妊娠期急性胰腺炎的診療進展

羅慧

【摘要】妊娠期急性胰腺炎是臨床上少見的外科急腹癥之一，可發(fā)生于妊娠的各個時期，一旦發(fā)病，病情往往進展較快，死亡率較高，嚴重威脅母嬰健康。近年來，該病發(fā)病率有逐年增高的趨勢，但臨床治療卻仍然相對棘手，沒有一個共識。本文就妊娠期急性胰腺炎的診療進展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】妊娠；胰腺炎；診斷；治療

妊娠期急性胰腺炎（acute pancreatitis in prcgnancy，APIP）因起病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點嚴重影響孕婦和胎兒的生命安全，相關(guān)文獻報道其發(fā)病率在1/10000-1/1000之間。近年來，隨著居民生活水平的改善以及二胎政策的全面展開，妊娠期急性胰腺炎的發(fā)病率有增高的趨勢。故，在此就妊娠期急性胰腺炎的診療進展做一綜述。

1病因、發(fā)病機理

1.1膽道疾病

膽道疾病是APIP的首位原因，發(fā)病率約50%TM。目前有關(guān)其發(fā)病機理主要存在以下三種理論：①妊娠期孕婦體內(nèi)激素發(fā)生改變，雌激素的升高促進肝臟對膽汁酸、膽固醇的合成及分泌，使膽汁中的膽固醇、卵磷脂、膽鹽比例發(fā)生失調(diào)，致使膽固醇在膽汁的濃縮過程中結(jié)晶、析出，形成結(jié)石；②孕激素亦起著推波助瀾的作用，通過松弛膽囊平滑肌以及降低膽道的張力，導致膽汁淤積和膽石形成；③妊娠晚期，增大的子宮增加腹腔壓力，膽汁的分泌增加，而排泄卻受阻，促進了膽固醇的結(jié)晶、析出。以上三個因素促使膽泥或結(jié)石形成，阻塞膽總管下端或Oddi括約肌，使胰液流出不暢，胰腺發(fā)生自我腐蝕性消化，進而引起妊娠期急性胰腺炎。

1.2高脂血癥

高脂血癥是APIP的第二位發(fā)病原因，發(fā)病率占據(jù)40%。有關(guān)其發(fā)病機理存在以下幾個方面：①妊娠期孕婦大量攝入高蛋白、高脂肪飲食，導致血中甘油三酯來源增加，為妊娠期急性胰腺炎的發(fā)生埋下隱患；②妊娠期孕婦體內(nèi)雌孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素、胎盤生乳素等發(fā)生改變，使血脂及脂蛋白代謝發(fā)生紊亂，脂肪分解增強，而處理能力下降，使孕婦體內(nèi)出現(xiàn)生理性高血脂的狀態(tài)，血中的膽固醇、甘油三酯可達非妊娠期的2-4倍，妊娠晚期尤為明顯，成為誘發(fā)急性胰腺炎的重要危險因素。以上因素導致的高脂血癥使血液的粘稠度增加，形成乳糜顆粒栓塞胰腺細小的動、靜脈血管，引起胰腺的微循環(huán)障礙，導致胰腺缺血、壞死；其次，血中的甘油三酯水解可產(chǎn)生大量的游離脂肪酸，游離脂肪酸與鈣離子結(jié)合，損傷胰腺的微血管，或大量的游離脂肪酸直接通過血循環(huán)進入胰腺血管床，造成胰腺的脂肪浸潤，直接對胰腺腺泡細胞產(chǎn)生毒性作用，導致胰酶釋放、激活，引起胰腺炎。

1.3酒精

在國外，酒精是引發(fā)APIP炎的常見原因，相關(guān)文獻報道發(fā)生率約7%-12%。酒精通過刺激胰液分泌，增加胰管內(nèi)壓力，同時刺激十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣，導致胰液排泄受阻；其次，長期飲酒者，胰液內(nèi)蛋白質(zhì)含量高，易沉淀、析出形成蛋白栓子，導致胰液排泄不暢。以上二者促使胰腺腺泡細胞受到損傷，導致胰腺炎。

1.4其他因素

妊娠期合并甲狀旁腺疾病，可引發(fā)甲狀旁腺功能亢進，刺激甲狀旁腺激素釋放，使血清鈣離子濃度增高，促進胰腺的外分泌，產(chǎn)生胰管高壓，胰液外溢，導致胰腺自我消化。妊娠期高血壓亦可誘發(fā)胰腺炎，發(fā)病機制可能系高血壓引起的胰腺細小動脈持續(xù)痙攣，致胰腺血供障礙，誘發(fā)妊娠期急性胰腺炎。除此之外，相關(guān)文獻報道，高血糖以及一些分級為B類的藥物（如類固醇、紅霉素、噻嗪類利尿劑）也可誘發(fā)胰腺炎，有關(guān)其發(fā)病機制尚不清楚，有待進一步研究。

2診斷

APIP與非妊娠期急性胰腺炎臨床表現(xiàn)類似，無特異性，以上腹部疼痛為主要癥狀，若出現(xiàn)胰腺感染性壞死，則可引起局限性或彌漫性腹膜炎，孕婦可出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至引發(fā)一個或多個器官功能的衰竭。臨床診斷仍然主要依靠癥狀（上腹部疼痛）、實驗室檢查（血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍）以及影像學資料（胰腺腫脹、胰周滲出、出血壞死等影像改變），滿足以上3項特征中的2項即可診斷APIP。

由于妊娠期急性胰腺炎患者屬特殊群體，其準確的臨床診斷往往受到影像學檢查靈敏度差或禁忌征的影響，尤其在血淀粉酶或脂肪酶都正常的妊娠患者易引起誤診，應當引起重視。在臨床工作中，腹部超聲檢查雖具有操作簡便、安全的特點，但往往易受到胎兒及腸道內(nèi)氣體的干擾，不能發(fā)揮超聲固有的優(yōu)點，對胰腺炎的診斷價值有限。而CT檢查被認為是診斷急性胰腺炎的金標準，可準確評價胰腺炎的炎癥輕重以及壞死程度，但因放射劑量的存在，對胎兒生長發(fā)育可能造成一定的影響，其臨床應用受到限制。相關(guān)文獻報道，孕早期（2-8周）行CT檢查可導致流產(chǎn)、畸形，孕中期（8-15周）可致發(fā)育遲緩、頭顱畸形，而孕晚期CT檢查的影響因胎兒發(fā)育的完善逐漸減少，但仍應避免CT檢查。MRI檢查相較于ERCP檢查而言，是一種無創(chuàng)、無輻射，對孕婦及胎兒影響較小的一種檢查，可清晰顯示胰腺的輪廓及胰周的改變，結(jié)合MRCP技術(shù)可顯示胰膽管情況，為膽源性胰腺炎的診斷提供重要的參考價值；但相關(guān)文獻報道，對于妊娠早期的孕產(chǎn)婦行MRI及MRCP檢查可能因射頻脈沖的能量聚集對胎兒產(chǎn)生熱損傷。故，孕早期行MRI檢查應慎重，其安全性有待進一步研究。

3治療

目前，APIP的治療仍沒有一個共識，多數(shù)參照非妊娠期急性胰腺炎的治療方案，由于妊娠、分娩的特殊性，亟待肝膽外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室的精英們共同制定一個共識以供臨床醫(yī)務工作者參考。由于病因不同、疾病嚴重程度不同以及妊娠時期不同，目前“過體化”的治療方案在臨床備受推崇。

3.1一般治療

一般治療，即非手術(shù)治療方案，包括孕婦生命體征的檢測、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、維持水鹽電解質(zhì)平衡以及營養(yǎng)支持等治療。其中，抑制胰腺分泌的藥物（奧曲肽、生長抑素）是胰腺炎治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，有關(guān)其能否應用于妊娠期孕婦仍存在爭議。曾有相關(guān)小樣本研究報道，APIP患者接受生長抑素治療后，新生兒并未出現(xiàn)畸形或異常情況。目前，針對此藥物對孕婦和胎兒是否有影響仍缺乏前瞻性大樣本數(shù)據(jù)的研究，故臨床應用應權(quán)衡利弊，慎重使用。有關(guān)抗菌素的使用，目前亦產(chǎn)生了分歧，對輕癥急性胰腺炎患者多主張不使用抗菌素；對于中重癥急性胰腺炎患者，合并感染、壞死時，宜使用抗菌素，主張選擇易通過血胰屏障且對胎兒影響小的藥物，如青霉素、頭孢三代，甲硝唑也有確切的療效，雖能通過胎盤，但目前相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)其有致畸的作用。相關(guān)營養(yǎng)支持方面，有學者提出早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更安全，可有效防止腸道細菌移位，降低感染，滿足母親及胎兒的營養(yǎng)需要。而對高脂血癥妊娠期急性胰腺炎患者，強調(diào)限制脂肪乳劑的使用，必要時予以血液凈化，迅速降低血脂水平，抑制疾病進展。

3.2手術(shù)治療

膽道結(jié)石為APIP的最常見病因，相關(guān)文獻報道，保守治療后不一定能延長孕周，約有70%的再復發(fā)風險。自Weber等報道第一例妊娠期患者行腹腔鏡手術(shù)以來，越來越多的文獻證實腹腔鏡手術(shù)對妊娠期膽源性胰腺炎患者具有一定的優(yōu)越性和應用前景。因腹腔鏡手術(shù)涉及穿刺、建立氣腹、腹腔操作等步驟，為減少胎兒流產(chǎn)和畸形的發(fā)生，以及考慮到胎兒的發(fā)育和子宮大小的問題，手術(shù)時間以妊娠中期為宜，手術(shù)方式采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)，且以入院48小時內(nèi)為最佳時機。

ERCP+EST亦是治療APIP患者的有效方法，有學者認為，及時有效的ERCP治療（入院24小時內(nèi)）可去除結(jié)石，減輕膽管壓力，進而減少胰腺炎并發(fā)癥，降低病死率，可應用于妊娠的任何時期。盡管有文獻報道ERCP對孕婦是安全的，但因ERCP操作存在一定的輻射因素，其放射時間、放射劑量對胎兒的發(fā)育均存在不同程度的影響，故臨床應用受到一定的限制。鑒于輻射因素的影響，近年來，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合ERCP的綜合治療模式應運而生，即超聲內(nèi)鏡下放置膽道支架，改善病情，分娩后再取石，此模式避免了射線對胎兒發(fā)育的影響，臨床應用有一定的價值。

3.3產(chǎn)科治療

APIP患者屬于特殊群體，在治療胰腺炎的同時，應加強對胎兒的監(jiān)護，適時的終止妊娠可有效的改善妊娠結(jié)局。對妊娠早中期患者，主張對病因的治療，加強對胎兒胎心、胎動等指標的檢測，若有胎死宮內(nèi)，應盡早引產(chǎn)，排除死胎。對妊娠中晚期患者，胎兒滿37周或超過37周，胎兒發(fā)育基本已成熟，可適時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，以保母子平安；對胎兒未滿37周妊娠者，應積極行保胎治療，對于快足月者，可促使胎肺成熟，若有胎兒宮內(nèi)窘迫或明顯早產(chǎn)征象，應適時終止妊娠，降低孕婦死亡率。

綜上所述，妊娠期急性胰腺炎起病急、病情重，嚴重威脅母子的生命安全，其治療也相當棘手，加強早期的防范意識，提高早期的診斷能力，不失時機的正確治療，以及多學科間的診療協(xié)作，可改善妊娠結(jié)局，減少孕婦及胎兒的死亡率。