遼寧省養老機構醫養融合現狀、困境和對策

邵祥東，王海燕

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧 沈陽 110034）

遼寧省人口老齡化問題日益突出。截止到2016年末，全省60周歲及以上戶籍老年人口879萬人，占比21%。需要照料的失能、半失能老人數量劇增，其養老問題已成為阻礙經濟社會發展和老工業基地全面振興的重大問題。各市努力構建“醫養融合”養老服務體系，在解決失能、半失能老人面臨的養老問題方面做了有益探索，積累了一些經驗。同時加速探討怎樣為入住養老機構且有醫療服務需求的老人排憂解難，尤其是怎樣為那些患有慢性病、易復發病、大病恢復期老人及殘障老人、絕癥晚期老人提供更加便捷、優質的醫養融合服務。

為推進醫療衛生服務與養老服務有效結合，為遼寧老工業基地振興減負決策提供理論支持，本研究在2016年7-8月對全省14個市304家養老機構進行了封閉式問卷調查，并與當地民政部門和養老機構負責人進行了座談討論，獲得了第一手數據和有關資料。

一、遼寧省養老機構醫養融合發展現狀和特點

（一）需要照護的高齡老人和失能老人比重較大

此次調查樣本覆蓋29 840位老人，其中，高齡老人、失能老人、失智老人合計占比約90%。

1.高齡老人是主體。80歲以上高齡老人12796位，占比42.9%。本溪、葫蘆島、撫順、沈陽、大連、丹東的高齡老人入住率超過了42.9%，沈陽、大連、丹東還超過了50%。

2.失能老人所占比重大。失能老人9 992位，占比33.5%。大連、沈陽、營口、鐵嶺的養老機構的失能老人占比超過了40%，高于平均值6.5個百分點以上。錦州、丹東、阜新、葫蘆島、盤錦的占比在30%-40%之間。

3.失智老人入住率不高。失智老人4 009位，占比13.4%。失智老人暫不是養老機構醫養融合服務的主要對象。

（二）需要照護的老人主要入住在小規模養老機構

72.2%的高齡老人住在總數不到50人的養老機構。其中，住在總數不足30人的養老機構占比57.2%，住在51-100人養老機構占比18%，住在101人以上養老機構占比8.1%。

80.9%的失能老人（含部分失能）住在總數不足50人的養老機構。其中，住在總數不足10人的養老機構占比38.7%，住在不足30人養老機構占比67.1%，住在51-100人養老機構占比10.6%，住在101人以上養老機構占比8.5%。

86.7%的失智老人住在總數不足30人的養老機構。其中，住在總數不足10人養老機構占比62.9%，住在11-20人養老機構占比14.5%，住在21-30人養老機構占比9.5%，住在31-50人養老機構占比7.6%，住在50人以上養老機構占比6%。

（三）養老機構與周邊醫療機構融合共建的條件良好

70.4%養老機構周邊至少有1-2家全科醫院，79.6%養老機構周邊有1-2家專科醫院，89%養老機構周邊有1-2家社區初級衛生院。87.5%養老機構與1-2家定點醫院建立合作關系。69.5%養老機構有1-2家自有醫院，74.6%養老機構內設有1-2個醫務室，75%養老機構內設有1-2個護理站。這些表明養老機構與周圍社會醫療機構合作建立醫養融合服務體系具備良好的現實條件。

（四）養老機構設置時間短，民營養老機構是服務主體

2001—2010年建立的養老機構占比50.9%，2011年以后建立的養老機構占比25.7%。從單個年份看，2012年和2014年是養老機構興建高峰年份，表明自2011年遼寧省進入老齡化社會后，養老事業進入快速發展期。從興建主體看，民營養老機構是醫養融合服務主體（表1）。

（五）養老機構空置率接近全國平均水平

本研究用養老機構床位數（以每間房為兩張床計算）減去入住老人數，再除以總床位數，再乘以百分比，得到養老機構空置率。全省養老機構空置率為39.2%。阜新、營口、錦州的空置率超過了全省平均空置率，丹東、大連、葫蘆島的空置率在26%-30%之間，其余各市均基本接近全省平均空置率。如果與中國老齡科學研究中心2015年7月發布的我國首個《養老機構發展研究報告》中提到的全國養老機構平均空置率48%相比，遼寧省養老機構空置率低于全國平均空置率。不過，阜新、營口的平均空置率高于全國平均空置率。

二、遼寧省養老機構醫養融合發展困境

（一）老人救急需求強，養老機構救援技術能力弱，潛在需求和有效供給失衡

1.老人患病種類多，對救急醫療服務需求強烈。25.4%老人患有神經系統疾病，主要疾病為腦梗死（腦血栓和腦梗死）、腦栓塞、老年期癡呆（阿爾茨海默癥、血管性癡呆、混合性癡呆及其他）。24.9%老人患有循環系統疾病，主要疾病為環狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）、高血壓、心力衰竭（左心衰、右心衰）。18.1%老人患有呼吸系統疾病，主要疾病為老年慢性阻塞性肺病（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘。14.6%老人患有消化系統疾病，主要疾病為老年食管反流性疾病，慢性胃炎。14.2%老人泌尿系統疾病，主要疾病為泌尿系統感染（尿道炎和膀胱炎、急慢性腎盂腎炎）。患病率居前三位的是神經系統疾病（腦神經）、循環系統疾病（心血管）、呼吸系統疾病。前兩項疾病是老年人多發病，容易在短時間內導致患者生命垂危。

2.養老機構的救急服務能力弱。24.1%養老機構表示尚不具備建立醫養融合服務體系的條件。主要原因表現在以下幾個方面：養老機構缺少專職醫生（16.1%）、護工尚不具備緊急搶救能力（14.5%）、醫護人員資格和足額配比弱（10.5%）、人財物力不充足（9.0%）、缺乏醫務室與護理室（7.3%）、沒有應急處置房間（7.9%）。

（二）法律法規不健全阻礙養老機構發展醫養融合

1.醫保制度對醫療服務行為設定的門檻高。現行醫療保險制度尚未許可養老機構可以開展醫療護理服務，養老機構提供醫養融合服務涉嫌違法。養老機構即便設置了門診，也只能開藥，不能辦理住院。盡管2017年3月22日，民政部、公安部、國家衛生計生委、國家質檢總局、國家標準委、全國老齡辦聯合下發通知要求，到2017年底全國50%以上養老院要以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務。但僅僅是通知，未上升到法律法規層面。

表1 不同性質養老機構所占比重

圖1 遼寧省14個市養老機構的床位空置率（%）

2.政策扶持力度不夠。一是基本醫保結算難。近八成老人享受基本醫保待遇，但因養老機構歸民政部門管轄，醫療機構歸衛生部門管轄，醫保費用報銷歸人社部門主管。這種多頭管理體系由于部門間存在利益紛爭、責任推諉等問題而致使醫保結算困難。二是政府財政支持力度不夠。三是人社部門和衛計部門審批程序繁多。四是審計部門對街道截留、擠占、挪用財政部門轉移支付給養老機構的補貼資金等違規違法行為的監管不到位。

（三）醫護人才匱乏，結構失衡，待遇不高

1.專兼職醫護人員配置不足，醫護人員年齡老化。在調研的304家養老機構中，專兼職醫生219人，專兼職護士76人。每個養老機構的專兼職醫生平均約為0.7人。50歲以上的醫生72人，占比32.9%。專兼職護士76人，每個養老機構平均約為0.3人，4家養老機構才能擁有一名專兼職護士。在30名兼職護士中，50歲以上人員占比為10%。46名專職護士年齡均在50歲以上，占專兼職護士的比重為60.5%。50歲專職人員占專兼職醫護人員的比重為85.1%。這些表明專職人員年齡嚴重老化。

2.公辦機構和民營機構的醫護人員結構失衡。民營養老機構是遼寧省醫養融合服務主體，但為數不多的專職醫護人員一般都分布在公辦養老機構，民營養老機構醫護人員較少，且多半是兼職。

3.養老機構中有資質醫護人員比重小。41.3%養老機構不具備有資質的醫生，34%養老機構配備了1名有資質醫生，10.7%養老機構配備了2名有資質醫生，14.2%養老機構配備了3名有資質醫生。35.9%養老機構沒有配備有資質護士，36.4%養老機構配備了1名有資質護士，9.5%養老機構配備了2名有資質護士，18.5%養老機構配備了3名有資質護士。有資質醫生、護士和老人的配比均低于1：10，養老機構缺少醫養結合服務必需的醫護人才。

4.護理人員勞動強度大，待遇低，人員流動性大。調查覆蓋的護工總數4 101人，平均每人護理7.3位老人。如果以高齡、失能和失智人員為基數，每人需護理6.5位老人，低于國家標準1：3的配備比例。在參加社會保險方面，專業醫生參保率最高，其次是護士，其他人員參保率不高，導致護理人員流動性大。

（四）制約長期護理和臨終關懷的瓶頸難以突破

1.疑難病患老人無法在養老機構獲得持續醫療。養老機構拒絕接收患有以下疾病的老人：患有MRSA、綠膿菌等感染癥（12.3%）、使用人工呼吸機（10.4%）、需要人工透析（10.3%）、做過氣管切開術（8.4%）、需要主動脈注射營養（8.1%）、需要咳痰引流（7.5%）、重度癡呆（7.4%）、需要氧療護理（7.4%）、胃瘺腸瘺（7%）、重度褥瘡（6.9%）、綜合合并癥（6.7%）、鼻飼管胃管（5.4%）和胰島素注射（2.2%）。主要原因是疑難癥患者的照護成本高，且養老機構醫療服務能力弱，無法滿足老人需求。

2.養老機構為規避責任將瀕臨死亡老人送到醫院去世。2012—2014年，養老機構死亡的老人數在500-600人。死亡人數在10人以下的比重約80%，20人以下的比重超過了90%。2012—2014年，大多數老人并不是在養老機構去世。

2013—2015年，老人在醫院死亡的人數逐年增加，10人以下的比重約在84%左右，20人以下的比重約為93%，這表明大多數老人在醫院去世，且死亡人數逐年增加（表3）。

在養老機構接受臨終關懷的老人被護理的時間是：1年以內的占35.2%，1-2年占28%，3-5年占11.2%；5年以上占6.4%。超過六成老人在1-3年死亡，養老機構的臨終關懷護理服務壓力和責任較大。

三、遼寧省養老機構醫養融合發展對策

（一）促進養老機構和醫療機構的對接式合作

1.養老機構與醫療機構建立定點醫療服務合作關系，實現養老機構與醫療機構的雙向轉診。由醫療機構派專職醫生和護士定期到養老機構坐診和問診。有條件的養老機構應內設護理院或保健院，避免行動不便的老人在醫療機構和養老機構之間頻繁奔波[1]。

表3 2013—2015年在醫院死亡人數和比重

表2 2013—2015年在養老機構死亡人數和比重

2.醫療機構與養老機構共同設置醫療養護中心。醫療機構與養老機構簽約，協助硬件設施好、場地大、距離醫療機構遠的大型養老機構內設醫療養護中心，開辦老年病科、康復保健科和臨終關懷部門[2]。一方面使養老機構常態化照顧老人；另一方面可及時應對突發性醫療事件，醫療機構也可在內部專門為簽約的養老機構開通預約就診綠色通道。

3.降低養老機構提供醫療服務門檻。衛生部門、醫保部門、民政部門、審計部門等相關部門可通過會簽形式審批具有醫療護理服務條件的養老機構，讓養老機構合法提供醫療護理服務，讓老人在養老機構內可使用醫保卡消費[3]。

4.養老機構可與周邊醫療衛生機構合作，為養老機構老人提供及時、方便、應急式醫療服務，也可內設常見病護理病房，為失能老人提供全方位醫療服務。

（二）以服務對象確定醫養融合服務重點

1.養老機構提供醫療服務要據情而定。醫養融合是以“養”為主配置“醫”，提供臨終關懷為主的養老服務，配置的醫療服務應以臨終關懷為重點[4]。如果服務對象是生活自理的老人，配置的醫療服務應是老年常見病和慢性病的健康管理服務。若養老機構規模大，配置的醫療服務應是綜合性的生活照顧和護理服務相結合的服務。如果服務對象是公辦養老機構的低收入老人，機構可通過內設的醫務部門保障低收入患慢性病老人診療、取藥等醫療服務。

2.精準定位養老機構服務方向，將服務定位在“個人生活照料”“基礎綜合服務”和“老年護理服務”。由于養老機構在提供護理服務方面存在較大差異，可將“基礎綜合服務”和“老年護理服務”合并為“健康管理”[5]。在日常生活中，老年人難免會有短期護理服務需求，養老機構可將這些服務內容列為單獨服務項目，單獨收費。

3.開展有針對性的個案護理規劃服務。建立被護理人員醫療護理服務檔案，與定點醫療服務機構、老年問題研究專家團隊、服務企業、老人家屬共同制定個案護理方案，使服務更貼近醫療服務和生活服務[6]。

4.引導基層社區衛生院對養老機構老人提供簽約式醫療服務，提供健康檔案管理和初級診療服務。

（三）建立行業標準，提升醫療養護服務質量

1.加快制定醫養融合服務標準。建立養老機構準入和退出機制，健全等級評定制度、評估制度、獎懲制度。健全科學合理的服務價格形成機制，根據養老機構資金投入、設備配置、醫療水平等具體情況，制定合理的收費標準，形成差異化的醫養融合服務體系[7]。引導三甲醫院與養老機構合作，并派專業醫護人員到指定養老機構服務。

2.依職責確定養老機構醫護人員服務職責。護理員主要提供“個人生活照顧服務”，護士主要提供“健康管理”。自理和半自理老人對專業護理需求較少，生活協助需求較多，可由護理員負責。對失智老人的照顧，可由專業培訓上崗的護理人員負責。

（四）加大醫護人才輸送力度，提高服務人員勞動保障待遇

1.研究制定為老年服務人才發展規劃，將老年醫學、康復、護理人才作為急需緊缺人才，將省內高校或為老年服務社會辦學機構納入人才發展規劃，培養不同層次醫生、護士、護工。依照國家正在構建的醫養融合工作監測平臺，建立全省醫護人才需求、供給、服務質量評估及各地進展等內容在內的監控體系。

2.加大現有人員培訓力度。提高在崗護理員、護士護理養護培訓頻率和強度。將醫養融合服務人員技能培訓納入城鄉就業培訓體系。在養老機構就業的專業技術人員，在執業資格、注冊考核方面應與醫療機構、福利機構享受同等政策待遇。護理人員經培訓考試合格后可獲等級證書，持證上崗。

3.加大政策扶持力度。加速培養能夠滿足全省養老服務需求的專業護理服務隊伍，引導醫療服務機構將有資質的醫護人員派到養老機構工作。提高養老機構護理人員薪酬待遇。養老機構應依法為護理人員繳納社會保險費。

（五）制定醫養融合援助措施

1.對醫院和養老機構合作引發的成本核算、利益分配等問題，政府應本著屬地受益、誰投資誰受益、雙方利益協商的原則，通過政策文件明文規定雙方的利益分配比例。

2.堅持政府引導和市場驅動相結合的發展模式。各地人民政府應充分發揮法定職能作用，著力解決條塊管理、部門職能定位不清晰等問題。

3.政府通過政策支持，把醫養融合重點放到養老機構上，通過簡化審批流程、降低養老機構設立醫療機構準入門檻以及設立大病保險定點準入門檻等措施，支持養老機構提升醫療服務能力。允許養老院機構和醫保機構聯網結算[8]。

4.建立專項發展基金。由民政部門進行管理，引導銀行向有條件、有實力提供醫養融合服務的養老機構發放貸款并幫助控制資金風險。探索由市、縣（區）政府組織相關部門和機構設立養老基金會，募集國內外社會資金，參股或控股一批資質良好、運行規范、群眾滿意的醫養融合養老機構。

（六）制定醫養融合綜合保障措施

1.完善醫療保險服務內容。在我國尚未建立長期護理保險制度的情況下，在具有符合醫療服務條件和擁有資質的醫護人員的養老機構內設立醫保就醫服務專責，常見病、慢性病就醫可使用醫保劃卡，讓老人在機構內享受醫保待遇，或將醫保卡應用于養老機構內設置病床，持醫保卡可享受住院報銷，實現省內通用。將養老護理費用適度納入基本醫保基金支付范圍，在規范醫保資金監督管理的基礎上，完善醫保結算方式。

2.實施健康保障政策。當地醫院與醫保部門、民政部門應聯網，在老人看病時候直接調出老人健康管理檔案資料。

3.探索設立失能老人長期照護保險。將原來屬于醫療范疇的一部分服務劃分出來，歸到社會服務的范疇中，減輕醫療保險制度負擔。