些指標(biāo)對(duì)于新生兒重癥感染早期診斷的應(yīng)用價(jià)值不盡相同。本研究通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的水平及陽(yáng)性率進(jìn)行比較，結(jié)果表明WBC、NEUT%、PLT、PCT、CRP、SAA對(duì)于早期診斷新生兒重癥感染均有意義。WBC、PCT、SAA陽(yáng)性率在重癥感染組、局部感染組及非感染組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCT、SAA水平在3組之間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明其可用于判斷新生兒感染程度。ROC曲線(xiàn)分析顯示，PCT、CRP診斷新生兒重癥感染的準(zhǔn)確性最高。另外，PLT水平升高對(duì)診斷新生兒重癥感染有意義，但其水平對(duì)于鑒別局部感染與非感染意義不大，CRP的意義與PCT相似。NEUT%對(duì)于評(píng)判新生兒感染嚴(yán)重程度的意義不大。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析原因，WBC、NEUT%及PLT在新生兒感染病例中可能顯著升高，也可能明顯降低，正?；鶖?shù)值也較寬，其水平波動(dòng)大且易受諸多因素的影響， 所以血常規(guī)敏感性較差，對(duì)診斷新生兒感染有明顯的局限性，可能需連續(xù)多次檢測(cè)才有意義[7]；CRP水平的升高可見(jiàn)于多種非感染性疾病，同時(shí)由于新生兒期免疫系統(tǒng)及肝臟發(fā)育不完善，易受多因素影響，所以CRP水平單獨(dú)升高對(duì)診斷新生兒感染的特異性相對(duì)不足[8]。

PCT、CRP、SAA對(duì)感染或炎癥具有相對(duì)較高的敏感性和特異性，是用于診斷新生兒感染及指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物相對(duì)可靠的指標(biāo)。在正常狀態(tài)下，PCT是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，在嚴(yán)重感染時(shí)甲狀腺外組織也會(huì)大量產(chǎn)生PCT。PCT一般于感染后2 h開(kāi)始升高，24 h達(dá)高峰，其對(duì)感染的早期診斷敏感性高于CRP，一般將0.5 ng/mL作為判斷新生兒感染的臨界值[9]。CRP產(chǎn)生于肝臟，在炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下于6 h內(nèi)迅速升高，約48 h達(dá)峰值，因此CRP水平可反映炎癥反應(yīng)程度，診斷臨界值一般取8 mg/L，對(duì)感染有較好的診斷價(jià)值，但其特異性較差，可能會(huì)給臨床判斷帶來(lái)一定的影響[10]。SAA在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)迅速升高，常在12 h內(nèi)達(dá)峰值，其半衰期很短，炎癥得到控制后會(huì)很快降至正常。SAA對(duì)于新生兒感染性疾病的診斷具有重要的指導(dǎo)意義，臨床上一般將10 mg/L作為判斷新生兒感染的臨界值[11]。更有意義的是，PCT、CRP、SAA等感染指標(biāo)檢測(cè)費(fèi)用均相對(duì)低廉且檢驗(yàn)結(jié)果易獲得，臨床應(yīng)用價(jià)值頗高。

早期診斷、判斷嚴(yán)重程度及早期治療對(duì)于新生兒重癥感染的救治意義重大。血常規(guī)、PCT、CRP、SAA等對(duì)于早期診斷新生兒重癥感染均有一定的指導(dǎo)意義，聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)感染指標(biāo)能提高診斷的敏感性與特異性[2]，其中PCT、SAA對(duì)判斷新生兒感染的嚴(yán)重程度有較大的臨床意義。因此，對(duì)于存在多種危險(xiǎn)因素的新生兒應(yīng)監(jiān)測(cè)并認(rèn)真分析上述指標(biāo)，以指導(dǎo)重癥感染新生兒的早期診斷和積極救治。