自閉癥兒童能否痊愈？
——來自譜系個體“最佳結果”及剩余缺陷研究的證據分析*

林云強 朱慧敏 連福鑫

(1浙江師范大學杭州幼兒師范學院,杭州 311231) (2杭州師范大學心理科學研究院,杭州 311121)

1 引言

自閉癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,ASD,以下簡稱自閉癥)是一種神經發育障礙,是兒童期常見的發展性疾病之一。美國國家疾病預防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2014年的數據顯示：每68名新生兒中,就有一名患有自閉癥。美國精神醫學學會(American Psychiatric Association,APA)2013年發布的《精神障礙診斷與統計手冊(第五版)》(Diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-5)將自閉癥的基本癥狀界定為：社交溝通和社交互動的持續損害,受限的、重復的行為、興趣或活動模式(restricted repetitive patterns of behavior,interests,or activities,RRBs) (APA,2013)。

Kanner (1943)最先對自閉癥癥狀進行詳細描述：兒童從一開始就無法以正常的方式將自己和他人與情境聯系起來,并且渴望保持同一性。隨后,Kanner對11名自閉癥兒童進行了長達28年的追蹤研究,結果發現在4歲或5歲之前,他們整體的行為模式相似,存在兩個基本特征：自閉和刻板,進入成年后,他們也都保留了上述兩個基本特征(Kanner,1971)。目前的研究大都表明自閉癥癥狀具有極大的穩定性,甚至有可能伴隨終生(Barbaro & Dissanayake,2016; Kleinman et al.,2008; Zwaigenbaum et al.,2016)。

不過,也有部分研究得出了相對積極的結果。Kelley,Paul,Fein和Naigles (2006)的研究對象選擇了一組平均年齡為 7歲 3個月,完全融入普通班級,且無需任何額外教育支持的自閉癥兒童,稱他們達到了一種“最佳的” (optimal)狀態,通過對其語言發展能力進行測量,發現這些兒童獲得了完整的語法能力,只是語義和語用能力仍顯著差于正常發展兒童(typical development,TD)。隨后的研究中逐漸明確了此類群體的特征,并采用術語“最佳結果” (optimal outcome)進行界定(Helt et al.,2008)。由于2006年研究中這些兒童被試年齡較小,未來是否會繼續縮小和正常發展兒童的差距,或者進入青少年時期是否會再次出現行為和認知問題尚不明確,因此以康涅狄格大學Fein教授和女皇大學Kelley教授領銜的研究團隊在三年后再次對 2006年研究的部分兒童進行相對全面的測量,發現部分早期被診斷為自閉癥的兒童,隨著年齡增長,在接受相關干預措施之后,其認知能力、適應能力等均可達到正常發展水平,并且不再被診斷為自閉癥,即真正意義上達到了“最佳結果” (Kelley,Naigles,& Fein,2010)。但是,這是否意味著自閉癥兒童能夠實現“痊愈”較具爭議。

因此,如何理解自閉癥的預后效果和“最佳結果”的定義,達到該結果后還存在哪些剩余缺陷,以及哪些因素可以預測該結果,研究者將就上述問題進行全面梳理,以期能為自閉癥個體的系統干預提供有效依據。

2 自閉癥預后結果評定和“最佳結果”定義演變

Rutter和Lockyer (1967)最先用4個等級(good,fair,poor,very poor)對自閉癥個體的社交生活和工作及學校中的表現進行評價。隨后的研究在此基礎上發展出了可操作的整體社交結果標準(overall social outcome),包括獨立生活、友誼、職業三個領域,總分從“極好”到“極差”共 5個等級,其中“極好結果”表示：獨立工作、有親密的友誼和獨立生活(Howlin,Goode,Hutton,& Rutter,2004;Howlin,Mawhood,& Rutter,2000)。此評分標準側重于從社會適應能力對自閉癥預后結果進行評定。

Lovaas領導的加州大學洛杉磯分校(University of California,Los Angeles,UCLA)研究團隊,最先使用“痊愈” (recovery)一詞來描述自閉癥兒童的預后結果：在經過早期集中行為干預(Early Intensive Behavioral Intervention,EIBI,每周40個小時以上的一對一干預)之后,19個自閉癥兒童中有 9人的智商達到正常標準,并且就讀于普通班級(Lovaas,1987)。但是某些高功能自閉癥兒童(high function autism,HFA),盡管智商接近正常發展水平,并適應普通班級就讀的環境要求,卻仍然會表現出明顯的自閉癥癥狀,因此僅僅根據智商和學業能力來定義痊愈顯然證據不足(Mundy,1993)。隨后的研究驗證了 Lovaas的結論,并將“痊愈”的定義擴展為在認知、語言、適應性、社交和學業五個方面的能力處于正常范圍(Sallows& Graupner,2005)。

繼“痊愈”概念出現之后,Fein及其研究合作者提出并逐漸明確了“最佳結果”這一概念(詳見表1)。Kelley等(2006)首先描述了自閉癥預后結果的“最佳”狀態,側重于教育安置; 其次,Sutera等(2007)明確提出了“最佳結果”,并要求個體脫離自閉癥譜系; 再次,Helt等(2008)從歷史診斷和當前結果兩個方面對自閉癥的“最佳結果”進行了操作性定義,并對可接受的干預服務類型進行詳細說明。隨后的研究大多基于Helt等提出的操作性定義,從歷史診斷、當前評估與診斷、教育安置和接受服務、認知能力、適應性五個方面定義“最佳結果”：(1)歷史診斷要求5歲之前被專家確診為 ASD,并且存在語言發展遲緩; (2)當前評估和診斷要求不符合ADOS中ASD的標準; (3)教育安置要求完全隨班就讀,并且不接受專門針對自閉癥的服務,接受的其他服務的類型和時間也有相應的要求; (4)在智力和適應能力的標準化測驗中表現正常(Kelley et al.,2010; Fein et al.,2013)。

通過梳理自閉癥預后結果評定和“最佳結果”定義演變,可以發現自閉癥的預后結果評定方法具有多樣性：基于生活適應能力的社交結果評分、針對某項能力發展的標準化測試、專門的自閉癥診斷和評估工具。相比之下,“最佳結果”的定義既要求個體適應真實的生活情境,也要求在標準化測試中表現正常,還要求不符合自閉癥譜系障礙診斷標準,可以說達到該結果的個體已處于“最佳”的結果水平。但是研究還發現“最佳結果”個體仍存在不同程度的剩余缺陷(residual deficits)(Fein et al.,2013; see also Canfield,Eigsti,de Marchena,& Fein,2016; Orinstein,Suh,et al.,2015;Orinstein,Tyson,et al.,2015),因此不能將“最佳結果”簡單地等同于痊愈。

3 達到“最佳結果”個體剩余缺陷的具體表現

“最佳結果”的研究通常采用年齡、性別、非言語智商相匹配的三組兒童或青少年被試：高功能自閉癥個體、達到“最佳結果”個體、正常發展個體,即HFA組、OO組、TD組,并通過一系列結構化、半結構化、非結構化的評估與測量工具,對三組兒童各項能力發展進行橫向比較。研究發現 OO組既在自閉癥的主要障礙方面存在剩余缺陷,如輕微的社會交往障礙,相對不足的語言和溝通能力,較為局限的重復性的行為、興趣與活動模式; 同時還伴隨一些諸如注意缺陷以及以焦慮為主要特征的共病癥狀等。

表1 自閉癥研究之“最佳結果”定義

3.1 輕微的社會交往障礙

自閉癥個體在多種場合下存在社會交流和社交互動持續性的損害,既表現在社交情感互動中,如較少分享興趣、情緒或情感,不能啟動或回應社交互動; 也表現在發展、維持和理解人際關系方面,如難以調整自己的行為以適應各種社交情境,難以和同伴展開想象的游戲,對同伴交往缺乏興趣等(APA,2013)。

Orinstein和 Suh等(2015)使用友誼描述評定量表(Friendship Description Rating Scale)、Reysen親和力量表(Reysen Likability Scale)以及兒童和青少年半結構化臨床訪談(Semistructured Clinical Interview for Children & Adolescents),對達到“最佳結果”的兒童和青少年的社交能力進行研究,結果顯示：一方面,OO組參與積極性最高,友好溫和,容易接近,被認為和正常發展同齡人一樣受歡迎; 另一方面,OO組的社交不成熟,注意力和自制力存在缺陷,對社會關系的洞察力和友誼描述方面的表現顯著差于 TD組。考慮到社交發起困難是自閉癥顯著特征,而 OO組參與的積極性最高,這在一定程度上反映了他們有較強的社交動機,雖然伴隨有自控能力問題,但是整體來看,其社會交往方面的剩余缺陷較少。

3.2 相對不足的語言和溝通能力

語言和溝通障礙是自閉癥的典型特征(APA,2013)。研究顯示,自閉癥個體的語言能力有很大的差異,25%的自閉癥個體有可能終身都無法發展出任何的功能性語言(Tek,Mesite,Fein,&Naigles,2014),而口語流暢的自閉癥個體在早期也存在一定的語言發育遲緩(Mayo,Chlebowski,Fein,& Eigsti,2013),即使達到了“最佳結果”的個體在詞匯、句法、語用以及總體語言能力方面仍存在一定程度的缺陷。

“最佳結果”個體語言和溝通剩余缺陷的研究最初主要采用標準化語言測試,研究顯示 OO組整體的語言發展水平顯著差于 TD組(Fein et al.,2013; Irvine,Eigsti,& Fein,2016; Tyson et al.,2014)。在句法能力方面,OO組使用動詞、主語和賓語造句的能力存在“剩余缺陷” (Fein et al.,2013;Kelley et al.,2010; Tyson et al.,2014)。此外,研究普遍發現 OO組的接受性詞匯知識得分低于 TD組,不過在Canfield等(2016)的研究中該差異未達到顯著性水平(p= 0.08),而在Tyson等(2014)的研究中則達到了顯著性水平(p= 0.05),且回歸分析顯示詞匯對核心語言能力有顯著預測作用(p=0.01)。使用加州語言學習測試(California Verbal Learning Test)對OO個體的語言學習特征進行研究,發現OO組的辨別分數(從干擾項中找出目標項,即再認能力)顯著高于TD組和HFA組,回歸分析顯示,言語記憶和語音記憶分別對核心語言能力有顯著預測作用(Tyson et al.,2014)。語用能力研究的標準化測試則未發現剩余缺陷(Kelley et al.,2010; Orinstein,Suh,et al.,2015),這可能是由于語用需要在具體的社會情境下正確地使用語言,并且符合傾聽者個人的知識儲備和興趣(Geurts &Embrechts,2010),而標準化的語言測試對于語用的情境性和靈活性的控制是有限的(Young,Diehl,Morris,Hyman,& Bennetto,2005)。

隨后的研究強調,自發性語言,如敘事(narratives)是測量語言能力最具生態效度的方式,并且研究顯示敘事能力和語用能力直接相關(Botting,2002)。Suh等(2014)研究發現 OO組在對無字圖畫書進行敘事的過程中,自我修正(selfcorrections)顯著多于HFA組和TD組(p=0.03),并且出現奇怪語言(如過于正式的語言、廣告語和自創單詞)的比例最高,為 6/15。有研究提出假設,自我修正是聽者本位的,有助于傾聽者獲取信息,反映了普遍的語言能力,并非屬于語用缺陷(Lake,Humphreys,& Cardy,2011)。因此,OO組較多的自我修正可能更多反映的是沖動的人格特質。Canfield等(2016)則將敘事語法(story grammar)和敘事完整性共同定義為“故事優秀度” (story goodness),從優秀度、銜接度、精確度、奇異度四個方面,使用5點量表進行評分,發現OO組在優秀度(p= 0.04)和銜接度(p= 0.04)方面的得分顯著低于 TD組,并且通過對比敘述時是否看圖畫書的得分情況,發現敘事能力在一定程度上依賴于工作記憶。

可見,達到“最佳結果”的個體,整體語言能力、造句能力、詞匯知識、敘事能力都表現出相對不足,其核心語言能力在一定程度上依賴于詞匯知識、言語記憶和語音記憶,敘事能力則和工作記憶有一定的相關。在研究工具的不斷多樣化和改進過程中,如使用自發性敘事,將會發現更多的語言和溝通剩余缺陷。

3.3 較為局限的重復性的行為、興趣與活動模式

行為、興趣與活動模式的局限性和重復性(RRBs)是自閉癥譜系障礙的常見癥狀之一,具體表現在兩個方面：第一,刻板或重復的行為,包括簡單的軀體刻板運動(如拍手)、重復操作物體(如旋轉硬幣)和使用言語(如機械地模仿語言、刻板地使用單詞或短語); 第二,過度地堅持常規和局限的行為模式,表現在抗拒改變(如作息、飲食、物品擺放等不輕易改變)和儀式化的行為模式(如繞圈踱步) (APA,2013)。

Troyb,Orinstein,Tyson和 Eigsti等(2014)使用ADOS、ADI-R、重復刻板行為量表修訂版(Repetitive Behavior Scale-Revised,RBS-R)和耶魯特殊興趣調查表(Yale Special Interests Survey,YSIS),對三組被試歷史(2～6 歲)和目前(13～14 歲)的 RRBs進行研究,結果發現不論哪個時間段,OO組都存在RRBs,在進入青少年期后,其進餐時間和睡眠時間存在儀式化行為,但其RRBS得分始終低于ASD組,說明RRBs可能繼續伴隨其長時間的發展。

3.4 其他

抽動障礙、注意缺陷和多動障礙、抑郁癥等都是自閉癥的高發共病癥,達到“最佳結果”的自閉癥個體同樣會伴隨其他一系列神經發展病癥。Orinstein和 Tyson等(2015)使用學齡期兒童目前及終身版的情感障礙與精神分裂癥時間表(The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version)對三組被試的四類精神病癥進行了研究,包括焦慮障礙(如特殊恐怖癥)、情緒障礙(如重度抑郁癥)、外化障礙(如注意缺陷和多動障礙)、其他障礙(包括抽動障礙等),結果發現和TD組相比,OO組更多患有抽動障礙、注意缺陷和多動障礙、特殊恐怖癥,但患其他障礙的比例無顯著差異。隨著時間的發展,“最佳結果”個體的其他神經病癥有可能治愈,但是注意缺陷和溝通障礙等病癥仍有可能持續存在,這和 Fein,Dixon,Paul和Levin (2005)的研究結果相吻合。

Troyb,Orinstein,Tyson和Helt等(2014)使用伍德科克—約翰遜第三版成就測驗(Woodcock–Johnson III)對學業能力進行測量,使用書面語言測試第三版(Test of Written Language)對閱讀理解、解決數學問題、和書面表達的能力進行測試,結果顯示 OO組和TD組在所有測驗項目中均無顯著差異,說明 OO組在學業方面不再存在剩余缺陷。Suh等(2016)使用大五人格問卷(Big Five Inventory)對三組兒童人格的五個因素,即神經質、外向性、開放性、宜人性和責任感進行測量,結果顯示 OO組在 BFI中“外向性” (如,愛說話)得分顯著高于TD組,并且存在情緒不穩定的傾向。

綜上所述,達到“最佳結果”的個體,在社交方面,更加主動、友好、外向,和正常個體一樣受歡迎; 在學業方面,其閱讀理解、解決數學問題、書面表達能力正常,有助于適應普通班級學習要求。但是他們對社會關系的洞察力相對不足,友誼質量不高。由于 OO個體在造句、接受性詞匯知識、在談話中保持輪替等方面都體現出語言和溝通能力相對不足,并且存在注意力、自制力以及不成熟的障礙,還伴隨情緒不穩定,這些因素均可能會影響到他們的社交及溝通。除此之外,OO個體在行為和興趣方面還存在少量儀式化的行為。這些剩余缺陷為進一步的干預和研究指明了方向。

4 “最佳結果”的預測因素

自閉癥及“最佳結果”的研究通常從自閉癥個體特征和早期干預兩方面來探討其對結果的影響和預測,前者包括自閉癥癥狀及其嚴重程度、診斷類型、語言發展、動作發展、智商及共病癥; 后者則包括診斷時間、開始干預的時間、干預方法及干預密集度等。除此之外,自閉癥兒童家庭因素也會影響結果。

4.1 個體特征對“最佳結果”的影響

研究顯示在早期階段,較少的刻板行為、癥狀嚴重程度為輕度或中度、被診斷為 PDD-NOS而非AD、較好的語言能力以及動作發展水平都是“最佳結果”的積極預測因素,但智商的預測作用存在一定爭議,而共病癥的存在通常則是消極的預測因素。

在自閉癥癥狀方面,RRBs對之后的結果有顯著的預測作用,Anderson,Liang和Lord (2014)指出 3歲時較少的刻板行為可以預測之后“非常積極”的結果,Moulton,Barton,Robins,Abrams和Fein (2016)也發現早期OO組在DSM-IV中RRBs的得分顯著低于ASD組。

癥狀的嚴重程度是結果影響因素之一。Sutera等(2007)和 Helt等(2008)通過對比 OO組和 ASD組早期癥狀,發現組間差異未達到顯著性水平。隨后Fein等(2013)的研究指出OO組和ASD組早期雖然在溝通能力和刻板行為方面無顯著性差異,但前者社交方面的癥狀較輕。Mukaddes,Tutkunkardas,Sari,Aydin和 Kozanoglu (2014)研究發現 90%的OO組被試其早期癥狀處于輕度和中度水平。Moulton等(2016)對比兩組的 CARS分數,發現OO組得分顯著低于ASD組。

診斷類型相關的研究結果則顯示,2歲時診斷為PDD-NOS的被試,在4歲時有22%在達到“最佳結果”,而被診斷為AD的被試達到“最佳結果”的比例僅為14% (Moulton et al.,2016),即診斷為PDD-NOS比診斷為 AD 更容易達到“最佳結果”(Helt et al.,2008; Sutera et al.,2007)。

早期語言發展和動作發展對自閉癥結果也有顯著的預測作用。Helt等(2008)指出早期語言理解能力和口語模仿能力可以預測“最佳結果”,Mukaddes等(2014)發現第一個詞和第一個短語出現時間和之后結果之間的相關顯著,即 OO組早期溝通和語言能力發展顯著優于ASD組,其他研究也得出相同的結果(Levy et al.,2010; Magiati,Tay,& Howlin,2014)。達到“最佳結果”的個體,其早期的動作發展,尤其是精細動作的發展顯著優于ASD組(Helt et al.,2008; Moulton et al.,2016;Sutera et al.,2007)。

智商是自閉癥結果的主要影響因素,但不是唯一因素,因為許多高智商的自閉癥個體仍出現較差的結果(Levy et al.,2010)。Magiati等(2014)在對以往自閉癥結果文獻回顧的基礎上,就認為自閉癥兒童早期智商對結果的預測作用尚存爭議。部分研究甚至指出早期智商的預測作用不明顯(Moulton et al.,2016),但也有部分研究則稱其為強有力的預測因素(Helt et al.,2008; Sutera et al.,2007),這可能和智商測量工具、被試類型不同等有關。相關的精神疾病,如抽動癥、智力遲緩,或其他共病癥則對結果有消極影響(Helt et al.,2008;Levy et al.,2010; Mukaddes et al.,2014)。

4.2 早期干預對于“最佳結果”的影響

越早接受干預和治療的兒童,其預后結果越好：體現在共同注意、社交水平(眼神接觸、自由游戲)、認知能力(運動模仿、聲音模仿、回應社交問題、跟隨指令)、運動能力、理解和表達能力以及癥狀嚴重程度等方面(Granpeesheh,Dixon,Tarbox,Kaplan,& Wilke,2009; Perry et al.,2011; Macdonald,Parry-Cruwys,Dupere,& Ahearn,2014)。研究發現,在父母發現兒童患有發展性障礙的時間相當的情況下,OO組比HFA組更早得到父母的重視,從而較早接受了專家的確診以及接受了較早和較多的集中干預(Orinstein et al.,2014)。

在干預方法方面,Helt等(2008)通過回顧自閉癥干預結果的研究發現,大部分的“最佳結果”發生在使用行為干預方法之后。但Orinstein等(2014)指出某些 OO個體同時接受了兩種及以上的干預方法。Matson和Goldin (2014)也指出,早期集中行為干預(Early Intensive Behavioral Interventions,EIBI)作為自閉癥兒童最有效的治療方法已被廣泛使用,其標志就是同時采用多種行為方法進行干預。

接受干預的密集程度對預后效果的預測作用不明顯,部分研究顯示OO組和HFA組的干預密度的組間差異在整體上并未達到顯著水平(Orinstein et al.,2014; Perry et al.,2011)。但關于干預密集程度是否能夠預測結果,尚存在三點疑問：第一,干預結果通常和干預的“質”和“量”有關,可能由“質”決定,可能兩者相互影響共同決定,同時“質”也可能會受到“量”的影響,兩者的關系尚未明確; 第二,有更多缺陷或者進步更慢的兒童有可能接受更密集的干預,這使得密集度和結果的關系更加復雜; 第三,按照干預的密集度進行隨機分組,會涉及到研究的倫理問題。除了診斷時間、干預開始的時間,干預方法,干預密集度之外,干預人員的質量、干預的場所在一定程度上可能會影響到干預效果。

相關研究還指出,家庭因素,如父母的參與度等也是需要考慮的因素(Kirby,2016; Narzisi,Grossi,Buscema,Calderoni,& Muratori,2015)。Mukaddes等(2014)指出父母的社會地位和受教育程度決定了是否能為兒童的干預提供充足的經濟支持,并且還影響了干預的動機和參與度。總之,個體特征、早期干預、家庭情況三者共同作用于預后效果,兒童個體特征是早期干預各方面選擇的依據,早期干預相應地提高了兒童各方面能力發展,家庭情況則提供外部支持,共同促進兒童達到“最佳結果”。

5 小結與討論

自閉癥能否被治愈一直是頗具爭議的話題。一方面,自閉癥預后效果差,通常被認為終生無法治愈; 而另一方面,越來越多最初被診斷為自閉癥的兒童,脫離了自閉癥譜系診斷,達到了“最佳結果”。對于此類研究,我們認為未來研究需重點厘清以下問題。

第一,如何界定和證明自閉癥兒童獲得了“最佳結果”或痊愈？這涉及到診斷工具及診斷的準確性、診斷標準的變化、以及在此基礎上達成的對“最佳結果”界定的共識。首先,研究證明,自閉癥診斷結論具有較高的穩定性。其次,Fein及其研究團隊,在選擇“最佳結果”被試時,有專業的臨床醫生、實驗人員以及一系列專業的評估工具,如 ADOS,ADI-R,降低了最初的誤診的可能性,因此得出的研究有較高的信度。然而,當歷史診斷和當前診斷標準不一致時(如 DSM-IV和DSM-5),是否會影響“最佳結果”的比例分布,即所謂的“最佳結果”是否是由于診斷標準變化所導致尚需進一步探討。

第二,究竟有多少自閉癥兒童可以達到“最佳結果”？通過梳理自閉癥預后結果的文獻,發現自閉癥個體能獨立生活比例最高為 16%,擁有長期親密友誼或結婚的比例最高為33%～38%,有全職工作的比例最高為27% (Henninger & Natalie,2013; Howlin & Moss,2012)。使用社交結果評分的文獻中達到較好結果(good/ very good)的自閉癥個體平均比例為19.7% (Steinhausen,Mohr Jensen,& Lauritsen,2016)。Zwaigenbaum 等(2016)對 373名兒童在 18個月、1歲、3歲三個時間段使用DSM-IV-R進行診斷,發現有 2.2%脫離自閉癥譜系。根據“最佳結果”的定義,以上數據只能是在某種程度上預示了“最佳結果”個體的存在,或許還不能完全等同于“最佳結果”。由于“最佳結果”研究被試人數最多為34人,最少僅有13人,且年齡跨度大,最大超過 13歲。因此,“最佳結果”個體的比例分布有待進一步調查研究。

第三,獲得“最佳結果”個體的剩余缺陷為何尚未消除,這和自閉癥兒童的核心缺陷有何關系,是否需要進一步為這些剩余缺陷提供必要的干預服務措施？首先,研究方法及工具的不斷改進有利于發現更多的剩余缺陷,如在標準化語言測試中表現正常的“最佳結果”被試,在敘事中則表現出一定的語用困難。其次,自閉癥的核心缺陷在“最佳結果”個體身上仍有體現,對于達到該結果的個體的進一步干預,是應該集中于核心缺陷方面,還是通過解決其他缺陷來間接解決核心缺陷,尚需進一步探討。

第四,如何使更多的自閉癥兒童達到“最佳結果”,自閉癥兒童的個體特征、早期干預以及家庭因素在多大程度上可以預測“最佳結果？回顧以往的研究,自閉癥個體的早期智商和干預密集度的預測作用尚存爭議,各個可能的影響因素是否以某種組合的形式共同預測結果尚未可知,因此,未來的研究一方面可將元分析技術與大樣本的結構建模作為研究方法,一方面可使用多層回歸分析來確定潛在的結果預測因子,以進一步探究“最佳結果”的影響及預測因素。

第五,獲得“最佳結果”的兒童是否和未達到該結果的自閉癥兒童存在生物學上的本質差異。目前已有研究針對“最佳結果”兒童、自閉癥兒童、正常發展兒童在嬰兒期的頭圍、身長和體重增長進行研究(Mraz,Dixon,Dumont-Mathieu,& Fein,2009)。未來的研究可以使用腦功能成像技術,如功能核磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)、光學成像技術(optical brain imagine)正電子發射層析成像(positron emission tomography,PET)、腦電圖(electroencephalogram,EEG)、腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)等對自閉癥兒童和達到“最佳結果”的兒童的腦部功能發展進行更加細致的研究,以發現兩類兒童是否存在生物學差異。

綜上,自閉癥雖然預后效果差,一直以來被認為是伴隨終生的疾病,但是確實存在部分早期被診斷為自閉癥的兒童,隨著年齡增長和相關干預措施的介入,不再符合自閉癥診斷標準,并且擁有正常的認知能力和適應能力,即達到了“最佳結果”。但就目前研究結果而言,首先,僅有一小部分自閉癥兒童可以達到該結果; 其次,達到該結果的兒童只是不再符合完整的診斷標準,但仍存在自閉癥核心缺陷和共病癥狀,尚未達到完全的“痊愈”; 再次,能否達到“最佳結果”,與自閉癥個體本身的特征及干預特征相關,只有將自身特征和干預實施適當結合,才可能達到該結果;最后,“最佳結果”的研究主要來自美國和加拿大的研究團隊,土耳其和瑞典的研究人員也進行了相關研究,而我國目前尚待引入自閉癥的“最佳結果”或者“痊愈”的概念,以上研究可為我國自閉癥個體的系統干預提供有效依據。