提高臨床醫學生執業醫師通過率的影響因素研究

李福智，侯陽

（1錦州醫科大學 附屬第三醫院，遼寧 錦州 121001；2錦州醫科大學 生命科學研究院，遼寧 錦州121002）

執業醫師資格考試是醫學生成為臨床醫師的必經之路，醫師資格考試由實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分組成[1]。1998年6月26日，全國人民代表大會常務委員會通過了《中華人民共和國執業醫師法》，以法律形式確定了執業醫師資格考試作為醫師行業的準入考試制度[2]。目前執業醫師數量已不能適應目前我國衛生事業現狀，醫療機構面臨臨床執業醫師嚴重短缺的問題。近年來，隨著醫師資格準入門檻的逐年提高，執業醫師資格考試通過率呈下降趨勢。由2001年68.4%，下降到2011年的22.4%[3-4]。國內許多學者認為，醫學教育改革要適應執業醫師考試制度的發展趨勢[5-6]。據資料報道，實踐技能考試失分率最高的項目是基本技能和體格檢查，而基本技能里大部分是外科技能操作[7]。如何提高外科學基本實踐技能操作，關系到執業醫師考試中實踐技能考試的通過率問題。因此我們提出：針對臨床醫學專業的醫學生早期接觸臨床對今后的執業醫師考試有無促進作用？臨床醫學生早期接觸臨床，不僅可以充分調動同學們學習的主觀能動性，更有利于對于臨床思維及實踐動手能力的培養。醫學生只有經過刻苦的理論知識學習與反復的臨床技能操作，才有可能具有將所學知識轉化為臨床實踐能力，形成嚴謹的工作態度與作風，養成正確的臨床思維方式，掌握臨床診療規范與操作要點，才能真正成為合格、社會需要的醫學人才。

一、對象和方法

1.研究對象。選擇錦州醫科大學2009級252人、2010級120人，臨床醫學專業本科畢業生，全日制學制五年，授予醫學學士學位。實驗分組：實驗組和對照組。實驗組：早期接觸臨床學生兩屆總人數97人；對照組：非早期接觸臨床學生兩屆總人數275人，兩屆共計372人。

2.研究方法。實驗組和對照組由相同教師授課，所選教材、PPT相同，理論與實踐的學時一致。第一，對照組采取傳統教學模式，即導入新課、講授新課、重點小節、目標檢測、布置作業。第二，實驗組采取以傳統教學模式為主、早期接觸臨床為輔助的教學模式，具體如下：與帶教老師溝通、討論，了解臨床的溝通技巧及相關法律法規；參加教學查房、病例討論，培養臨床思維；參與臨床技能操作及外科手術，鍛煉操作技巧；參加院內學術會議及技術講座，了解學科前沿。第三，調查方法。在2009級、2010級同學執業醫師成績完全確認后，按錦州醫科大學附屬第三臨床學院臨床醫學專業登記信息（生源、性別、民族），執業醫師考試過線率情況等，根據預留聯系方式收集資料，整理。

3.統計學方法。收集整理錦州醫科大學2009級和2010級臨床醫學專業本科畢業生執業醫師考試成績合格者，采用SPSS19.0軟件進行數據錄入和統計學分析，均數比較采用u檢驗，合格率的比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

1.兩組學生考試通過率。參加2016、2017年國家執業醫師考試的2009級和2010級臨床醫學專業本科畢業生兩屆考生數為372，參加全國執業醫師考試的考生數356，通過考試人數268，考試通過率為75.28%。

2.兩組學生考試成績比較。兩屆實驗組早期接觸臨床學生97人，參加執業醫師資格考試92人，執業醫師資格考試過關率為96.73%。對照組非早期接觸臨床的醫學生考生人數275人，參加考試的考生人數264人，考試通過的考生176人，執業醫師資格考試過關率66.41%。兩者差異有統計學意義，見表1。

表1 參加醫師資格考試人數的情況分析

三、討 論

執業醫師資格考試是我國衛生技術人員的準入考試，屬于全國統一考試，醫學專業畢業生需通過執業醫師資格考試，才能真正實現由醫學生向醫生的身份轉變[8]。執業醫師資格考試在引導醫學教育、規范醫師培養、評價醫學教育質量與嚴格醫師準入標準方面發揮著重要的、不可替代的作用[9]。在執業醫師考試通過率逐年下降的大背景下，針對醫學院校臨床技能實踐教學存在的問題，以執業醫師實踐技能考試為導向，進行臨床技能實踐教學改革是非常有必要的。醫學是一門自然學科，醫學生不僅需要掌握扎實的理論知識，臨床操作與實踐經驗至關重要。國內外很多研究都發現，早期接觸臨床可以從多方面影響學生，掌握前沿理論和技能發展動態。本項調查結果可得出，早期接觸臨床的醫學生執業醫師考試過關率明顯高于非早期接觸臨床的醫學生，差異具有統計學意義（P＜0.01）。因此，早臨床對于臨床醫學生的培養具有重要意義。

早接觸臨床過程中，可以與各個級別的帶教老師充分接觸，學習中的疑問可以及時、有效地與任何老師溝通后而得到解決。愛因斯坦曾說過：“興趣是最好的老師”。通過觀看帶教老師的操作、與患者溝通的技巧，提早進行醫學生的身份轉換，激發同學們成為一個好醫生的興趣，充分調動同學們學習的積極性，保證學習的良好狀態，變被動學習為主動學習，是學好臨床醫學的前提，亦是其保障。執業醫師考試中，存在部分法律、法規、醫學倫理學等相關知識點的內容，早臨床過程中，可以接觸到相關的知識，避免死記硬背，例如：醫療文書的書寫要求時限；不同種類傳染病上報時限；醫療糾紛或者醫療事故分類等等。其次，早期臨床實習，可以做到理論—實踐—理論的教學示范模式，理論與實踐有機結合，加深對理論知識的理解記憶，有利于培養同學們的臨床思維及臨床病例分析能力。執業醫師考試中大部分臨床部分題型為病例題，通過早期的相關訓練，對學生執業醫師考試具有較大的影響。按照人才培養目標和實踐環節教學目的要求，選擇學生應知應會的技能，根據各個專業的課程設置情況，以組為單位，實行“團隊式”比賽。比賽中同組選手之間允許討論和詢問，以實驗技能訓練為主，培養和發揮臨床專業學生的特長和優勢及團隊的協作意識。通過考核評價及時反饋教與學的問題，以幫助教師了解教學效果并優化教學過程，幫助學生了解學習狀況并調整學習策略。

首先，要從改革教學方法與授課模式，教學過程突出以學生為中心，以崗位勝任能力為教育理念：通識課以講授和啟發式教學為主，專業基礎核心課程實行小班授課，引入案例教學，主要采取啟發式、小組討論式教學方法，注重培養學生的語言表達與歸納總結能力、臨床思維與判斷能力、知識運用能力及團隊協作能力。加強網絡課程教學資源建設，鼓勵并推廣線上自學與課堂講授相結合的混合式教學模式，培養學生自主學習與終身學習能力。其次，重視職業素質培養，實行專業導師制，引導學生早期接觸專業，培養專業意識。將職業素養、臨床思維與批判性思維能力的訓練貫穿到專業教育的全過程。并把職業素養與能力的要求作為課程考核、綜合考核、實習出科考核、畢業考核的重要內容。培養適應社會主義現代化建設和發展，具有良好的社會責任感、創新精神、實踐能力和終身學習的能力，基礎扎實、視野寬、能力強素質高，能從事衛生事業發展的接班人。因此，在保證教學及診療秩序的前提下，臨床醫學專業同學們的早期接觸臨床活動對于培養合格的醫學生具有重要意義，值得相關院校推廣。