NTI指導下右美托咪定聯合CSEA在老年下肢手術中的應用

陶嘉斌，蘇 喆，王 艷，徐珂嘉，王躍軍，張光明

0 引言

腰硬聯合麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是通過綜合腰麻、硬膜外麻醉的特點，讓患者在術中保持自主呼吸、吞咽等，在一定程度上提高了手術的安全性，現已越來越多地應用于骨科手術中[1]。老年患者由于常合并多種心肺系統基礎疾病，對手術、麻醉的耐受性差，CSEA為手術的開展創造了良好的條件。患者術中可產生緊張、焦慮情緒、心率加快及血壓升高等不良應激反應，以往多采用舒芬太尼、丙泊酚等藥物強化鎮靜與鎮痛效果，抑制應激反應，但少劑量的輔助藥物就可能對老年患者造成呼吸抑制[2-3]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是近年來備受臨床醫師青睞的高選擇性α2受體激動劑，不僅具有術后輔助鎮痛、減少阿片類藥物用量的作用，還有助于緩解不良情緒，但合理使用DEX，使其維持適度的鎮靜深度仍缺乏足夠的研究依據[4]。本研究對老年下肢手術患者采用麻醉趨勢指數(Narcotrend index，NTI)指導下使用小劑量DEX，并探討其對血流動力學與術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月我院擬行骨科下肢手術的老年患者，共76例。納入標準：①美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，采用腰硬聯合麻醉方式；②年齡≥65歲。排除標準：①意識障礙、精神疾病病史；②對麻醉藥物過敏或長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療及阿片類藥成癮史，有DEX藥物禁忌證者；③基礎疾病控制不佳，身體狀況較差者。其中男41例，女35例；年齡65～81歲，平均年齡(69.1±3.5)歲。合并基礎疾病：高血壓32例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病13例，冠心病10例。手術類型：股骨頭置換術51例，脛腓骨骨折內固定術17例，股骨干骨折內固定術8例。將所有患者按照隨機數字法分為指導組與對照組，每組38例。兩組的性別構成比、年齡、基礎疾病及手術類型等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究設計經醫院倫理學委員會審查通過，患者或家屬均表示知情同意。

1.2 方法 術前禁食8 h以上，入室后開放右側上肢靜脈通道，連接Philips MP40型心電監護儀，監測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)等血流動力學參數。兩組患者均選擇CSEA，穿刺點為L3～L4間隙，置入蛛網膜下腔穿刺針，于蛛網膜下腔緩慢注入含0.5%布比卡因10～15 mg、10%葡萄糖溶液1 ml的混合液，留置硬膜外導管3～4 cm備用。針刺法評估阻滯平面，并有效控制在T10以下，手術過程中間斷性加入2%利多卡因6～8 ml維持麻醉。然后經靜脈持續輸注DEX負荷量0.5 μg/kg，10 min輸完，以0.5 μg/(kg·h)的速度持續泵入直至術畢。指導組連接Narcotrend麻醉/腦電意識深度監測儀，根據監測到的NTI值調節DEX輸注速度，每次增加或減少0.1 μg/(kg·h)，維持NTI值在75～85，直至手術結束前30 min。對照組則根據OAA/S評分調節DEX輸注速度，每次增加或減少0.1 μg/(kg·h)，維持OAA/S評分在3～4級，直至手術結束前30 min。

1.3 觀察指標 采用心電監護儀監測并記錄給藥(DEX)前(T0)、給藥后10 min(T1)、給藥后30 min(T2)、手術結束時(T3)及術后30 min(T4)5個不同時刻HR、SBP、DBP等呼吸、循環參數變化趨勢。記錄上述時刻NTI[5]及警覺/鎮靜(OAA/S)評分[6]的變化，其中OAA/S評分標準如下：對正常語調呼名能快速反應(5分)；對正常語調呼名反應冷淡(4分)；僅對大聲或反復呼名有反應(3分)；僅對推搖肩膀或頭部有反應(2分)；對推搖亦無反應(1分)；對擠捏耳垂無反應(0分)。OAA/S評分標準：意識清楚(3～5分)，意識喪失(1～2分)。記錄術中劇烈嗆咳、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)及躁動等不良反應的發生情況。

表1 兩組基本資料比較

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學變化比較 T0時，兩組SBP、DBP、HR比較差異均無統計學意義(P>0.05)；指導組T1～T4時各參數與T0時比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者NTI和OAA/S評分比較 與T0時比較，指導組T1～T4時NTI值、OAA/S評分均明顯降低，且T2～T4時NTI值高于對照組，而OAA/S評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者不同時點的血流動力學變化比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與T0時比較，#P<0.05

表3 兩組患者不同時點的NTI和OAA/S評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與T0時比較，#P<0.05

2.3 兩組患者術中DEX用量及并發癥比較 與對照組比較，指導組術中呼吸抑制的發生率明顯降低(P<0.05)；兩組患者術中DEX用量、躁動的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中DEX用量及并發癥發生率比較

3 討論

CSEA實現了腰麻與硬膜外兩種麻醉方法的優勢互補，在發揮腰麻起效迅速，鎮痛肌松完全，腰骶神經阻滯充分以及局麻藥用量少等優點的同時，又有效保留了硬膜外麻醉所具有的長時間手術，便于控制平面以及術后自控鎮痛的優點，尤其適用于老年患者的低位手術[7-8]。CSEA術中患者處于相對清醒狀態，有助于通氣與麻醉管理，但其不足之處在于術中強迫體位，插管、拔管刺激已引起患者的焦慮、緊張情緒，導致血流動力學的劇烈波動[9]。為改善麻醉效果，提高手術安全性，在老年下肢手術中應用小劑量DEX愈發引起學者的關注[10-12]。如何精確調節DEX的用量，在保證足夠的麻醉與鎮靜深度的情況下，最大限度維持患者術中生命體征的穩定，減少并發癥的發生一直是麻醉科醫師研究的熱點問題。

目前，臨床上多采用OAA/S評分或Ramsay評分評估DEX的鎮靜深度，但易受人為主觀因素及個體差異的影響，且術中頻繁喚醒患者可能誘發患者的不安情緒，將對手術進程造成干擾[13-14]。本研究借助Narcotrend系統進行實時監測，根據NTI值指導DEX在老年下肢手術期間鎮靜，以往亦有文獻報道稱，NTI值指導下的麻醉誘導可提升麻醉的準確性，減少麻醉過程中并發癥的發生[15]。本研究中，指導組T1～T4時HR、SBP、DBP與T0比較差異無統計學意義，但均明顯優于對照組，說明DEX在NTI值指導下使用能夠更好地控制鎮靜深度，減少血流動力學波動，促進患者平穩地度過手術期。有研究顯示，DEX使用劑量過大時，對心血管系統的α1受體直接作用增強，可引起反射性HR減慢，對于老年患者尤其是存在迷走神經興奮異常或竇房結病變者更容易出現心動過緩[16-18]。

進一步分析發現，指導組用藥后NTI、OAA/S評分均明顯降低，術中達到預期的鎮靜深度(NTI值75～85)，同時OAA/S評分亦處于適度的鎮靜水平，指導組T2～T4時刻NTI明顯高于對照組，而OAA/S評分明顯低于對照組，說明在NTI指導下，患者術中在達到滿意的鎮痛的同時還可保持良好的清醒狀態，即“清醒鎮靜”，其可能的原因是DEX通過內源性睡眠通路，使患者進入正常非快速動眼睡眠狀態，既能安靜合作，又能隨時喚醒[19]。本研究發現，兩組的術中DEX用量無明顯差異，但指導組術中呼吸抑制的發生率得到明顯改善，說明NTI指導DEX評分合適，在不增加DEX用量的情況下，達到更好的鎮靜效果，可避免患者處于過深的鎮靜狀態。譚瑋等[20]研究指出，當NTI為75～85時，DEX可實現足夠的鎮靜深度，而當NTI<75時可進入“全麻狀態”，甚至出現“爆發抑制”，并表現出良好的合作。

綜上所述，NTI可反映DEX的鎮靜深度，NTI值指導DEX用于老年下肢手術患者CSEA期間鎮靜，可提高DEX用量的準確性，發揮良好的鎮靜效果，減少血流動力學的波動及術中并發癥。由于NTI目標值的問題、NT1或OAA/S和機體對藥物反應是否存在線性指導以及人為調整藥物因素不可排除，故本研究結論尚需擴大樣本量進一步深入驗證。