鼻膽（胃）管非計劃拔管的原因分析與防護對策

王棟琳 婁海飛 鄒麗芳 袁惠萍 潘海燕

非計劃性拔管是指未經醫護人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管[1]。普外科的鼻膽管和胃手術后的胃管一旦發生非計劃拔管，不僅會變更治療方案，增加術后并發癥的發生，嚴重時會危及患者生命[2-3]，既增加患者痛苦，又增加了患者的醫療費用，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加了醫護人員的工作量[4]。筆者對12例鼻膽（胃）管留置患者發生非計劃拔管的原因進行分析，并總結相應防護對策，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年12月本科收治的鼻膽（胃）管留置患者共1 019例，其中男513例，女506例；年齡 20～87（48.5±17.1）歲；老年男性（≥65歲）280例，老年女性（≥60歲）332例；留置胃管353例，其中胃手術后留置胃管106例，非胃手術后留置胃管247例；留置鼻膽管666例，其中老年癡呆患者2例。拔管時間為置管后 1～10（6.12±2.48）d。

1.2 結果 本組12例患者發生鼻膽（胃）管非計劃拔管，其中鼻膽管5例，胃管7例。5例患者鼻膽管拔管后未出現畏寒、發熱、黃疸現象，偶有低熱和腹痛，予抗炎、護肝治療，繼續觀察病情，好轉后出院，其中2例為老年患者，年齡≥80歲，2例為老年癡呆患者。3例胃手術后患者重置胃管后發生吻合口出血；1例胃手術后患者發生了吻合口漏；3例發生于胃手術后第3～6天，未予重置胃管，術后恢復良好。本組4例患者在拔管后重新置管，8例未重置。

2 原因分析

2.1 與舒適度改變有關 患者舒適感、疼痛感的改變是導致非計劃拔管的首要原因[5]。本科常規留置的鼻膽管材質較硬，一次性胃管為硅膠管，管壁厚硬，因此，在置管過程中易損傷鼻咽部，導管留置期間刺激咽喉部產生物理性反應的異物感，刺激患者不由自主地反復作吞咽動作，胃管隨之移動，造成咽喉部因刺激和摩擦力加大而出現疼痛等不適的癥狀，甚至黏膜破損，部分患者因無法忍受這種疼痛而自行拔出胃管。部分患者在睡眠中感到鼻咽部不適，無意識的拔除導管。本組2例患者因無法耐受咽喉部不適而自行拔管，2例患者在夜間睡眠時有異物感而自行拔管。

2.2 與導管固定不妥有關 管道固定不妥亦是管道風險的主要因素之一[6]。（1）面部鼻頭的油脂分泌導致膠布失去粘性，個別尚有單道固定的現象。（2）固定胃管的方法或材料也很重要。選用固定的布膠不透氣，容易導致局部皮膚過敏，引起鼻頭瘙癢、疼痛、發紅。（3）固定的方法。胃管固定太松患者翻身或活動時胃管容易意外脫出；胃管固定過緊長期壓迫面頰，耳背易引起壓力性損傷而引發患者自行撥管。本組2例鼻膽（胃）管留置患者，因鼻翼處易發油，致敷貼松動，導管滑脫；2例患者無法耐受鼻翼處布膠固定帶來的不適感，自行撕去固定的布膠，導致在翻身、活動時導管滑脫。

2.3 與老年患者依從性差有關 從非計劃拔管的年齡分布看，多見于老年患者[7]。步入老年后，機體各系統功能衰退，聽、視、感覺和運動能力下降，認知接受程度降低。部分老年人理解能力差、固執、自主性強，不肯聽從醫護人員及家屬的勸說；且老年人情緒不穩定，缺乏適應性等，難以忍受置管不適而自行拔管，同時老年患者在醒與睡交替期易出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性高，產生一過性認知混亂而發生拔管行為。本組2例老年患者自行拔除鼻膽管，1例老年患者自行拔除胃管。

2.4 與約束不當有關 對于有老年癡呆病史、瞻望、言語表達不清的老年患者以及對留置導管極不耐受者，因未及時采取適當有效的肢體約束，而導致非計劃性拔管的發生[8]。通過現況調查發現：清醒患者拒絕約束，部分患者家屬強烈反對約束，擅自解除約束。本組1例患者因未及時約束自行拔管，2例老年癡呆患者在鼻膽管置管后約束不當自行拔管。

2.5 與缺乏有效溝通和知識宣教有關 通過現場調查提問發現患者及家屬對疾病的知識掌握不夠，對導管的重要性和目的性無意識，陪護人員的頻繁更換也導致宣教落實的無效，護士工作量大，無法對頻繁更換的陪護人員進行逐一宣教，導致患者及家屬疏忽，導管意外滑脫；另外，長時間置管的患者會思想松懈，活動及翻身時未有效妥善保護導管，導致導管意外滑脫。9例患者及家屬未掌握留置導管的目的性及重要性。

2.6 與醫護人員有關 由于護理工作繁忙，護士人力不足，護士在值班時觀察不到位，未能及時發現非計劃拔管的苗頭；夜班年輕護士偏多，特別是晚上一人值班期間，無法及時巡視病房，患者趁機自行拔除導管；以及帶教老師水平參差不齊，且在進行科室護士培訓時計劃性、針對性、目的性不強；發生非計劃拔管后，雖然及時匯報醫生以及護士長，上報護理部，但是每月的科會及晨會上的通報時部分人員休息未能及時獲取信息。

3 防護對策

3.1 降低患者的不適感 與醫生良好溝通，及時評估及時拔管，置管期間采用不同方法減輕刺激。（1）在患者口鼻腔先噴入康復新液促進黏膜的修復，再噴入薄荷水的方法對患者口鼻咽喉部并發癥進行預防與治療[9]。（2）胃管的選擇：選用聚氯酯成份的胃管。（3）體位：病情允許取半臥位，適當活動；并根據患者需求協助其更換體位和肢體活動，及時更換汗濕衣服，做好晨晚間護理，使患者感覺清爽、舒適。（4）通過聽音樂，看電視等方式轉移轉移力，保持患者口腔清潔和濕潤：指導患者用牙刷牙膏刷牙，每日早晚各1次。（5）環境管理：保持病房的安靜、整潔，調節適宜的溫度和濕度。

3.2 規范鼻膽（胃）管固定和維護流程，人人實行雙道固定 從固定材料、固定方式入手進行妥善固定。（1）置管結束后，首班護士用防水記號筆在鼻孔處導管做好標記，測量和記錄患者鼻膽（胃）管的置入長度并記錄，預留足夠長度，防止牽拉致外滑、脫出，每隔4h評估。（2）以往采用的導管固定材料是布膠，現在本科采用的是固定性好、便于觀察的康惠爾水膠體敷料：康惠爾透明貼（型號：3530），將康惠爾透明貼剪成人字形、工字形、長條形和3M敷貼進行雙固定：將康惠爾透明貼在鼻尖處固定導管，3M敷貼采用高舉平抬法將導管固定于同側的臉頰部，防止導管壓瘡的發生，護理操作時避免用力牽拉鼻膽（胃）管引起不適。對鼻頭容易出油、出汗多的患者，及時進行敷貼的更換。（3）為患者翻身時，輕輕按住鼻翼部的鼻膽管，防止意外滑出。

3.3 提高老年患者的依從性 評估患者家屬中對患者具有關鍵意義的人員或信任的家屬進行患者的安撫與勸說，對關鍵時間段進行重點觀察、陪護。置管操作時動作規范、輕柔，以取得患者的配合和減少患者咽喉部的不適。

3.4 約束方法妥當 使用有效約束工具可以降低非計劃性拔管發生風險[10]。首先評估患者是否需要約束，然后根據醫囑進行肢體約束。（1）約束前，向患者和家屬解釋約束的目的和意義，請家屬簽署知情同意書。（2）積極研究和應用新型約束材料和約束方式，新型約束帶有海綿約束帶、乒乓手套約束帶等，約束方式為改良雙手約束方法[11]，能有效減少非計劃拔管，并每隔1h檢查其有效性和安全性。（3）記錄患者的病情：保護性約束的原因、約束時間、約束部位、皮膚及肢體血液循環狀況，約束后患者的皮膚及變化情況和解除約束的時間等。掌握正確約束方式，既要減少患者的不適，又要保證有效約束。（4）躁動患者作為護理床邊交接班的重點對象，交接患者全身及四肢的皮膚情況，躁動程度，約束措施是否有效，并詳細記錄。（5）加強護理人員對約束保護工具知識的學習與培訓，及時評估患者的意識狀態，對患者有預見性的判斷，及時發現拔管苗頭，采取相應護理措施，防止非計劃拔管的發生。

3.5 加強溝通和宣教 術前術后向患者及家屬反復強調留置導管的重要性及過早滑脫的危害，做好心理護理，多向患者介紹手術成功的病例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，重點對患者本人進行拔管利弊的分析宣教。（1）護理人員進行班班宣教；（2）固定患者陪護人員；（3）醫護一體化管理。

3.6 加強導管管理和督查 按級別護理一級護理每1h巡視、二級護理每2h巡視，評估內容：標識、固定、通暢、刻度、引流液。高危導管（鼻膽管、胃手術后的胃管）每隔4h記錄1次，中危導管（普通胃管）每班記錄1次。優化交接程序，每班進行床邊交接班。近年來，更多地研究關注于一些人為因素對于差錯的影響，比如工作量以及長時間超負荷的工作[12]等，因此目前對護士人力配備較以前充足，護士長排班上注重新老護士搭配，能力強弱互補。科室制定培訓計劃，對新入科人員重點培訓，培訓后護士理論和技能考核合格。加強督查，方法：每月對科內10例鼻膽（胃）管置管患者通過非計劃拔管督查表進行督查（表1），落實整改措施的效果評價。護士長負責將匯總結果于晨會或科室會議上通報，并計算每月的發生率，制成曲線圖。建立科室醫生、護士QQ群或微信群，及時通報發生事件及相關原因分析，起到警示作用，并作為質量持續改進項目進行改進。

表1 非計劃拔管督查表

4 小結

導致鼻膽（胃）管患者發生非計劃拔管的主要原因是咽喉部不適、導管固定不當、老年患者依從性差、約束不當、缺乏有效溝通和知識宣教以及醫務人員缺乏導管管理及督查。2014年1月至2016年12月本科的非計劃拔管率為11.78‰，且拔管后導致的后果比較嚴重，與醫院規定的目標值5‰相比，遠高于醫院規定的非計劃拔管的目標值。通過采取降低患者的不適感、規范導管固定和維護流程、提高老年患者的依從性、適當約束、加強溝通宣教、加強導管管理和督查等一系列措施，本科2017年1月至6月的非計劃拔管率為3.4‰，大大降低非計劃拔管的發生率，對減少患者的重新置管，降低患者因拔管和置管引起的各種并發癥，保障患者的生命安全，減少醫療費用及住院天數有著重要意義。