針刺治療神經性耳鳴的系統評價和Meta分析

宋華隆，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

神經性耳鳴為耳鼻喉科常見病。現代醫(yī)學認為,神經性耳鳴（NT）是聽中樞及耳蝸病變及神經傳導路徑病變引起，本病可發(fā)生于單側也可發(fā)生于雙側。它不僅給患者帶來很大的痛苦,擾人不安嚴重影響患者工作、睡眠和生活質量,同樣也困擾著醫(yī)者。一般用西藥彌可保[1]、維生素B1[2]等營養(yǎng)神經藥，但治療療效不明顯。針刺對NT具有治療作用，為客觀評價其療效，本文基于近5年內國內隨機對照試驗進行系統評價，旨在評價針刺對NT的療效和安全性，為NT的治療提供有效證據。

1 資料和方法

1.1 納入標準和排除標準 1）納入標準：①研究類型：針刺治療NT臨床隨機對照試驗，文獻語言限定為英文和中文。②研究對象：符合NT臨床診斷標準的患者，其中性別、年齡、病例來源、類型、病程不限；診斷標準以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]以及《實用耳鼻喉科學》有關耳鳴分類診斷標準為參考。③干預措施：治療組為針刺治療（針刺工具不限，其選穴、實施手法、留針時間及療程不限），對照組為藥物治療，藥物類型不限（中藥、西藥、中成藥）。④結局指標：《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中的療效評價指標，包括治愈率、顯效率、總有效率等。2）排除標準：①無明確NT診斷標準的隨機對照研究。②其他基礎疾病伴隨NT的針刺治療研究。③病例資料不完整或沒有對照組的研究。④重復臨床試驗。

1.2 檢索策略 1）數據庫選擇：中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM，2011年1月—2016年1月）、中國知網數據庫（CNKI，2011年1月—2016年1月）、中文科技期刊數據庫（VIP，2011年1月—2016年1月）、萬方中文期刊數據庫（2011年1月—2016年1月）。2）檢索方法：以“神經性耳鳴”并含“針刺”或“針灸”進行檢索。

1.3 文獻篩選與數據提取 首先由兩位篩查人員根據上述納入標準和排除標準單獨閱讀其題目及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準；對于存在分歧而不能確定的文獻，通過討論或由第3名研究者決定是否納入。由原篩查人員對所納入的文獻進行數據提取，提取的資料包括研究設計、干預措施及方法、主要結局指標、結果、方法學內容（如分配隱藏、盲法、統計學方法等）。

1.4 文獻質量評價 按照Cochrane系統評價手冊5.0版推薦的方法進行文獻質量評價：1）隨機分配方法。2）隱藏分組情況。3）盲法使用情況。4）失訪或退出研究的描述情況，有無采用意向性分析。據此將文獻質量分為A、B、C 3級，并采用改良Jadad評分標準對文獻進行評分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.5 統計分析 采用Cochrane協作網免費提供的Revman5.3軟件進行統計分析。對納入研究采用χ2檢驗分析統計學異質性，若P＞0.10，I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10，I2＞50%，分析異質性原因，確定無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，若研究間存在明顯臨床異質性則不進行效應量合并，只進行描述性分析。計數資料采用相對危險度（OR）作為療效效應量，均計算95%置信區(qū)間（CI）并作森林圖及漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索方法，共檢索出51篇文獻，其中中文文獻49篇、期刊文獻36篇。經閱讀標題、摘要或全文后，共排除42篇文獻（非隨機對照試驗17篇，綜述文獻3篇，治療組或對照組干預措施不符合納入標準、不能確定針刺相比于其他療法的療效21篇，未能獲得全文文獻1篇），9篇文獻符合納入標準，見表1。

2.2 文獻基本情況 所納入文獻基本情況見表1。所納入研究治療組干預措施均為針刺治療，針刺選穴以及手法包括辨證配穴、針刺頭穴暈聽區(qū)配合耳周穴、程氏蜻蜓點水術針刺等。對照組均為常規(guī)藥物治療，所涉及藥物包括鹽酸氟桂利嗪膠囊、甲鈷胺+川芎嗪、西比靈+三磷酸腺苷+維生素B等。多數文獻采用痊愈率、顯效率等結局指標。其中1篇文獻還采用耳鳴程度評分變化情況、不同頻率聽閾變化情況作為結局指標[4]，1篇文獻采用耳鳴嚴重程度、THI量表、漢密頓抑郁量表評估比較[5]，1篇文獻分析了治療組療效與病程的關系[6]，1篇文獻分析了耳鳴程度分級療效[7]，1篇文獻對耳鳴程度分級療效、頻率DPOEA幅值結果進行總結[8]，1篇文獻對治療組療效與病程時間、發(fā)病年齡、聽力的關系進行分析[9]。

2.3 文獻質量評價 本研究納入9篇文獻，均為中文文獻。所納入文獻的質量評價詳情見表2。其中1篇文獻未提及治療組和對照組的基線組間相似性[10]，其余研究組間基線相似性良好。1）隨機方法[11]：“隨機”兩字，但其中 4 篇文獻[6-8，12]未提及具體隨機方法，2篇文獻采用隨機數字法[4-5]，2篇文獻采用就診順序進行隨機[9，13]，1篇文獻采用隨機抽樣法[10]。2）分配隱藏：9篇文獻均未提及是否進行分配隱藏。3）盲法的設計：9篇文獻均未提及是否采用盲法。4）隨訪情況：9篇文獻均未提及是否對受試者進行隨訪。總體而言，文獻質量評價均為C，Jadad評分均為1分，提示文獻質量均偏低。

表1 所納入文獻的基本情況

表2 所納入文獻的質量

2.4 有效性評價 所納入文獻均具有總有效率數據，故以總有效率為結局指標，進行Meta分析。7篇文獻以受試者數量為統計單位，其余2篇文獻的數據單位為患耳數量[7-8]，故對這2篇文獻的數據單獨進行分析。所納入文獻的數據以及不良事件情況，見表3。

表3 文獻數據和不良事件情況

對以受試者數量為統計單位的7篇文獻有效率數據進行Meta分析，其中針刺組330例，對照組284例，異質性檢驗P=0.48，I2=0%，表明不存在異質性，故采用固定效應模型進行分析，見圖1。合并效應量OR=3.26，95%CI（2.09，5.08），Z=5.23，P＜0.000 01，提示針刺治療NT總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統計學意義。

根據這7篇文獻的數據進行偏倚分析，生成總有效率漏斗圖，見圖2。分析結果顯示，漏斗圖大致對稱，但仍存在缺角，說明所納入文獻存在一定偏倚，可能與所納入文獻的較低質量有關。

對以患耳數量為統計單位的2篇文獻有效率數據進行Meta分析，其中針刺組280例，對照組280例，異質性檢驗P=0.44，I2=0%，表明不存在異質性，故采用固定效應模型進行分析，見圖3。合并效應量 OR=1.39，95%CI（0.93，2.08），Z=1.62，P=0.11，提示針刺治療NT相比于常規(guī)藥物治療的差異不具有統計學意義。

由于文獻數量較少（僅2篇），未生成漏斗圖進行偏倚分析。

綜上所述，以患耳數量為計數單位的2篇文獻未能顯示針刺相比于鹽酸丁咯地爾片的優(yōu)效性，分析其原因可能為，這兩篇文獻的研究來自同一研究單位且具有相同研究者，所入選患者可能存在重疊。以受試者數量為計數單位的7篇文獻Meta分析結果提示，對于NT的治療，針刺療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但納入的文獻樣本量較小且文獻治療不佳，結果僅供參考。

圖1 針刺與常規(guī)藥物治療NT總有效率比較的森林圖

圖2 針刺與常規(guī)藥物治療神經性鼻炎總有效率比較的漏平圖

2.5 不良事件分析 如表3所示，所納入的9篇文獻中，7篇文獻未描述不良事件發(fā)生情況。1篇文獻[10]報告58例對照組病患中，3例患者出現腹痛、頭暈等不良反應，不良反應發(fā)生率為5.17%；58例針灸組患者均未出現不良反應；1篇文獻[7]報告對照組8例患者服用超過兩周即感覺頭暈、嘔吐,予減少劑量或停服。而針刺治療無不良反應；1篇文獻[8]針刺組部分患者服用長春西汀片后出現頭暈、皮疹、腹痛腹瀉等不良反應，針刺治療則無不良反應發(fā)生。由于缺乏不良事件具體數據，未能對不良事件進行Meta分析。然而，整體而言，針刺治療的不良反應少于藥物治療，且患者依從性和耐受性更好。

3 討論

目前NT的致病原因比較復雜，它的發(fā)病機制也不是十分明了。在臨床的診治中，根據NT的表現可以分為虛實兩種證型。其中實者的病因可以是外感風熱，熱邪襲上或是痰火積郁、上犯肝火，從而導致閉阻少陽經氣，蒙蔽清竅；虛者的病因可以是自身氣血虧虛，腎精虧乏或是久病累及肝腎而致肝腎陰虛，氣血不足或是脾胃虛弱，陽氣不升，從而導致髓海空虛，耳鳴失聰。

針刺治療NT的療效與病程的長短、針刺選穴和手法等密切相關。1項研究[4]表明，病程在3個月以內者療效優(yōu)于3月以上者，經統計學處理兩者有顯著性差異P＜0.05；且另一項研究[7]表明發(fā)病時間在1個月以內的有效率明顯優(yōu)于發(fā)病時間超過1個月以上者，即病程越短，療效越好說明病程越短療效越好。本研究內以受試者數量為計數單位的7篇研究數據匯總結果表明，對于NT的治療，針刺的總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且具有統計學意義。但由于文獻質量的限制，該結果尚有待進一步論證。

耳鳴本身具有很強的主觀性，并且在治療效果的評價上也缺少一個客觀并且科學的標準，因此這對于醫(yī)生來說，確診NT并實施適宜的治療方案都是一個阻礙。而在患病早期很多患者對于已經出現的耳鳴癥狀并不在意，也沒有采取相應的檢查和治療，這樣會使病情逐漸加重，最后發(fā)展到影響正常的日常生活，方知后悔，但在此時，也已經錯過了治療的最佳時機[14]。因此，今后應該更多的重視耳鳴的問題，要做到及早發(fā)現，及早治療，不要錯過了治療的黃金期，從而更好的保障自身的健康。

圖3 采用固定效應模型分析兩組有效率Meta分析