集束化護理對腫瘤PICC置管患者發生深靜脈血栓的療效觀察

鄭振茹等

【摘要】目的：探討集束化護理對腫瘤PICC置管患者深靜脈血栓發生的影響。方法：選取醫院接受PICC置管的腫瘤患者共120例。隨機分為觀察組與對照組，每組各60例，對照組接受PICC置管前后，僅予常規性護理；觀察組在對照組所接受的護理基礎上，加施集束化護理方案。比較2組在靜脈選擇、導管尖端位置等因素影響下深靜脈血栓形成、預防或治療效果。結果：觀察組在相同靜脈選擇情況下，深靜脈血栓發生率低于對照組；觀察組導管尖端到位率亦優于對照組（P<0.05）。結論：集束化護理對腫瘤患者PICC置管發生深靜脈血栓的預防與治療均有著積極的影響，有效降低了置管并發癥的發生幾率。值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】集束化護理；腫瘤；PICC置管；深靜脈血栓

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（以下稱PICC置管）在腫瘤患者中的使用即為普遍。雖然該技術具有諸多的優點，但在其使用過程中，亦存在一些不足，會引發一系列并發癥狀，對患者預后與轉歸構成潛在危險。常見的如感染、導管栓塞以及血栓等，其中最為嚴重的當屬上肢靜脈血栓。集束化護理理念推廣，使得腫瘤患者PICC置管引發的深靜脈血栓發生率大大降低。筆者就集束化護理對腫瘤PICC置管患者深靜脈血栓發生的影響進行探討。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月-2016年6月期間內于醫院接受PICC置管的腫瘤患者共120例。排除不符合此次研究的患者。隨機分為觀察組與對照組，每組各60例，觀察組男性35例，女性25例，平均年齡（62.2±9.5）歲；對照組男性37例，女性23例，平均年齡（63.9±8.2）歲。觀察組與對照組APACHE Ⅱ評分分別為（25.4±6.1）分和（25.9+5.8）分。2組患者無論性別、年齡、腫瘤類型以及APACHE Ⅱ評分等研究相關資料比較均有可比性（P>0.05）。研究符合醫院倫理委員會相關規定，患者均知情并同意參與此次研究。

1.2方法

對照組接受PICC置管前后，僅予常規性護理，包括對患者進行置管風險評估，置管靜脈的選擇、規范置管操作以及置管后的常規護理與宣教等。觀察組在對照組所接受的護理基礎上，加施集束化護理方案，相較對照組常規護理，針對每一項護理均有所優化。優化如下：

1.2.1深靜脈血栓風險評估

根據患者情況對其進行深靜脈血栓發生風險的評估，對存在風險或風險較高的患者，應做好積極的干預措施，密切留意患者情況，待風險指標正常后方可進行PICC置管操作。

1.2.2置管靜脈選擇與導管尖端位置

靜脈選擇除去常規要求外，借助B型超聲對靜脈直徑、走向以及深度等進行探查，確保靜脈直徑與導管直徑比為2：1。穿刺后導管尖端位置應位于上腔靜脈下三分之一段。

1.2.3置管操作

嚴格遵循無菌操作原則，皮膚消毒、消毒范圍等均應符合規定；根據術前探查數據，確保穿刺點無誤；送管速度以1cm/s為宜，不可過快送管，過程中感到阻力時當對患者進行情緒疏導，操作過程切忌出現反復抽拉導管等粗暴動作。

1.2.4導管維護

置管后，嚴格執行導管維護工作，及時、按時更換敷料貼膜，操作依然遵循無菌操作原則，導管如有脫落，嚴禁人為置回。

1.3觀察指標與評定

本研究中對PICC置管腫瘤患者深靜脈血栓發生的診斷治療標準參照2012年相關指南，經彩超明確診斷，確定血栓形成部位以及范圍。比較2組在靜脈選擇、導管尖端位置等因素影響下深靜脈血栓形成、預防或治療效果。

1.4統計學方法

相關數據采用SPSS軟件進行統計分析，計數資料采用X²檢驗，P<0.05提示有統計差異。

2結果

2.1靜脈選擇2組靜脈選擇與深靜脈血栓形成關系

見表1。

2.2導管尖端位置2組導管到位率與血栓發生率比較

觀察組均比對照組的情況要好，數據比較均具有統計學上的差異（P<0.05）。見表2。

3討論

從集束化理念的引入以及其在臨床中的實踐效果來看，集束化使得工作中很多內容具備了可評估性的特點，執行的過程更具目標性。集束化護理即是以循證為基礎，將具備關聯性的干預措施相融合的護理模式。此類護理模式更具可操作性，漸為臨床廣泛接受。

集束化護理在本次研究中的應用設計到風險評估、對靜脈通路的選擇以及導管尖端位置和導管維護等。對于置管風險的評估，通過事先對腫瘤患者血管損傷、血液凝血狀態以及血流速度等因素的探查。腫瘤患者因腫瘤的原因，很多患者血液都處于高凝狀態，而對具有較高深靜脈血栓發生風險的患者做好術前干預，能夠有效降低PICC置管后腫瘤患者深靜脈血栓發生幾率。

PICC置管首選靜脈當屬貴要靜脈。貴要靜脈在解剖結構上，盡管因位置偏深，又呈現斜向走向，較不利于穿刺操作，但因具有下細上粗、靜脈瓣少等優點，常被作為第一選擇。頭靜脈雖然表淺且粗直利于穿刺，但分支與靜脈瓣均較多，導管通過常易受阻，血管內皮損害易引發深靜脈血栓形成，本研究亦支持了這一觀點。此外，以往在對靜脈選擇上，多依靠肉眼辨別以及觸摸法來對靜脈條件與靜脈走向進行主觀判斷與評估，對于血管具體情況常不能做到深入了解與掌控，增加了血栓形成的風險。因此建議對較難判斷的靜脈進行B型超聲探查，詳盡了解靜脈條件，確保靜脈直徑與導管直徑比為2：1。以降低血栓發生風險。

而PICC置管導管尖端位置之所以應位于上腔靜脈下三分之一段，其原因在于此處血流量較大，血流方向一致無變化，使得導管對血管的損傷最小化。這里要注意的是，置管操作人員應具備過硬的技術，盡可能做到一次到位，位置若有不妥可進行適當微調，切記避免反復抽拉等粗暴操作造成血管內皮損傷，增加血栓形成的風險。同時，對于導管的維護，患者帶管期間生活起居常有不便，易引發感染、堵管、脫管以及血栓形成的并發癥。因此嚴格的導管維護是減少并發癥的主要手段，操作時必須嚴格無菌操作避免感染，確保脈沖正壓沖管減少血栓形成。

綜上所述，集束化護理對腫瘤患者PICC置管發生深靜脈血栓的預防與治療均有著積極的影響，有效降低了置管并發癥的發生幾率。值得臨床推廣應用。