全員參與護理文件書寫質量控制的效果研究

陳莉

（四川省成都市第三人民醫院蒲江醫院?蒲江縣人民醫院 四川 成都 611630）

由于各方面的原因，如今的醫療糾紛是越來越多[1]。而在醫療糾紛的解決過程中，舉證的責任則必須由醫院承擔，患者也可依據《醫療事故處理條例》[2]的規定對臨床護理文件進行復印，于是患者住院時的護理文件則成為了醫患雙方舉證時的共同依據。所以，為了更加公平有效地解決醫療糾紛，必須要顯著地提高護理文件的書寫質量。護理文件質量控制的傳統方法是由專門的幾位護士負責，評分達到80分即為合格（等級醫院標準），事實證明[3]，如今的護理文件普遍能夠達到合格的標準，但這個標準卻很難再滿足法律舉證的需要。零缺陷成為了護理文件質量控制的新要求，全員參與成為了質量控制的新方式。筆者為了得到一些臨床實踐的指導，對全員參與護理文件書寫質量控制的效果進行了一些探討，大致的研究過程和結果如下文所述。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院最近一年行乳腺手術、甲狀腺手術、成人腹外疝手術住院患者的護理文件310份，均等劃分為A組和B組，每組155份。把兩組患者的性別、病種、年齡、手術種類及住院天數等一般資料進行對比，無明顯差異（P＞0.05），因此這次實驗能夠形成很好的對比。

1.2 方法

采取不同的方法對兩組患者的護理文件書寫質量進行控制，A組采取常規的方法，即護理文件書寫質量控制只由一名護士長和2名質控護士負責；B組則采取全員參與的方式，即護理文件書寫質量控制由全科所有護士共同負責，具體介紹如下。

1.2.1 學習標準 由醫院相關部門進行必要的研究和總結后，制定出具體的護理文件書寫規范、護理文件書寫制度、護理文件質量評價和檢查標準，且全部存放于護士站，便于查閱與學習。不定期地進行一些筆試或口試考核，以保證所有的護理人員都時刻明確護理文件的書寫制度和規范，且清楚護理文件質量考核的標準。

1.2.2 完善科室質控網 護理文件書寫時的質量把關：不僅要求書寫者認真準確地填寫自己的護理情況，而且必須對前一名書寫者的書寫內容進行檢查，如果發現不合規范或者書寫缺陷的情況，及時記錄于“事物記錄本”且當面傳達給當事人，使其認真分析書寫的缺陷并進行改正，最好在24小時之內完成。

護理文件的全員質控：將住院患者的護理文件進行整理后，有序發放給每位護士，每人負責2～3名患者護理文件的質量控制，每周對所負責的護理文件進行內容和規范的檢查，如果沒有發現缺陷，就于“事務記錄本”標明“所負責的護理文件無書寫缺陷”；如果發現存在缺陷，及時記錄于“事物記錄本”且當面傳達給當事人，使其認真分析書寫的缺陷并進行改正，最好在24小時之內完成。

組建質控小組：小組包括一名護士長和兩名護士，對每人分管的護理文件進行隨機抽查，每半月一次。檢查中若發現缺陷，及時記錄于“事物記錄本”且當面傳達給當事人，使其認真分析書寫的缺陷并進行改正，最好在24小時之內完成。

1.2.3 質控工作考核 把質量控制工作納入績效考核的范圍，設置專門的質控工作考核本和考核制度，把質控小組在檢查過程中發現的缺陷，由護士長記錄于考核本并酌情扣分，無論是護理文件書寫者還是負責該文件的質量控制者，都應在其績效考核本上扣以相應的分數。

1.2.4 建立例會反饋制度 護士長在每月的護士例會上，對本月護理文件書寫質量控制的工作情況進行匯報總結，把“事務記錄本”和績效考核本上所記錄的缺陷進行公布并組織所有護士進行討論，分析造成缺陷的原因，提出解決問題的辦法。對于一些突出的缺陷，在下個月的工作中應做重點的監查，持續關注質量改進情況，以求盡快盡好地提高護理文件的書寫質量。

1.3 評價方法

由護士長和質控小組的成員一起，參照本院的護理文件質量評價及檢查標準，對研究中的所有護理文件進行評分，80分為合格，95分以上為優秀，100分為零缺陷，統計并記錄兩組護理文件的合格份數、優秀份數、零缺陷份數，計算出相應的合格率、優秀率和零缺陷率，且進行比較。

1.4 統計學處理

應用SPSS24.0統計學工具統計分析實驗所得到的數據，把計數資料進行χ2檢驗后發現P＜0.05,表明兩組之間的差異具有統計學意義。

2.結果

A組患者護理文件的優秀率為70.7%、零缺陷率為45.3%，明顯小于B組患者護理文件的優秀率91.9%和零缺陷率88.5% (P＜0.05)，具體情況如表所示。

表 兩組護理文件的質量情況比較[n(%)]

3.討論

護理文件的書寫質量在過去的很長一段時間內難以提高，歸根結底是質控管理制度的問題[4]。傳統的質控方式僅由1名護士長和2名骨干護士負責，如此少的人員不可避免地會存在思維的局限性且有很大的概率出現缺陷。全員參與的質量控制形式不僅能夠很好地彌補傳統方式的不足，而且大大提高了所有護士的質控意識。不管是護理文件的書寫質量，還是其他的護理活動，都由于護士質控意識的提高而顯著改善[5]。所以全員參與的質控形式對護士的個人素質做了較高的要求，需要科室全體護士的共同努力，才能夠有效地提高護理文件的書寫質量。

經過以上的研究，發現在護理文件書寫質量的控制中采用全員參與的方式能夠大大提高護理文件的書寫質量，如果廣泛地應用于臨床，一定會有很好的前景。