健康生態學模式下的健康促進縣（區）建設分析
——以江蘇省姜堰區健康促進區建設項目為例

王 梅，郭海健

健康促進是指運用行政或組織的手段，廣泛協調社會各相關部門以及社區、家庭和個人，使其履行各自對健康的責任，共同維護和促進健康的一種社會行為和社會戰略。原國家衛生和計劃生育委員會從 2014年起在全國組織開展健康促進縣（區）的建設工作，通過縣（區）級政府重視，推動將健康融入到所有政策，各層面、全社會以人為本，為維護健康做出努力[1]。健康生態學模型，強調個體和人群的健康是個體因素、衛生服務以及物質和社會環境因素相互依賴和相互作用的結果，這些因素間也存在相互依賴和制約，多個層面上交互作用來影響著個體和群體的健康。健康促進縣（區）建設通過針對個體水平的健康生活方式干預以及群體層面上的重點領域的社區干預，將健康融入所有政策，改善衛生服務水平，以及建設支持性環境等，是充分體現了健康生態學模式中各層級因素相互依賴和相互制約的健康促進項目[2]，凝聚多部門合作、社區參與的民主化，充分利用社區資源，構建和諧社會的發展路徑。現將江蘇省姜堰區建設健康促進區的結果進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

姜堰區健康促進區的建設成果。

1.2 方法

1.2.1 建設與健康干預的方法

建設工作中，建立以黨委政府主導、部門聯動、專業機構技術支持的工作模式，明確建設工作的部門職責和時間表、路線圖，落實經費保障，以建立公共政策健康評價制度為建設方針，提升健康教育和衛生服務質量，提高健康資源配置合理性，擴大健康教育供給，明確健康促進區建設的需求和供給評估方向，保證項目建設的有效性和可持續發展。以健康生態學模型為指引，從 5個方面開展了相關的促進工作：①政策層面，各部門實施“將健康融入所有政策”策略，將健康相關工作融入本部門工作，形成了“政府主導、衛計主抓、部門配合、全社會參與”的創建格局，多部門聯動協調建設工作；②通過健康單位、健康場所的建設，推進提升支持性環境；③通過綜合評估，確定針對慢性病防控、婦幼健康等重點健康問題的健康行動，推動健康促進區建設，融入社區參與，充分調動居民形成健康生活方式的積極性；④持續性的健康素養水平提升行動，提高居民的健康素養，自我健康關注能力；⑤建設文化宣傳工作，確保形成全社會動員的局面。

1.2.2 評估方法

以國家公布的組織管理、健康政策、健康場所、健康文化、健康環境、健康人群六個維度的評價指標綜合評價建設成效。在姜堰區創建健康促進區前，通過專題座談、個人訪談、問卷調查等方式開展需求評估，掌握姜堰區健康促進區建設的重點領域，社區居民的需求及項目成員單位的參與意愿，通過查閱統計年鑒、文獻復習法掌握了建設前的各項疾病相關指標。健康場所創建指標均達到和超過健康促進縣（區）的評價指標。

2 結果

2.1 建設背景分析

姜堰區總面積928km2，常住人口73萬，下轄2個街道和14個鎮。通過統計年鑒及現況調查，筆者發現：①姜堰區老齡化程度嚴重，2017年戶籍人口中65歲以上的占16.7%，并且，隨著人口結構中占比最高的55~64歲年齡人口即將進入老齡階段，居民老齡化程度會進一步加劇。②姜堰區傳染病總發病率近年來一直處于歷史低位。③以高血壓、糖尿病為主的慢病非傳染性疾病負擔不斷增加，15歲以上居民高血壓患病率為22.2%，居民糖尿病患病率為 7.8%。超重/肥胖、吸煙及運動不足等是本區居民健康的主要影響因素。④居民健康素養水平不高，健康需求不明確，健康意識不強，健康體檢、大便隱血試驗陽性者進一步腸鏡檢查的參與度不高；腫瘤發病率和死亡率都有所上升，特別是肺癌成為發病和死亡的首位。⑤健康主題公園等健康支持性環境相對滯后，政府各部門健康促進機關等建設，尚未啟動。可通過“將健康融入所有政策”策略，推動健康單位建設的步伐。

2.2 健康促進區建設前后組織管理方面的變化情況

在組織管理方面，區委、區政府將健康促進納入政府重點工作，列為年度的重要工作目標，寫入政府工作報告，將健康促進縣（區）工作納入當地政府預算，并根據經濟發展和財政增長的情況逐年增加。以黨委政府主導、部門聯動、專業機構技術支持的工作模式，明確部門職責，建立覆蓋宣傳、教育、財政、民政、衛計、文廣、體育、總工會等部門和各鎮（街道）聯動協調的工作網絡，加強專業機構建設。

2.3 健康促進區建設健康政策的變化情況

政府陸續出臺了《區健康促進區項目建設工作方案》《健康促進區項目建設考評指標任務分解表》《健康促進區項目建設工作任務分解表》和《區全民健康素養促進行動規劃（2014-2020）實施方案》，工作任務層層細化、分解、落實，形成“政府牽頭負責、衛計部門主抓、相關部門配合、社會共同參與”的良好工作格局。各級各部門積極實施“將健康融入所有政策”策略，緊緊圍繞本部門和本行業的特點制定促進健康的公共政策。

2.4 健康促進區建設的健康場所變化情況

健康單位等支持性環境建設是健康促進縣（區）建設中的重點工作之一，通過健康單位的建設，改善健康相關環境，督促人群改變不良的生活習慣。全區53家機關事業中，有28家被健康促進工作領導小組命名為健康促進機關，創建率達52.8%；35家醫療衛生計生單位中有29家被命名為健康促進醫院，創建率為 82.9%；262個行政村和39家社區中有70家社區（村）被命名為健康社區（村），創建率為23.3%；1000個家庭為健康家庭；55家中小學校中有53家創建成金、銀、銅牌健康促進學校，創建率為96.3%；8家大型企業中，蘇中藥業等4家創建成健康促進企業，創建率為50%；建成“示范食堂”“示范餐廳”各10個。以上創建指標均達到和超過健康促進區的評價指標。見表1。

表1 健康促進區建設中健康單位建設情況

2.5 健康促進區建設中的健康文化建設情況

建設期間，媒體積極宣傳健康促進縣（區）建設的工作進展和成效。圍繞著重點干預工作，開展廣泛的健康宣傳活動，聯合體育等部門開展全民健身活動。政府機關、事業單位率先落實工間操制度，工間操實施比例達70%。傳統媒體與新媒體共同推進健康促進區建設，姜堰電視臺年度報道健康促進工作動態15次，姜堰日報同步登載健康促進工作情況達 15次，廣播電臺宣傳達30次，姜堰日報的《健康周刊》定期宣傳報道健康促進試點區工作，《健康姜堰》微信公眾號開通并關注量不斷上升。公共衛生專業機構利用各類宣傳日，開展人群的健康咨詢和宣傳活動。

2.6 健康促進區建設健康環境的變化情況

通過健康促進區建設，健康環境的13項評價指標明顯改善。見表2。

表2 健康促進區縣建設健康環境的變化

2.7 健康促進區的人群健康指標變化情況

本區的人群健康指標體現在人群的健康素養水平有所上升。2017年健康素養監測結果顯示，姜堰區 15~69歲居民具備健康素養的比例為23.3%，比2014年度的17.6%有較大幅度提升。健康素養各要素中，具備基本健康知識和理念者為29.6%，具備健康生活方式和行為者為30.4%，具備基本技能者為 26.0%。吸煙率，超重肥胖等指標有所下降。見表3。

表3 健康促進區縣建設前后人群指標的變化

3 討論

健康不僅受到遺傳、行為和衛生服務的影響，還很大程度上受到經濟、社會、資源和環境等社會決定因素的影響。健康生態學模型自1996年提出以來，得到了廣泛的應用和發展，強調內生性因素（遺傳）、個人（健康素養水平）、家庭、社區和社會、職業環境、區域化乃至國家的經濟文化和政策對人的健康的決定因素和交互作用[3]。健康促進區建設正是通過改變作用于人的各層級因素，推進健康的提升。健康促進縣（區）建設通過人群健康指標的變化，反映出健康促進縣（區）建設項目在政府主導、多部分協作，全社會參與的前提下，快速高效發展。

3.1 健康政策——將康融入所有政策下健康促進區縣建設

健康促進縣（區）建設充分體現了“將健康融入所有政策”[4-5]的國際經驗。作為健康中國2030建設的方向和重點，呼吁重視健康的社會決定因素。各級、各部門積極實施“將健康融入所有政策”策略，充分考慮各項政策對健康的影響，避免對健康造成不良后果，緊緊圍繞本部門、本行業的特點制定了促進健康的公共政策，共制定出臺推行工間操、舉辦廣場舞比賽、全區一至八屆體育運動會、姜堰區農村20分鐘體育健身圈建設方案、城區10分鐘體育健身圈建設方案、生態文明建設環境保護重點任務行動方案（2016—2017年）、困難家庭健康幫扶措施、機關事業單位健康體檢制度、《關于下發姜堰職工體育活動安排的通知》等9個公共政策。全民健身實施計劃（2016－2020）、媒體宣傳教育計劃等配套實施計劃和方案10個。本區在健康促進區建設中貫徹落實了供給側改革的思想，充分發揮政策的引領作用，從需求出發，各級政府部門積極制定促進健康的政策，調整資源配置，向健康促進領域傾斜，從而滿足姜堰區健康促進區的建設需求[6]。

3.2 健康促進縣（區）建設的公共健康管理路徑

姜堰區健康促進區建設工作，充分遵循需求評估→發現問題→計劃和執行→如期評價結局的方法。健康影響評估通過對所要制定或創建的項目進行分析，判斷對人群的健康是否有影響[7]。評估發現各層級的問題，影響多部門的共同決策，提高決策者對健康促進區縣與健康的關系的認識，審視政策的作用；同時以促進和協調發展的思路，評價政策對健康結局的影響。鼓勵社會參與，提高決策的透明度，確保人群的利益。

3.3 健康人群指標變化反映健康促進縣（區）建設的成績

從表3中可以發現，健康素養水平是健康促進縣（區）的重要評價指標。在兩年的建設期內健康素養，得到了快速的提升。影響健康的不良因素，如吸煙率、超重肥胖率也在緩慢下降。但因為人口老齡化加快，慢病患病率高、上升幅度快等原因，慢病的流行還會在今后一段時期內影響人群的慢病健康素養水平。解決慢病流行的方式，只能通過健康促進的模式，立足于一種全方位、多環節和系統化的綜合方案。在社會、醫療衛生機構、社區和居民的共同參與下，以患者為中心，實現高效服務。由政府主導的多部門合作，促進不同利益相關部門充分參與；利用健康影響評價和健康視角項目等治理工具，形成有效監督和制約機制；推進國家頂層工作規劃的落實，將慢性病防控的階段性項目與長期規劃有機結合，促進慢性病綜合防控的可持續開展[8]。

3.4 健康促進縣（區）建設中支持性環境建設的重要性

健康單位的建設，健康環境的提升，能夠從整體上提升健康的氛圍。創造支持性環境是健康素養發展的必要趨勢[9]。健康促進縣（區）建設的重要內容之一就是區域內健康單位、支持性環境的創建。實踐認為，健康促進醫院等具有傳播健康素養知識的醫療機構，能提供健康信息、服務信息等符合當前居民的健康素養水平的內容，使居民能更好地理解健康信息與服務內容，促進溝通交流，提高自我管理能力，做出有益于健康的決策[10]。

3.5 可持續的健康促進隊伍建設的必要性

國外研究認為，健康素養的提升離不開衛生部門專業人員的支持[11-12]。因此，任何建設工作，都需加強專業隊伍的建設。目前，本區基層專業衛生人員仍然匱乏，導致開展健康教育活動時缺乏有力的專業支撐。基層衛生人員特別是營養師、運動指導師等人員的充實能夠在對民眾開展健康素養教育、行為改變干預和慢性病管理時提供專業支持。

綜合健康促進縣（區）建設中取得成績，筆者認為通過政府重視、部門協同、生態環境和基礎設施的改善、人力開發、資源配置、領導/伙伴合作等健康促進能力建設，才能從根本上提升健康促進縣（區）建設水平。但同時，也正要視建設中存在的問題，例如時間短，項目取得效果的長期維持上存在一定的難度，特別是非衛生計生部門協同的健康機制。另外健康素養水平、不良的生活方式不僅僅是短時的健康教育能夠改變，而是需更深層次的社區增權，只有在法制化社會建設、人群文化和道德素養建設與時俱進后，才能形成質變。

本區將重視在政府層面上統籌協調，遵從和實踐健康生態學理論模式，形成“將健康融入所有政策”的決策環境[13]，共同營造健康生活方式的環境和氛圍，促進個人的健康技能和健康行為水平，提高衛生服務的利用情況和居民健康素養，體現出健康促進區在政策、社會環境因素相互依賴和相互作用下提升居民健康水平的作用。