腔鏡甲狀腺手術入路的方法

侯娜

【摘要】20余年前內鏡技術就已經應用于臨床，隨著技術的不斷發展，使外科領域發生了巨大變化。腔鏡甲狀腺手術入路可分為胸骨切跡上入路、腋窩入路、前胸壁入路及胸乳入路，今筆者就來總結下各入路的手術方法。

【關鍵詞】腔鏡甲狀腺；手術方法

1996年Gagner行世界上首例腔鏡甲狀旁腺大部切除術，1997年意大利普外科醫生Huscher等報導了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術，2002年我國完成首例頸部無疤痕內鏡甲狀腺切除術。其手術的切口取自身體非暴露部位，實現了不依賴傳統手術入路進行甲狀腺手術操作且達到了治療疾病及美容的雙重目的，在國內外得到了廣泛的開展，使外科醫師的腔鏡甲狀腺手術技術也得到迅速提高。

1手術方法

1.1胸骨切跡上入路

1997年Miccoli開展首例腔鏡輔助小切口甲狀腺手術MIVAT。MIVAT手術切口位于胸骨切跡上1cm～2cm或頸前下方皮膚自然皺折處，無需充氣，電刀依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌至頸前肌群表面，切開頸白線，分離頸前肌群。用懸吊裝置或者直接用拉鉤建立手術空間，從小切口置入5mm腔鏡和手術器械，分離顯露甲狀腺腺體及結節進行甲狀腺手術。經胸骨切跡上入路是甲狀腺微創手術的初步探索，此法手術視野差，術后頸部有瘢痕，美容效果差，已很少使用。

1.2腋窩入路

Ikeda等首次報告了腋窩入路方式，術后頸部無瘢痕，腋窩的瘢痕可被自然下垂的上臂覆蓋，美容效果佳。方法：氣管內插管全身麻醉，取仰臥位，墊高肩背部，頸部稍后仰，患側上臂屈135°、外展450°、肘關節屈曲900°，完全暴露患側腋窩，前臂懸吊固定在頭架上。常規消毒，用1：200 000腎上腺素生理鹽水稀釋液注射于剝離區域皮下。距患側腋窩頂4cm腋前線位置作一15mm切口，以分離棒經皮下向患側甲狀腺潛行游離，形成皮下隧道。上至甲狀軟骨水平，下至胸骨切跡，隧道盲端至正中線。切口荷包縫合，置入12mmTrocar，收緊荷包線以防漏氣，置入10mm30°腹腔鏡。CO₂氣壓維持6mmHg。距切口上、下各3cm向隧道內各置入5mmTrocar，分別置入無損傷抓鉗及超聲刀。用超聲刀分離皮下疏松結締組織，層次控制在胸大肌淺面及頸闊肌深面之間。尋找患側胸鎖乳突肌前緣及頸白線，用超聲刀切開頸白線，橫斷患側的舌骨下肌即可顯露甲狀腺及腫塊。從側方開始，將甲狀腺向前上方提起，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向對側翻轉，可見氣管的側壁。用超聲刀處理甲狀腺的上極，切斷甲狀腺下靜脈，撥開下極脂肪組織即可見喉返神經。仔細分離甲狀腺周圍的筋膜，與神經保持安全距離后用超聲刀切斷甲狀腺下動脈。最后切除Berry韌帶及甲狀腺峽部，完成了單側甲狀腺腺葉切除術。將切除的標本置入標本袋中從15mm切口牽出，術中送冰凍病理，然后縫合橫斷的舌骨下肌并放置引流管，用3-0的美容線縫合切口。

1.3前胸壁入路

經前胸壁入路腔鏡甲狀腺手術因頸部無疤痕在亞洲得到推廣，方法：氣管內插管全麻，取仰臥位，墊高肩背部，頸部稍后仰。于胸骨前第三肋間水平做10mm切口，并于皮下注射1%去甲腎上腺素溶液，以減少出血，用直徑1 cm擴條向上分離胸壁皮下間隙。置入Trocar、置入腔鏡。分別于兩側鎖骨中線第二肋間作5mm切口，置入Trocar、置入操作器械。CO，氣壓維持在8mmHg。用超聲刀分離深、淺筋膜間隙，沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀腺上緣平面，盡量靠近胸筋膜。繼續向上分離直至兩側胸鎖乳突肌筋膜前疏松間隙、正中胸骨上凹致密脂肪結締組織，再向上于頸闊肌下分離頸部間隙，切開頸白線，分離患側帶狀肌與甲狀腺間的間隙，充分游離患側甲狀腺，由下極外側至上極，背面離斷甲狀腺中靜脈，于氣管前切斷峽部，自下極開始保留甲狀腺后被膜，注意避免損傷神經及甲狀旁腺，標本由中間切開取出，縫合頸白線，放置引流管，經前胸壁切口引出，排空CO₂，縫合切口。

1.4胸乳入路

2000年，Ohgami等首次報告了胸乳入路方式，切口在雙側乳暈，于胸前部皮下分離建立隧道，利用腔鏡手術器械完成甲狀腺的切除。方法：氣管內插管全麻，仰臥位，頸部稍后仰，兩腿分開。標記甲狀軟骨結節、腫塊位置和分離皮瓣的范圍。術者站在雙腿之間，監視器置于患者的頭側，助手分別站在患者的兩側。作兩乳頭連線胸骨右旁弧型切口，長約1.2 cm，達深筋膜層，用穿刺棒沿胸前壁深、淺筋膜間隙鈍性分離，建立隧道，穿刺10mmTrocar，CO₂氣壓為6～8 mmHg，置入腔鏡，再于左、右乳暈上緣各做一個5mm切口，置入Trocar。用超聲刀分離皮下疏松結締組織。沿頸闊肌深面分離上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，沿甲狀腺外科被膜游離一側或兩側頸前肌群，并以4號絲線經皮縫合懸吊，即可完全顯露甲狀腺。確定甲狀腺腫塊位置，超聲刀凝閉切斷甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經，切斷甲狀腺下動靜脈及峽部，用無損傷抓鉗提起甲狀腺，包膜內切斷上極。切除完成并取出標本，生理鹽水沖洗，可吸收線間斷縫合頸白線。經右側Trocar放入4～5mm的硅膠引流管至甲狀腺殘腔，縫合切口。

胸骨切跡上入路會在頸部留下小疤痕；腋窩入路的手術疤痕雖可被上臂掩蓋，還可減少術后頸部的不適感，但只適用單側病變切除；而胸乳入路手術方法由于手術空間大、操作方便，可適用于雙側手術，能進行甲狀腺難度較大的手術，術后胸部瘢痕小，可被內衣掩蓋。所以，胸乳徑路是比較理想的手術方式。

2結論

傳統的甲狀腺手術需在頸前部留下一條6～8cm長的手術疤痕，為了追求完美，內鏡甲狀腺手術借助于圖像輔助放大作用，通過使用超聲刀防止出血，細長手術器械的遠距離操作，也使切口縮小化且隱蔽，達到了頸部無疤痕的效果。腔鏡技術僅僅改變了甲狀腺手術的入路，其治療原則與傳統開放手術相同：在手術進行過程中，應致力于保護甲狀旁腺與喉返神經的功能完整。臨床上需遵循個體化原則，根據疾病的特點、患者的需求、手術者自身的能力，選擇合理的手術方式。各入路都有優缺點，沒有最好的手術入路，只有最合適的手術入路。總之，腔鏡甲狀腺手術技術日趨成熟，而且安全可行。