探討夾閉動脈瘤手術中動脈瘤再次破裂出血的應急措施

林樂江

山東省乳山市人民醫院神經外科，山東乳山 264500

腦動脈瘤是神經外科急診常見的一種致死率及致殘率高的危重病癥，嚴重危害了患者的生命健康[1]，在腦動脈瘤的治療上，顯微鏡手術夾閉已成為經典手段之一[2]，但是手術中動脈瘤再次破裂出血仍無法絕對避免。顱內動脈瘤術中破裂的發生率報道不一，一般為 15%～20%[3]。術中動脈瘤再次破裂出血，若不能及時控制出血流入視野，必將出現手術野顯示不清，手術盲目操作，導致腦組織、腦血管意外損傷，而且出血嚴重者可出現失血性休克，危及生命，使患者的死亡率、病殘率增加。2000年1月—2017年10月期間，該院開顱夾閉動脈瘤手術中動脈瘤再次破裂出血23例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 23例，男 15例，女 8例，年齡 45～72歲，平均（61±0.8）歲。 見表 1。

表1 臨床資料

1.2 病變部位

在后交通動脈6例，大腦中動脈12例，前交通動脈5例。動脈瘤直徑＜8 mm18例，＞8 mm 5例。

1.3 方法與結果

23例患者經顱腦CT檢查確診為蛛網膜下腔出血，經CTA確診為腦動脈瘤破裂出血，術前按Hunt分級均為Ⅲ級以下，均行開顱腦動脈瘤夾閉術。23例當中12例為2000年1月—2010年12月手術，手術中動脈瘤再次破裂出血，滿視野全是血，無法清楚顯示動脈瘤、血管及周圍神經，給予用力壓迫頸總動脈，出血無明顯減慢，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血點，最后用多枚動脈瘤夾盲目夾閉供血動脈遠近端、動脈瘤，才控制出血，但是造成周圍腦組織、神經、分支動脈被吸引器及動脈瘤夾損傷8例，不能撤出載瘤動脈上的動脈瘤夾，只能給予永久性夾閉3例。另11例為2010年之后手術，手術中用吸引器吸住動脈瘤破口控制出血流入視野，手術過程視野清楚，手術順利，無一例造成腦組織、血管、神經損傷，無一例給予永久性夾閉載瘤動脈。見表2。

表2 術中情況及結果

2 體會

夾閉動脈瘤手術中動脈瘤再次破裂出血，只有控制出血流于視野，才能使視野清楚，才能使手術順利進行。控制出血流于視野的方法主要是根據動脈瘤破口大小選用粗細合適的吸引器吸住破口。

3 討論

從以上結果可以看出，該院2010年至今腦動脈瘤夾閉術中動脈瘤再破裂出血處理結果較前明顯有效，體會主要是手術中能及時控制出血流于視野，目前沒有查到有關此項問題的專項研究，現討論如下。

（1）開顱夾閉動脈瘤手術中動脈瘤再次破裂出血，若不能控制出血，勢必會出現失血性休克、死亡，并且若不能控制出血流入視野，視野充滿血液，無法清楚顯露血管及動脈瘤，無法夾閉動脈瘤，所以手術中若動脈瘤再次破裂出血，首先要迅速控制出血流入術野，使視野清楚，再行動脈瘤夾閉。

（2）手術醫師首先要正確認識動脈瘤破裂出血的危險性，不能因為有失血性休克、死亡的危險，而遇到破裂出血就慌亂，這就片面重視了其危險性，其實，術中動脈瘤再次破裂出血雖然出血速度快，但是不會迅速出現失血性休克，更不會迅速因出血而死亡。健康成人約有5 L血液[4]，迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現休克[5]。因此腦動脈瘤再次破裂出血，出現急性失血性休克時出血量要達到1 000 m左右，而對血壓在正常范圍的患者腦動脈瘤破裂出血要達到1 000 mL需要一定的時間，這期間還可以給予輸液、輸血，因此術中從動脈瘤再次破裂出血到出現失血性休克需要相當一段時間，一般至少20～30min，能有充分時間控制出血，況且隨著出血增多，患者血壓將逐漸下降，出血速度將逐漸變慢，最重要的是即使發生失血性休克，如果及時補液，及時輸血，及時控制出血，及時糾正休克，對患者預后也沒什么影響，不會因此而產生后遺癥。正確認識這一點，手術醫師在手術中遇到動脈瘤再破裂時，就不會驚慌失措，盲目操作，不會造成腦組織、腦血管意外損傷。手術醫師再掌握控制出血技巧，就能順利完成手術。

（3）動脈瘤破口處容易因為人的凝血機制而形成血塊，此時能抑制流血，患者的病情可以暫時得到控制[6]。但是，受到外因誘導時，容易發生二次出血[7]。開顱夾閉動脈瘤手術中動脈瘤再次破裂出血，一般破口較小，用直徑約3～5 mm粗的吸引器均能吸住破口，血液不會流到術野中，從而能夠充分清楚地顯露視野，此時可用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸或破口，控制出血，再根據情況調整動脈瘤夾位置；若遇到動脈瘤較大，破口較大，出血較兇猛，吸引器無法吸住破口控制出血時，必須用兩條粗的吸引器同時吸血，助手用一條吸引器吸視野內的血，術者用一條吸引器吸住破口，使視野清楚，辨清動脈瘤及周圍關系后，用動脈瘤夾夾閉動脈瘤破口，控制出血。若用上述方法仍不能控制出血，則考慮臨時阻斷供血動脈，供血動脈近端夾閉后絕大部分出血明顯減少，再進一步分離、夾閉動脈瘤，若確保供血動脈近端臨時完全阻斷，而動脈瘤破口仍出血兇猛，則證明遠端側枝循環較好，此時破口出血為側枝循環流入的血，應立即臨時阻斷供血動脈遠端，同時證明該動脈所供血區腦組織內的血運側支循環較好，腦組織耐受臨時阻斷供血動脈時間可延長。

（4）要控制動脈瘤破口血液不流到手術野中，必須使吸引器吸出血量等于或大于從破口流出的血量，從破口流出血量取決于動脈瘤破口大小及動脈內壓力，吸引器吸出的血量取決于吸引器的粗細及吸引器的吸力。因此手術中控制患者血壓，調節吸引器吸力，一般用直徑大于或等于動脈瘤破口直徑的吸引器，就能吸住破口，可以使血液不流到術野，可以清楚地進行手術操作。

（5）手術中若動脈瘤頸容易分離夾閉，則盡量不給予臨時阻斷供血動脈。臨時阻斷供血動脈，有可能引起或加重腦血管痙攣，特別是載瘤動脈有動脈硬化時，臨時阻斷動脈，有可能加重血管內皮細胞的損傷，導致局部血栓形成。載瘤動脈臨時阻斷技術可有效處理術中動脈瘤破裂，但應合理，間斷和短時使用，單次阻斷時間不超過10 min[8]。若時間長，可導致腦細胞缺血壞死，因此手術中臨時阻斷載瘤動脈不能作為常規操作。

（6）該組23例中，12例為2000年1月—2010年12月手術，手術中動脈瘤再次破裂出血，滿視野全是血，無法清楚顯示動脈瘤、血管及周圍神經，給予用力壓迫頸總動脈，出血無明顯減慢，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血點，最后用多枚動脈瘤夾盲目夾閉供血動脈遠近端、動脈瘤，才控制出血，但是造成周圍腦組織、神經、分支動脈被吸引器及動脈瘤夾損傷8例，不能撤出載瘤動脈上的動脈瘤夾，只能給予永久性夾閉3例。這主要是因為當時經驗少，不能及時控制出血流入視野，以至于盲目操作引起。另11例為2010年之后手術，手術中用吸引器吸住動脈瘤破口控制出血流入視野，手術過程視野清楚，手術順利，無一例造成腦組織、血管、神經損傷，無一例給予永久性夾閉載瘤動脈。最典型是2例血泡樣動脈瘤的手術，第一例為2005年手術，當時手術經驗少，對血泡樣動脈瘤認識不足，術中顯微鏡下見到動脈瘤，但當時沒意識到是血泡樣動脈瘤，輕柔分離瘤頸時動脈瘤破裂出血，出血洶涌，患者收縮壓下降至70 mmHg時仍不能控制出血，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血部位，盲目操作，最后用4枚動脈瘤夾夾閉控制出血后，再仔細分辨供血動脈，用兩枚臨時阻斷夾分別夾閉載瘤動脈遠近段，撤去先前那4枚動脈瘤夾，查看找不到動脈瘤壁，而頸內動脈破口較大，此時才知道為血泡樣動脈瘤，由于頸內動脈破口較大，再加上慌亂操作，造成破口撕裂，失去血管的管形結構，無法用包裹夾閉等方法修補動脈瘤破口，只能永久性夾閉載瘤動脈，由于手術中盲目操作，吸引器吸引損傷周圍腦組織，此患者術后死亡。第二例術中破裂血泡樣動脈瘤是動脈瘤未破裂時即認識到為血泡樣動脈瘤，給予上動脈瘤夾緩慢松夾時破裂出血，出血仍較兇猛，用直徑約8 mm粗吸引器吸住破口控制血液流入視野，給予臨時阻斷載瘤動脈遠近端，取自體硬腦膜環繞動脈，確保包住破口而且超出破口邊緣約3 mm，用動脈瘤夾在破口對側夾住硬腦膜，調整動脈瘤夾，使硬腦膜包住動脈松緊合適，既不出血，又不引起血管明顯狹窄，手術效果非常理想。在選擇血管包裹材料中，自體硬腦膜較其他材料更有優勢[9]。

（7）開顱夾閉動脈瘤時，要以防止再破裂出血為主，這就要求：①術中要有識別動脈瘤的經驗，可以通過多看動脈瘤手術錄像，不要動脈瘤已經顯露出來，而術者視而不見，繼續分離，很容易導致再破裂。②手術中禁止過于分離、顯露動脈瘤瘤體，而用剝離子輕柔剝離瘤頸，充分判斷上動脈瘤夾能較滿意夾閉動脈瘤頸即可，如果為了充分顯露動脈瘤整體，尤其為血泡樣動脈瘤和巨大動脈瘤，再出血機率明顯增大。動脈瘤大小與動脈瘤破裂及手術中破裂出血可能性成正相關[10],動脈瘤瘤頂的位置往往是薄弱點，易破裂，手術醫師應該特別注意[11]。③高血壓是促使顱內動脈瘤破裂的危險因素[12]，術中要嚴格控制血壓，收縮壓一般維持于90～110 mmHg即可。④急性期手術的患者腦壓較高，應首先充分解剖側裂池，必要時可術中行腦室穿刺或腰大池引流充分釋放腦脊液以達到減壓的目的，可以有效預防動脈瘤開顱術中動脈瘤再次破裂出血[13]。⑤術前根據CT片所示出血量的多少及CTA所示動脈瘤的大小來初步評估破口大小，判斷手術難度及再出血可能性，從而決定術前是否備血，以及備血量。頸內動脈血泡樣動脈瘤有著其特有的形態學特征，通常位于頸內動脈床突段前壁,指向前內側,不位于動脈的分叉部，在急性期手術夾閉時基底部很容易被撕裂導致再出血[14]。如術前考慮為血泡樣動脈瘤或巨大動脈瘤，一定要做好術中再出血的應急處理準備，術前準備足夠血液，可以先于頸部顯露頸內動脈，以備出血時臨時阻斷頸部頸內動脈，術中操作輕柔，做好先臨時阻斷載瘤動脈遠近端后再分離、顯露、夾閉動脈瘤瘤頸。

綜上所述，在開顱夾閉動脈瘤手術中遇到動脈瘤破裂出血，只有控制出血流于視野，才能使視野清楚，才能使手術順利進行。目前尚未見到有關此項的專項研究報道。