適應(yīng)負荷：社會經(jīng)濟地位影響健康的生理機制*

楊 洋 孫 鈴 張紅川 黃四林 朱 曉

(1中央財經(jīng)大學(xué)社會與心理學(xué)院,北京 100081) (2北京師范大學(xué)發(fā)展心理研究院,北京 100875)

全方位、全周期維護和保障全體人民的健康,顯著改善健康公平,是關(guān)系到國家未來發(fā)展的戰(zhàn)略性問題。“健康中國 2030”規(guī)劃綱要指出,要突出解決好婦女、兒童、老年人、殘疾人、流動人口、低收入人群等重點人群的健康問題。目前,國內(nèi)外的調(diào)查研究比較一致地認為,低社會經(jīng)濟地位(SES)的個體存在更高的健康風(fēng)險,患某些生理疾病的幾率更高,死亡率更高(Turrell,Lynch,Leite,Raghunathan,& Kaplan,2007; 李治等,2013)。McEwen和Stellar (1993)提出的適應(yīng)負荷(allostatic load)理論,將環(huán)境壓力及相關(guān)社會心理因素與疾病聯(lián)系起來,能夠較好地解釋社會經(jīng)濟地位影響健康的機制。

低社會經(jīng)濟地位群體需要面對反復(fù)發(fā)生的威脅和壓力。適應(yīng)負荷是指有機體應(yīng)對壓力所產(chǎn)生的多系統(tǒng)的生理改變,反映了有機體長期或反復(fù)適應(yīng)壓力情景付出的生理代價,可以作為壓力反應(yīng)的生理指標系統(tǒng)。同時適應(yīng)負荷是累積指標,代表的是生命全程壓力對生理健康損害的累積,社會經(jīng)濟地位對生理的影響可能在子宮內(nèi)就存在,并經(jīng)過嬰兒期、兒童期,再到成人期,直至老年期,持續(xù)發(fā)展。低社會經(jīng)濟地位導(dǎo)致適應(yīng)負荷的長期累積,可能會引發(fā)疾病,比如心血管疾病(Sahraian &Hedayati,2015)、炎癥性腸炎(Triantafillidis,Merikas,& Gikas,2013)、癌癥(Gupta et al.,2014)等。在社會經(jīng)濟地位對死亡率產(chǎn)生影響的過程中,適應(yīng)負荷的解釋作用可以達到15% (Seeman et al.,2004)。

本文從適應(yīng)負荷的基本理論,社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷的影響,以及可能的保護機制三個方面對于現(xiàn)有研究文獻做了總結(jié)和評析,最后對于該領(lǐng)域的未來研究方向作出了展望。

1 適應(yīng)負荷理論

1.1 應(yīng)變穩(wěn)態(tài)(allostasis)理論

個體作為一個有機體,需要面對各種不同的環(huán)境狀況,傳統(tǒng)生態(tài)學(xué)一直用穩(wěn)態(tài)(homestasis)概念描述有機體在各種情境下保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的狀態(tài)(李東明,李圣軒,吳躍峰,2011)。但近期研究發(fā)現(xiàn),有機體的各種生理參數(shù)不一定維持在某一固定值,也可能隨環(huán)境而發(fā)生變化。例如,哺乳動物的體溫并不總是恒定的,阿拉伯大羚羊的體溫在沙漠中會出現(xiàn)劇烈的波動,這表明,哺乳動物也會根據(jù)外界環(huán)境變化相應(yīng)地調(diào)節(jié)自身的生理參數(shù)(Romero,Dickens,& Cyr,2009)。

為了修正穩(wěn)態(tài)概念存在的不足,Sterling和Eyer (1988)提出應(yīng)變穩(wěn)態(tài)的概念,應(yīng)變代表個體的生理參數(shù)通過變化保持身體內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境的平衡穩(wěn)定。個體的穩(wěn)定生理參數(shù)不是固定不變的。應(yīng)變穩(wěn)態(tài)在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)上,進一步強調(diào)機體能在外界變化的環(huán)境中維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(李東明等,2011),更強調(diào)了環(huán)境變化對生理的影響。

1.2 適應(yīng)負荷 1有生物學(xué)者將allostatic load直譯為“應(yīng)變穩(wěn)態(tài)負荷”或者“穩(wěn)態(tài)應(yīng)變負荷”,這里我們譯為“適應(yīng)負荷”更符合心理學(xué)的概念體系,更容易理解,強調(diào)有機體適應(yīng)慢性壓力環(huán)境所產(chǎn)生的生理負荷。(allostatic load)的概念及測量

有機體內(nèi)部的穩(wěn)定狀態(tài)會隨環(huán)境不斷變化,這種變化能夠幫助有機體適應(yīng)環(huán)境,隨著環(huán)境挑戰(zhàn)的消失,生理系統(tǒng)會自動調(diào)整恢復(fù)到正常參數(shù)水平。然而,如果環(huán)境的挑戰(zhàn)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn),有機體的各項生理參數(shù)也將一直保持在應(yīng)激狀態(tài),長期如此,生理系統(tǒng)的改變就成為不可逆的,繼而產(chǎn)生疾病。McEwen和Stellar (1993)把這種現(xiàn)象稱為適應(yīng)負荷,表示有機體長期或反復(fù)適應(yīng)壓力情景而付出的生理代價。個體應(yīng)對環(huán)境壓力的過程中,交感神經(jīng)?腎上腺?髓質(zhì)軸(SAM 軸)和下丘腦?垂體?腎上腺軸(HPA 軸)會依次分泌固醇類激素(Sapolsky,Romero,& Munck,2000),而這些固醇類激素的延長分泌會協(xié)同作用,對身體組織產(chǎn)生影響。為了補償這些影響,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、新陳代謝系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等會產(chǎn)生“多米諾骨牌”式的連鎖變化(Korte,Koolhaas,Wingfield,& McEwen,2005; Lupien et al.,2006),這些生理系統(tǒng)會互相影響,比如,炎癥系統(tǒng)分泌的 C反應(yīng)蛋白會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響(Seeman,Epel,Gruenewald,Karlamangla,& McEwen,2010;Fagundes & Way,2014)。長期壓力情景下,這些生理系統(tǒng)會發(fā)生反復(fù)的失衡與補償,激素與生理系統(tǒng)失衡的不斷累積,導(dǎo)致過分補償,最終會導(dǎo)致生理疾病(Juster,McEwen,& Lupien,2009)。這種壓力情景下產(chǎn)生的生理損害從嬰兒期就開始累積,持續(xù)于整個生命歷程。

個體在生活中面對壓力時,生理系統(tǒng)的應(yīng)對機制會發(fā)生作用,皮質(zhì)醇分泌增加、腎上腺素水平上升等,這些激素進而作用于呼吸、心血管、免疫等多系統(tǒng),產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。應(yīng)激過后,個體的各個生理參數(shù)將修正到正常水平。但如果個體長期面對這種壓力,其生理參數(shù)會反復(fù)處于非平衡狀態(tài),逐步累積,長此以往,生理系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)會發(fā)生改變,即穩(wěn)態(tài)下的生理參數(shù)提高或降低,對生理系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的影響(李東明等,2011)。低收入群體經(jīng)常面臨資源短缺,長期處在生活壓力中,個體的生理系統(tǒng)持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài),患病的風(fēng)險提高(Cohen et al.,2008)。

壓力對生理產(chǎn)生的是多系統(tǒng)連鎖的影響,因此適應(yīng)負荷是多系統(tǒng)復(fù)合的指標。適應(yīng)負荷涉及三級生理指標,一級指標包括皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮(DHEA-S)、腎上腺素、去甲腎上腺素及免疫系統(tǒng)分泌的細胞介素; 二級指標包括新陳代謝系統(tǒng)指標、心血管系統(tǒng)指標、免疫系統(tǒng)的亞臨床指標,副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及人體測量學(xué)指標; 最終適應(yīng)超負荷產(chǎn)生的健康疾病為三級指標,評估個體適應(yīng)負荷高低所常用的指標系統(tǒng)如表1所示。適應(yīng)負荷不斷累積產(chǎn)生的超負荷會導(dǎo)致疾病,研究顯示不僅每個生理系統(tǒng)的極端改變會產(chǎn)生疾病,綜合生理指標(適應(yīng)負荷)的中度提升也會帶來疾病,雖然此時各生理指標可能都沒有達到臨床干預(yù)的閾限水平(Park,Barrett-Connor,Wingard,Shan,&Edelstein,1996; van Oijen et al.,2008)。高適應(yīng)負荷與心血管疾病、二型糖尿病、關(guān)節(jié)炎(Mattei,Demissie,Falcon,Ordovas,& Tucker,2010)有關(guān),導(dǎo)致更高的 10年全因死亡率,即 10年內(nèi)各種原因?qū)е碌目偹劳鋈藬?shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比(Hwang et al.,2014),并且導(dǎo)致抑郁(Kobrosly,van Wijngaarden,Seplaki,Cory-Slechta,& Moynihan,2014)。

適應(yīng)負荷包含多系統(tǒng)及大量指標,但各系統(tǒng)之間是連鎖反應(yīng),因此在實際應(yīng)用中,適應(yīng)負荷的評估可以選取一些有代表性的指標。適應(yīng)負荷分數(shù)一般都包含心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和新陳代謝系統(tǒng)的指標(Duong,Bingham,Aldana,Chung,&Sumner,2017),既包含一級指標也包含二級指標(Juster et al.,2011)。不同的研究可以根據(jù)研究目的選擇不同的生理指標。適應(yīng)負荷分數(shù)的計算方法一般采用“高風(fēng)險”四分位法。四分位法的計算中,如果系統(tǒng)和指標較少,就將處于高風(fēng)險四分位(HDL、DHEA-S及副交感神經(jīng)系統(tǒng)指標下四分位為高風(fēng)險,其他指標均為上四分位為高風(fēng)險)的生理指標記為分值1,否則記為0,再將各生理指標的分值相加合成總適應(yīng)負荷分數(shù)(Crimmins,Kim,& Seeman,2009; 李偉,張俊權(quán),王生,柯繼紅,金琳,2007)。如果系統(tǒng)和指標較多,就需要將各生理指標按四分位法計分,并分別計算各生理系統(tǒng)分數(shù),如果系統(tǒng)中超過半數(shù)的指標位于高風(fēng)險四分位,則整個系統(tǒng)的分值記為 1,再將不同系統(tǒng)的得分相加計算總分(Gruenewald et al.,2012)。

表1 適應(yīng)負荷評估所涉及的生理系統(tǒng)及指標

不同年齡段個體的適應(yīng)負荷評估略有差異。嬰兒期的壓力研究一般不包含多系統(tǒng)的復(fù)合指標,而是主要考慮早期生活經(jīng)驗對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的獨特影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估包括海馬、杏仁核、前額葉; 副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的指標一般是呼吸性竇性心律不齊(RSA) (Conradt et al.,2016)。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng),反映HPA軸變化的皮質(zhì)醇水平也常被用在嬰兒期的研究中(O'Connor,Bergman,Sarkar,& Glover,2013)。兒童期的適應(yīng)負荷研究包含多系統(tǒng),應(yīng)用較多的是心血管(血壓、心率)和新陳代謝系統(tǒng)指標(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、葡萄糖) (Dich,Doan,& Evans,2015),神經(jīng)系統(tǒng)指標,即與壓力反應(yīng)模式密切相關(guān)的海馬、前額葉皮層、杏仁核(Giedd et al.,1996;Minkowski,1967),內(nèi)分泌系統(tǒng)指標,如皮質(zhì)醇;及免疫系統(tǒng)指標,如白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、白細胞計數(shù)(Danese & McEwen,2012)。成年期個體各生理系統(tǒng)發(fā)展的比較成熟,因此可以應(yīng)用所有系統(tǒng)指標計算適應(yīng)負荷分數(shù)。由于生理的差別,不同年齡階段的適應(yīng)負荷指標有所區(qū)別,從兒童期開始就可以應(yīng)用復(fù)合指標來評估適應(yīng)負荷。

1.3 適應(yīng)負荷與壓力

適應(yīng)負荷是個體對慢性壓力反復(fù)適應(yīng)的生理反應(yīng),受壓力生活事件的數(shù)量、嚴重性以及個體有效解決這些事件能力的影響(Brunner,2002;Seeman,McEwen,Rowe,& Singer,2001)。壓力越大,個體的適應(yīng)負荷水平越高,因此,適應(yīng)負荷可以作為反映壓力高低的指標,也可以被看做壓力帶來的生理后果。

生命全程中適應(yīng)負荷不斷累積。兒童早期的壓力環(huán)境能夠預(yù)測成年期的多數(shù)慢性疾病的發(fā)病率,這表明,早期的處境不利會嵌入在生活中,對健康產(chǎn)生持續(xù)的損害(Evans & Kim,2013)。壓力會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強(血壓升高)、HPA軸激活(皮質(zhì)醇分泌增加)、新陳代謝系統(tǒng)失調(diào)(肥胖)以及免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)(Chen,Matthews,&Boyce,2002; Evans,Chen,Miller,& Seeman,2012;Miller,Chen,& Parker,2011),如果這一過程長期持續(xù),生理系統(tǒng)的改變就成為不可逆的,即壓力導(dǎo)致了身體的“損耗”。適應(yīng)負荷正是反映這種慢性損耗的多系統(tǒng)指標。有追蹤研究表明,兒童期的家庭貧困通過青少年早期生活環(huán)境中的累積風(fēng)險影響青少年后期的適應(yīng)負荷(Evans & Kim,2013)。可見,適應(yīng)負荷與壓力生活環(huán)境密切相關(guān),并且這一過程是長期持續(xù)存在的。另一方面,兒童期的壓力生活環(huán)境會影響與壓力反應(yīng)相關(guān)的基因表達。一項研究發(fā)現(xiàn)在高壓力環(huán)境下長大的孩子,他們的控制糖皮質(zhì)激素受體的基因不活躍,這會導(dǎo)致細胞無法充分登錄皮質(zhì)醇分泌的信號,導(dǎo)致皮質(zhì)醇的過量分泌,有機體對于壓力做出過度反應(yīng)(Miller et al.,2011)。這些研究結(jié)果都表明,適應(yīng)負荷與生活壓力密切相關(guān),并且這種關(guān)聯(lián)從兒童期就開始,一直持續(xù)存在(Conradt et al.,2014),個體暴露在壓力源的速率不同,所以生理失調(diào)啟動時間和進程可能不同(Seeman et al.,2010; McEwen & Gianaros,2010),不同群體的適應(yīng)負荷水平存在差別。目前對于壓力與適應(yīng)負荷關(guān)系的研究比較集中在與低社會地位相關(guān)的生活壓力,一系列研究證實了低社會經(jīng)濟地位會帶來更高的適應(yīng)負荷。適應(yīng)負荷是低社會經(jīng)濟地位群體存在更多健康問題的重要機制。

2 社會經(jīng)濟地位與適應(yīng)負荷

2.1 社會經(jīng)濟地位與適應(yīng)負荷相關(guān)的研究證據(jù)

世界上的大多數(shù)國家,不管有沒有普惠的醫(yī)療體系,低社會經(jīng)濟地位對健康都有顯著影響(Adler,Boyce,Chesnry,Folkman,& Syme,1993)。社會經(jīng)濟地位低的個體比社會經(jīng)濟地位高的個體壽命更短(Adler & Stewart,2010; Eide & Showalter,2011)。Seeman等(2004)的研究通過受教育年限區(qū)分了 4030位 70～79歲美國老人的社會經(jīng)濟地位,發(fā)現(xiàn)受教育年限不同的老年人群體的生活方式和社會因素僅能部分解釋死亡率差異,控制了這些因素的影響后,適應(yīng)負荷仍能解釋 35.4%的死亡率差異。

適應(yīng)負荷代表了不同生理系統(tǒng)的綜合活動,低社會經(jīng)濟地位對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、新陳代謝系統(tǒng)及HPA軸等的影響都分別獲得了相關(guān)的研究證據(jù)。低社會經(jīng)濟地位的兒童更可能經(jīng)歷營養(yǎng)失衡、物質(zhì)濫用等壓力,童年期經(jīng)歷低社會經(jīng)濟地位的英國兒童成長到60～79歲后免疫生理指標 C反應(yīng)蛋白的水平更高,表明其體內(nèi)炎癥水平更高(Fagundes & Way,2014; Lawlor,Smith,Rumley,Lowe,& Ebrahim,2005); 同時低社會經(jīng)濟地位個體患心血管疾病風(fēng)險更高,一項研究對52個國家一萬余名被試進行了調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)受教育程度低的個體患心肌梗塞可能性更大(Glymour,Clark,&Patton,2014; Walsemann,Goosby,& Farr,2016;Rosengren et al.,2009); 對中國25454名18歲以上的被試研究發(fā)現(xiàn),低收入以及低受教育程度的個體血液中葡萄糖和膽固醇的水平更高,有更大可能性患糖尿病(Tao et al.,2016); 一項為期兩年的研究追蹤了 54名 9～18歲被試的皮質(zhì)醇水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭的儲蓄情況會影響長期HPA軸活動,延長皮質(zhì)醇分泌,對身體健康產(chǎn)生消極的影響(Chen,Cohen,& Miller,2010)。目前社會經(jīng)濟地位對皮質(zhì)醇基線水平影響的研究結(jié)果不一致。一些研究發(fā)現(xiàn)低社會經(jīng)濟地位群體的皮質(zhì)醇基線水平更高(Clearfield,Carter-Rodriguez,Merali,& Shober,2014; Haushofer,Cornelisse,& Joels,2011),另一些研究則發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位與皮質(zhì)醇基線水平?jīng)]有相關(guān)(Dowd & Goldman,2006)。這些研究結(jié)果的不一致可能是由于皮質(zhì)醇的測量方式不同(唾液、血液、尿液和頭發(fā))。但皮質(zhì)醇的研究都證明了更低的社會經(jīng)濟地位會導(dǎo)致日皮質(zhì)醇分泌鈍化模式(blunted pattern),皮質(zhì)醇的分泌有節(jié)律性特點,皮質(zhì)醇水平會在清晨達到最高,隨后逐漸下降,凌晨降到最低點后再次上升(Weitzman et al.,1971)。低社會經(jīng)濟地位群體皮質(zhì)醇變化的最低點最高點的差值會逐漸減小,日皮質(zhì)醇分泌的變化趨勢不斷“鈍化”,即變化絕對值越來越小(Dowd,Simanek,& Aiello,2009)。更低的社會經(jīng)濟地位有更高的適應(yīng)負荷水平,更明顯的改變是新陳代謝指標和心血管指標(Dowd et al.,2009)。

低社會經(jīng)濟地位的個體具有更高的適應(yīng)負荷的內(nèi)在原因是長期生活在慢性壓力環(huán)境中,他們所面臨的長期壓力一方面反映在其個人工作和家庭生活中,例如工作時間長,家庭生活資料匱乏等(Miyaki et al.,2012); 另一方面反映在更宏觀的社區(qū)環(huán)境中,生活在低社會經(jīng)濟水平的社區(qū),鄰里之間難以互相信任、互相幫助,居民缺乏安全感(Robinette,Charles,Almeida,& Gruenewald,2016)與凝聚力(Cagney,Browning,& Wen,2005),對犯罪事件的擔(dān)憂會更多(Green,Gilbertson,& Grimsley,2002)。這種慢性壓力環(huán)境會導(dǎo)致低社會經(jīng)濟地位人群適應(yīng)負荷水平的提升(Hawkley,Lavelle,Berntson,& Cacioppo,2011; Nicod et al.,2014)。

2.2 不同年齡段的社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷的影響

個體生命的前5年社會經(jīng)濟地位所帶來的影響就會顯現(xiàn)出來(Boyce,2004),一直延續(xù)到兒童期、成人期、老年期。低社會經(jīng)濟地位的個體壓力水平更高,進而適應(yīng)負荷水平更高。

嬰兒期的低社會經(jīng)濟地位使個體面對更多的資源限制,他們的父母缺乏足夠的金錢滿足衣食住行的需求,因此他們會體驗到更高水平的壓力(Brooks-Gunn & Duncan,1997),適應(yīng)負荷水平會快速累積。研究發(fā)現(xiàn)當?shù)蜕鐣?jīng)濟地位的父母存在看護壓力時,一個月的嬰兒可能有高呼吸性竇性心律不齊反應(yīng),并且用 CBCL量表所測量出來的內(nèi)隱與外顯的行為失調(diào)水平在 3歲時最高(Conradt et al.,2016); 一項針對6至12個月嬰兒的研究發(fā)現(xiàn),父母受教育程度及收入更低的嬰兒皮質(zhì)醇基線水平更高(Clearfield et al.,2014),這一差異從嬰兒 7個月就開始顯現(xiàn)出來,一直持續(xù)到4歲(Blair et al.,2011)。可見,社會經(jīng)濟地位對生理系統(tǒng)的影響從嬰兒期就開始出現(xiàn)。

兒童期低社會經(jīng)濟地位的個體有物質(zhì)匱乏問題,累積風(fēng)險水平更高(Evans,2004; Matthews &Gallo,2011; Shonkoff,Boyce,& McEwen,2009),壓力荷爾蒙水平也更高(Cohen,Janicki-Deverts,Chen,& Matthews,2010)。早期逆境經(jīng)驗會改變應(yīng)變穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的成熟性與反應(yīng)性,因為兒童的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)在出生時尚未成熟,會受環(huán)境的影響不斷改變。環(huán)境壓力會改變兒童這些系統(tǒng)的反應(yīng),但與成人不同的是兒童生理系統(tǒng)的變化在壓力停止后會長期持續(xù),因此對身體產(chǎn)生危害。(Danese & McEwen,2012)。對白人群體的研究調(diào)查了兒童期及兩個成人期(相隔10年)的社會經(jīng)濟地位,發(fā)現(xiàn)兒童期父母受教育程度和收入較低的個體,在成年期生活中適應(yīng)負荷水平更高(Gruenewald et al,2012),Evans和Kim (2012)的研究也證明從出生到9歲的貧窮狀況會影響個體17歲時的適應(yīng)負荷水平。通過對平均年齡29.8歲的28名成年女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn),她們兒童期的壓力會對成人期健康產(chǎn)生影響,即使成人期沒有顯示出明顯的身心問題,兒童期遭受虐待的個體,炎癥基線水平更高,對壓力的炎癥反應(yīng)更大(Pace et al.,2006)。兒童期的社會經(jīng)濟地位對成人期有顯著的影響,但是影響中年期及以后適應(yīng)負荷水平的因素主要還是近期的社會經(jīng)濟地位困境(Tamayo,Herder,& Rathmann,2010)。兒童期家庭收入水平高,而成年期收入低的個體適應(yīng)負荷水平也很高(Singer & Ryff,1999)。而一些兒童期父母受教育程度與收入低的個體,如果成人期自身社會經(jīng)濟地位有所提升,其健康狀況與父母社會經(jīng)濟地位一直很高的個體沒有顯著差異(Gruenewald et al.,2012)。可以發(fā)現(xiàn),兒童期的社會經(jīng)濟地位確實會影響成人期的適應(yīng)負荷水平,但與兒童期相比,成人期的社會經(jīng)濟地位對生理健康的影響更重要更直接。

成人期的主要活動地點是工作場所,低社會經(jīng)濟地位的個體在工作中有更低的知覺控制、更低的社會支持(Warren,Hoonakker,Carayon,&Brand,2004),并且會經(jīng)歷更多的壓力生活事件,而有更少的社會資源和物質(zhì)資源緩沖壓力事件的發(fā)生(Baum,Garofalo,& Yali,1999; Pearlin,Schieman,Fazio,& Meersman,2005),低社會經(jīng)濟地位的成人會經(jīng)歷更大的壓力。成人期社會經(jīng)濟地位低的個體一般適應(yīng)負荷水平更高,Lipowicz,Szklarska和Malina (2014)的研究調(diào)查了3887個不同職業(yè)的成年波蘭人,結(jié)果顯示即使模型中控制不健康的生活方式變量,社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷的影響依然存在。另一項對2063名女性長達8年的追蹤研究也發(fā)現(xiàn),受教育程度和收入更低的中年女性的適應(yīng)負荷顯著更高,此研究的適應(yīng)負荷分數(shù)由收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、BMI、腰臀圍比、葡萄糖、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、脫氫表雄酮等指標計算(Upchurch et al.,2015)。關(guān)于成人期社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷水平的影響,研究已經(jīng)非常充分,涉及了不同的種族、地區(qū)和性別,并且研究結(jié)果比較一致。

適應(yīng)負荷作為累積指標,對年齡十分敏感,會隨著年齡不斷累積。經(jīng)過累積,適應(yīng)負荷會在中年時期達到峰值,此時期不同社會經(jīng)濟地位群體的生物風(fēng)險差異(適應(yīng)負荷差異)會比較顯著,而隨著年齡增大,這種差別會逐漸減弱,甚至變得不顯著(Crimmins et al.,2009),Seeman等(2010)應(yīng)用美國“全國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查” (NHANES)的數(shù)據(jù)計算了三個不同年齡組的適應(yīng)負荷水平,發(fā)現(xiàn)老年組不同社會經(jīng)濟地位群體的適應(yīng)負荷差異不如其他年齡組顯著,但老年組高社會經(jīng)濟地位個體的適應(yīng)負荷水平與中年低社會經(jīng)濟地位個體的適應(yīng)負荷水平相似(Seeman et al.,2010),這驗證了適應(yīng)負荷確實會隨著年齡不斷累積。而對于老年組不同社會經(jīng)濟地位群體適應(yīng)負荷差異降低現(xiàn)象的一種解釋是,貧窮個體生物性風(fēng)險比較大,死亡率較高,隨著年齡的增長貧窮個體所占的比重越來越小,同時老年群體中適應(yīng)負荷相對較低的貧窮個體存活幾率更大,最終導(dǎo)致不同社會經(jīng)濟地位的老年群體適應(yīng)負荷水平接近。早期生物性危險的差異性導(dǎo)致老年適應(yīng)負荷的一致性(Crimmins et al.,2009)。

社會經(jīng)濟地位對生理健康的影響,在嬰兒期就開始,生命全程不斷累積,當前的低社會經(jīng)濟地位可能影響未來的健康情況,中年期適應(yīng)負荷水平會不斷累積,不同社會經(jīng)濟地位群體適應(yīng)負荷差異顯著,但差異在老年時期有所下降,這可能是因為高適應(yīng)負荷個體較早死亡,多數(shù)長壽的個體社會經(jīng)濟地位較高。

2.3 社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的理論模型

目前,社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷的累積影響主要有三個模型。以下三個模型都建立在不同生命階段的社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷的影響會不斷累積的假設(shè)之上。如圖1所示。

圖1 社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷模型

首先是風(fēng)險累積模型(cumulative of risk model),風(fēng)險累積模型認為低社會經(jīng)濟地位會帶來健康風(fēng)險,這種風(fēng)險可能是相互獨立的; 也可能是由某一風(fēng)險引發(fā)的一系列連鎖風(fēng)險,形成風(fēng)險鏈,比如個體失業(yè)導(dǎo)致經(jīng)濟困窘,經(jīng)濟困窘導(dǎo)致離婚(Ben-Shlomo & Kuh,2002)。不同于下文介紹的關(guān)鍵期或敏感期模型,風(fēng)險累積模型認為影響生理健康的關(guān)鍵因素不是某一特定敏感期的風(fēng)險因素,而是整個生命階段風(fēng)險因素的累積,雖然不同階段風(fēng)險因素的作用大小可能不同。低社會經(jīng)濟地位帶來的風(fēng)險會不斷累積,進而對生理系統(tǒng)產(chǎn)生消極影響(Geronimus,Hicken,Keene,& Bound,2006),生命歷程中風(fēng)險累積的數(shù)量越多、持續(xù)時間越長,對生理系統(tǒng)的影響越大(Ben-Shlomo & Kuh,2002)。該模型對社會經(jīng)濟地位與適應(yīng)負荷關(guān)系的研究一般包含三個時間點,分別是兒童期、成年期和老年期。Gruenewald等人(2012)的研究測量了三個時間點的社會經(jīng)濟地位,分別是兒童期、成人期1、成人期2(成人期1十年后),結(jié)果發(fā)現(xiàn),父母受教育程度與收入更低的兒童,其成人期的適應(yīng)負荷水平更高。該研究支持了風(fēng)險累積假設(shè)。

其次是地位流動性模型(status mobility),模型假設(shè)與社會經(jīng)濟地位保持不變的群體相比,社會經(jīng)濟地位不斷提高的個體適應(yīng)負荷水平更低,社會經(jīng)濟地位不斷下降的個體適應(yīng)負荷水平更高;地位流動既包括兒童期到過渡期的地位流動(代際間流動),也包括過渡期到成人期的地位流動(代際內(nèi)流動) (Robertson et al.,2014),研究發(fā)現(xiàn)12～19歲的青少年時期(過渡期)社會經(jīng)濟地位的提升有助于個體在成人期保持心血管?新陳代謝健康,該研究用 9個心血管系統(tǒng)及新陳代謝系統(tǒng)指標計算的適應(yīng)負荷分數(shù)評估心血管?新陳代謝健康狀況(Wickrama,O'Neal,& Lee,2016)。關(guān)于地位流動模型的研究結(jié)果存在很多的不一致(Pollitt,Rose,& Kaufman,2005)。一項針對不同年齡群體的研究發(fā)現(xiàn),1970s和1950s群組中社會經(jīng)濟地位下降的群體,適應(yīng)負荷水平更高; 而1930s群組社會經(jīng)濟地位上升的群體,適應(yīng)負荷更高(Robertson et al.,2014)。地位流動性模型缺乏穩(wěn)定性。

最后是敏感期或關(guān)鍵期模型(sensitive or critical periods model),認為個體也許存在一個敏感或關(guān)鍵時期,此時期的社會經(jīng)濟地位對健康的影響會長期持續(xù)(Kittleson et al.,2006; Galobardes,Lynch,& Smith,2008),這種時期一般是兒童期甚至胎兒時期(Cohen et al.,2010),可能的原因是個體某個敏感期的逆境會改變生理系統(tǒng)的運行,并且這種傾向會永久存在(Miller et al.,2011)。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)兒童期是敏感時期,此期間的低社會經(jīng)濟地位對健康存在有效的和持續(xù)的影響。兒童期低社會經(jīng)濟地位提高了成人期患傳染病、呼吸道、心血管疾病的風(fēng)險,低社會經(jīng)濟地位的兒童,成年后患感冒的幾率是高社會經(jīng)濟地位兒童的 3.8倍,并且50歲時患冠心病的幾率高達2.4倍(Galobardes,Lynch,& Smith,2004; Galobardes,Smith,& Lynch,2006; Cohen,Doyle,Turner,Alper,& Skoner,2004;Kittleson et al.,2006)。

低社會經(jīng)濟地位會帶來更多的壓力,并且這種壓力可能從胎兒期就存在(Mclean et al.,2012),對個體的生理系統(tǒng)產(chǎn)生影響,兒童期的影響會一直累積,進而影響成年期的生理健康和適應(yīng)負荷水平。社會經(jīng)濟地位對適應(yīng)負荷影響主要存在三個模型,這些模型都認為適應(yīng)負荷是持續(xù)終生的累積指標,風(fēng)險累積模型認為,不同人生階段風(fēng)險因素的累積對適應(yīng)負荷有重要影響; 地位流動性模型更強調(diào)社會經(jīng)濟地位的變化; 而關(guān)鍵期或敏感期模型則更關(guān)注某一時期的重要性。針對不同年齡群體的研究比較了這三種主要的模型,發(fā)現(xiàn)對于 35歲和 55歲的個體來說,風(fēng)險累積模型擬合度最高(Robertson et al.,2014),具有較好的適應(yīng)性。

3 社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的保護機制

低社會經(jīng)濟地位所帶來的長期的壓力會導(dǎo)致個體產(chǎn)生高的適應(yīng)負荷(Robertson & Watts,2016),而適應(yīng)負荷與近期及遠期的一系列身心疾病有關(guān)。這一結(jié)論對于不同年齡、性別和地區(qū)的群體都是同樣適用的。但是,社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的過程也會受到很多中間因素的影響,這些因素有可能成為低社會經(jīng)濟地位群體獲得身心健康的保護機制。社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的中間因素可分為社會環(huán)境因素與個體因素兩方面。社會環(huán)境因素所涉及的主要領(lǐng)域包括環(huán)境壓力與社會支持。個體因素則包括個人心理特征以及生活方式。

個體居住的環(huán)境會影響其對壓力的生理反應(yīng)。由于資金限制,低社會經(jīng)濟地位群體的居住環(huán)境一般吵鬧擁擠并且環(huán)境中含有有害化學(xué)物質(zhì)的風(fēng)險更高。擁擠吵鬧的環(huán)境不利于低社會經(jīng)濟地位群體的生理健康(Juster et al.,2009); 同時低收入群體一般居住在環(huán)境毒素(ETs)較高的地區(qū),環(huán)境毒素指環(huán)境中有害化學(xué)物質(zhì)的含量,比如環(huán)境中的鉛含量會影響HPA軸功能,在急性應(yīng)激條件下,低收入群體皮質(zhì)醇提升幅度會更大(Gump et al.,2009),環(huán)境毒素會通過中介或調(diào)節(jié)作用影響適應(yīng)負荷(Juster et al.,2011)。因此,居住環(huán)境是重要的中間變量。

社會支持指的是社會交往及人際關(guān)系,低社會經(jīng)濟地位個體形成高質(zhì)量人際關(guān)系的機會可能更少,但高質(zhì)量的人際關(guān)系對低社會經(jīng)濟地位個體的積極影響從兒童期開始就十分顯著。兒童期的研究發(fā)現(xiàn),他人的支持和溫暖能夠降低低社會經(jīng)濟地位兒童的適應(yīng)負荷水平(Evans,Kim,Ting,Tesher,& Shannis,2007); 與母親的積極的關(guān)系能緩沖5歲前父母職業(yè)級別較低的兒童在成人期的促炎癥基因的表達(Chen,Miller,Kobor,& Cole,2011)。成人期的研究也發(fā)現(xiàn),與朋友交流的頻率有重要的保護作用,能降低個體的適應(yīng)負荷水平(Gruenewald et al.,2012)。低社會經(jīng)濟地位個體的積極社會交往與人際關(guān)系對適應(yīng)負荷有積極影響。

個人心理特征變量中敵意因素的作用比較顯著(Hawkley et al.,2011)。低社會經(jīng)濟地位經(jīng)常與敵意相關(guān),青少年時期的低社會經(jīng)濟地位帶來更高的敵意水平(Gump,Matthews,& R?ikk?nen,1999)。敵意的個體會覺得世界都是充滿敵意的,傾向于從其他人身上感知到敵意情緒(Gallo,Smith,&Cox,2006),這種持續(xù)存在的敵意可能使個體固著于壓力狀態(tài)(Matthews,Gallo,& Taylor,2010),進而影響適應(yīng)負荷水平。敵意因素對生理健康有不利影響,而自尊、控制感與生活目標等變量可以產(chǎn)生有利于生理健康的調(diào)節(jié)作用,研究發(fā)現(xiàn)低社會經(jīng)濟地位群體的自尊心相對較低(Turner &Marino,1994),而低自尊的個體對他們處理好壓力事件沒有信心,壓力反應(yīng)更大,在壓力狀態(tài)下皮質(zhì)醇水平提升幅度更大,會增加個體的適應(yīng)負荷(Seeman et al.,1995); 同時具有高控制感及生活目標的個體更善于發(fā)現(xiàn)生活意義,進而對個體健康狀況產(chǎn)生保護作用。有研究證實低社會經(jīng)濟地位但高控制感的個體在自評健康、急性健康癥狀、功能限制方面與高社會經(jīng)濟地位個體相似,并且比低社會經(jīng)濟地位低控制感個體更好(Lachman& Weaver,1998); 一項研究測量了1024名成年人的生理數(shù)據(jù),通過郵件和電話調(diào)查了他們的受教育程度和生活目標,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低受教育程度但是有高生活目標的個體的心血管疾病風(fēng)險和白細胞介素-6水平更低,與高受教育程度個體相似(Morozink,Friedman,Coe,& Ryff,2010)。積極的應(yīng)對資源在社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的過程中有積極作用。

個體的生活方式包括吸煙、酗酒、鍛煉、飲食、睡眠的數(shù)量及質(zhì)量等與健康相關(guān)的行為。實證研究發(fā)現(xiàn),處于貧困線以下的個體會消費更多的香煙和酒精,并且對適應(yīng)負荷產(chǎn)生消極影響(Crimmins et al.,2009),煙草中的尼古丁會影響HPA軸功能,同時過量攝入酒精會影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能,但適度的飲酒有助于緩解壓力,產(chǎn)生積極影響。在飲食方面,快餐等不健康食品不利于低社會經(jīng)濟地位個體的身心健康,會提高其適應(yīng)負荷水平(Gruenewald et al.,2012); 而高質(zhì)量的睡眠有助于降低適應(yīng)負荷水平(Hawkley et al.,2011)。總之,個體日常的生活方式有顯著的調(diào)節(jié)作用。

在社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷的過程中,調(diào)節(jié)因素會產(chǎn)生重要的作用,有效的利用可以對健康形成保護作用。目前保護機制也可以分為社會環(huán)境和個人特質(zhì)兩個方面(Chen,Miller,Lachman,Gruenewald,& Seeman,2012)。將調(diào)節(jié)因素向有利的方向改進,可以對低社會經(jīng)濟地位群體的生理健康形成有效的保護,比如在工作場所或社區(qū)組織社交活動,促進個體間的社會交往與社會融合;加大力度宣傳煙酒的危害,并且組織活動促進低社會經(jīng)濟地位群體參與體育鍛煉,宣傳健康飲食,增加睡眠質(zhì)量與數(shù)量等。通過促進工作場所與家庭生活的健康運行,保護機制可以有效地降低適應(yīng)負荷水平,促進生理健康。適應(yīng)負荷的產(chǎn)生來自于個體對壓力的不良適應(yīng),以上保護因素的本質(zhì)是培養(yǎng)個體對壓力反應(yīng)的彈性(Juster et al.,2009),不同生命階段的保護機制重點不同,兒童期更關(guān)注社會交往與積極的生活方式,而成人期,健康的工作場所環(huán)境至關(guān)重要。

4 問題與展望

目前對社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷領(lǐng)域的研究較少涉及保護機制,少數(shù)研究比如 Chen等(2012)發(fā)現(xiàn)“轉(zhuǎn)化?堅持”機制,即以更積極的方式重新構(gòu)造和評價壓力源,同時堅持關(guān)注未來,兩個過程結(jié)合能夠快速降低個體對壓力的生理反應(yīng),緩和了產(chǎn)生慢性疾病的病理性進程。這種應(yīng)對策略是通過更積極的社會支持和應(yīng)對資源等中間變量提高生理健康。但研究沒有驗證這一方法實際應(yīng)用的效率。雖然我們知道了社會經(jīng)濟地位對生理的消極影響,但沒有實質(zhì)性的解決方法。根據(jù)流動性模型,社會經(jīng)濟地位的向上流動有利于生理健康,解決低社會經(jīng)濟地位個體生理問題的最基本途徑還是提高社會經(jīng)濟地位。但經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD) 2011年的報告顯示,貧窮最普遍的原因是生來貧窮,而且貧困地區(qū)社會流動性很低,難以從外部環(huán)境入手解決健康的貧富差距。而保護機制所能促進的社會支持、生活目標、控制感及生活方式等方面,可以形成一定的緩沖作用。保護機制的研究具有重要的應(yīng)用價值,是社會經(jīng)濟地位影響適應(yīng)負荷研究中的重點方向。未來可能側(cè)重于干預(yù)效率的研究,適應(yīng)負荷的研究可能帶來更大的社會效益。

適應(yīng)負荷的評估指標還需要進一步統(tǒng)一。社會經(jīng)濟地位對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究結(jié)果存在不一致(Dowd et al.,2009),適應(yīng)負荷指標計算的多樣性可能是原因之一,不同研究選用的指標存在差異。適應(yīng)負荷指標也在不斷地完善,2005年前適應(yīng)負荷的研究中不包括副交感神經(jīng)指標,隨后的一些研究加入了心率變異性指標,完善了這一缺陷(Gruenewald et al.,2012),但擴大了新舊研究的差異。除此之外適應(yīng)負荷的計算方法仍然存在爭議,普遍應(yīng)用的四分位法只是簡單將生理參數(shù)值與某一閾限進行比較,忽視了很多信息; 并且四分位法的計算具有相對性,在跨群組的比較中,即使適應(yīng)負荷選取的指標完全相同,不同的群組有不同的賦值標準,難以進行跨群組比較。而量化方法雖然能提供各種生理參數(shù)值更詳細的信息,但有研究發(fā)現(xiàn)四分位法或量化方法對生理健康的預(yù)測效果沒有差異(Crimmins & Seeman,2005);并且計算方法復(fù)雜,不同研究基于研究目的選擇了不同的計算方法。之后的研究中如果適應(yīng)負荷的指標和計算更統(tǒng)一,會更有利于研究發(fā)展。

適應(yīng)負荷理論將社會經(jīng)濟地位低所帶來的壓力因素和個體的身心健康發(fā)展結(jié)果聯(lián)系起來,為我們解釋健康的貧富差距提供了重要的依據(jù)。在未來的研究中,一方面可以將適應(yīng)負荷作為評估潛在健康問題的重要指標,結(jié)合我國的社會環(huán)境現(xiàn)實,考察低社會經(jīng)濟地位群體的適應(yīng)負荷狀況,并且探討降低適應(yīng)負荷的保護機制。另一方面也需要針對適應(yīng)負荷理論本身進行深入研究,完善適應(yīng)負荷的評估指標,以及從更多層面探究適應(yīng)負荷產(chǎn)生的機制。