特重大突發事件醫學救援策略專家共識

中國創傷救治聯盟，中華醫學會急診醫學分會院前急救學組，北京醫師協會院前急救分會

突發事件是指突然發生，造成或者可能造成嚴重社會危害，需要采取應急處置措施予以應對的自然災害、事故災難、公共衛生事件和社會安全事件。按照社會危害程度、影響范圍等因素，可將其分為特別重大、重大、較大和一般四個等級。特別重大突發事件往往會造成大量的人員傷亡，其規模遠遠超出當地現場急救、轉運和醫院的處理能力，使得現有的醫療衛生資源無法滿足突發事件緊急醫學救援的需求[1]。特別重大突發事件多見于各種災難，也常見于各類傳染病暴發、交通事故、危化品爆炸、恐怖襲擊和戰爭等事件中，這些事件共同的特點是造成大量的人員傷亡，并且其規模超出當地衛生資源的應對能力。在歷經2003年“非典”[2]、2008 年汶川地震[3]、2010 年玉樹地震[4]、2013年蘆山地震[5]、2015年天津港爆炸[6]、2016年鹽城龍卷風[7]等諸多事件后，我國特別重大突發事件的緊急醫學救援逐漸形成了以“四個集中”為核心的救援策略，但目前關于“四個集中”救援策略的系統研究和報道較少。為此，國內部分專家針對特別重大突發事件“四個集中”醫學救援策略進行研討，共同制定本共識，以期為今后各類特別重大突發事件的緊急醫學救援提供借鑒和參考。

1 背景和起源

人們普遍認為災難是沒有規律的，因為沒有人能夠預測下一場災難發生的時間、地點及其復雜程度。因此，大多數衛生行政管理者和醫學救援者往往認為所有災難都是不同的。然而，無論起因是什么，所有災難對醫療和公共衛生所產生的后果都是類似的，都有可能造成不同程度的人員傷亡，從這一點看，所有災難又是相似的。盡管災難類型不同，嚴重程度不同，對當地醫療和公共衛生基礎設施的破壞程度也不同，但在當地醫療衛生資源無法滿足醫療救護的需求方面，這又是相同的。特別重大突發事件醫學救援的主要任務是最大程度減輕事件造成的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命；救援的關鍵是要運用現有的醫療資源為更多的患者產生最佳結果，而不同于常規醫療救治的目的是為某個患者產生最佳結果。特別重大突發事件發生時，多數傷員自行或被送到當地附近醫院分散救治，有教材中也明確指出“不可同一時間將大量傷員送到同一醫院”[8]，因此，國內外普遍遵循的分流原則是把傷員分配到不同醫院進行分散式救治。

2003年春天，“非典”暴發，北京各個醫院的“發熱”者人滿為患，發展到了“談非色變”的境地。為此，中央軍委于2003-04-24批準軍隊緊急支援北京，組建小湯山“非典”定點醫院。經過7天7夜的組建，醫院正式投入使用，集中了全軍990名專家和醫護人員到小湯山醫院抗擊“非典”，并集中收治了北京“非典”患者680例。51 d后，672例患者康復出院，所有醫護人員無一人感染[9]。當時，小湯山“非典”醫院收治了我國1/7的“非典”患者，被世界衛生組織專家稱為“醫療史上的奇跡”，小湯山醫院也因此成為“抗非典圣地”[10]。回頭來看，當時我國抗擊“非典”最為有效的措施之一就是實行了“四個集中”的救援策略，即集中所有“非典”患者到小湯山醫院“非典”病區，集中全國全軍知名專家指導救治，集中全軍990名醫務人員及大量的物力和財力等應急衛生資源，實現對“非典”患者的集中救治。這是我國應對突發公共衛生事件最為寶貴的經驗，為后來成功抗擊甲流、禽流感、埃博拉病毒病和中東呼吸綜合征等傳染性疾病打下了堅實基礎，也因此國內再無傳染病的大范圍暴發流行。

2 四個集中

四個集中是指在應對特別重大突發事件時，醫學救援在衛生行政部門的統一領導下，實行“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的策略，對事件所造成的所有傷員實行統一救治和統一管理。該救援策略的理念起源于我國衛生行政部門，最早的報道見于2003年“非典”暴發[11]，在歷經眾多特別重大突發事件后，逐漸趨于成熟，并得到國內外專家的認可[6,12]。該策略也是總結我國災難救援發展實踐和適應新的衛生應急管理要求，不斷探索并提出的應急醫學救援理念，有望成為改變世界災難救援的全新法則。

2.1 集中患者 集中患者是特別重大突發事件醫學救援策略的重要措施和手段，也是該策略的創新和關鍵所在。任何特別重大突發事件都會造成大量的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命是突發事件早期醫學救援的主要任務。在突發事件發生的初期，無生命危險的傷員常常自行前往醫院，因此大量傷員最先到達災難現場附近，甚至更遠的醫院就診。有研究表明，在救援過程中，經救護車轉運至各醫院的傷員僅占全部傷員的20%～30%[13]。因此，在救援現場，院前急救人員必須明確最接近事故現場的醫院可能在第一批救護車到達之前就已經接診大量傷員，因此，在將傷病員送到附近醫院之前，院前急救人員應與醫院取得聯系，確定其急診科的狀態和接診能力。如果附近醫院已人滿為患，院前急救人員應仔細評估傷病員的傷情，在其傷情允許的前提下，將傷病員送到相對較遠的專業醫療機構。集中患者則是在初步明確災情規模后，將分散在各個醫院的傷病員按照傷情的不同分別集中至相應的專科醫院，以方便對其進行更為專業的專科及康復治療。以2015年天津港“8·12”爆炸事件為例，事件發生后2 h內是傷員到醫院急診科就診的高峰時段[14]，有4 000多名傷員在事發初期涌入當地各個醫院的急診科，分散在天津市大大小小45家醫院，其中收治住院傷員721例。事件發生2 d后，按照“四個集中”的救治決策，將分散在45家醫院的傷員按照傷情二次轉診集中到6家醫院進行專科治療，并集中全國最知名的專家和全市最優質的醫療資源，給受傷傷員提供全方位、精細化的治療[15]。

在集中患者過程中應遵循“同傷同院”的原則，也就是說要根據傷員的具體傷情特點選擇特定的醫院。對于相同傷情的傷員要轉送至同一家醫院集中救治，如所有燒傷患者集中到當地或更遠燒傷專業能力強的醫院；所有四肢骨折患者集中到當地或更遠骨科專業能力強的醫院；所有顱腦損傷患者集中到當地或更遠神經外科能力強的醫院，依次類推。盡量避免由于接收醫院專業能力不足而引起的二次轉送。按照“同傷同院”原則集中患者，便于從全國各地召集相應專業的專家進行會診和指導治療，同時也便于相應專業醫療物資的有效供應和集中管理。集中患者可采用海陸空三種立體轉運方式，具體轉運方式應視情況而定。有研究表明，傷員轉運時間在2 h內可以陸地救護車為主，對危重傷員轉運時間大于2 h者均應爭取航空轉運[16]。

在集中患者過程中也應遵循“輕重有別”的原則，也就是說要根據傷員傷情的輕重選擇特定的醫院。對于所有輕傷員應盡量在傷員第一次就診的醫院進行處理，首診負責；對于所有危重傷員，應在“同傷同院”的原則下進行二次轉診，將患者集中。

2.2 集中專家 集中專家是特別重大突發事件醫學救援策略的主要措施。我國擁有豐富的專家資源，醫學各專業均有水平高、經驗豐富的專家，在國內任何地域發生任何災難，衛生行政部門均可在最短的時間內把最優秀、最頂級的專家派到事發現場指導救援，這是黨和政府對人民的關懷，也是我國社會主義制度優越性的具體表現。2016年，國家衛生計生委頒發了《關于印發加強衛生應急工作規范化建設的指導意見》 （國衛應急發〔2016〕68號）的通知，要求各級衛生計生行政部門建立健全突發事件衛生應急專家咨詢委員會和專家庫動態管理制度，完善專家遴選標準和管理辦法，充分發揮專家在衛生應急工作中的咨詢作用[17]。建立專家咨詢委員會和專家庫是推進應急管理科學民主決策的需要，是探索應急管理工作規律特點的需要，是全面提升應急管理工作水平的需要，可為特別重大突發事件醫學救援提供有力的技術支持和保障。

在救援現場，需要院前急救和災難救援管理的專家，但往往因事發突然，現場救援和搜救主要以當地院前急救隊伍和其他應急救援力量為主，專家在事發現場救援過程發揮的作用甚少。傷員的早期救治，以外科專家為主，特別是創傷外科如骨科、神經外、普外、胸外、燒傷、泌尿等專業的專家，也需要重癥、急診、兒科及其他相關專業的專家參與。專家的遴選要以事件性質為主，根據受傷人數和傷情嚴重程度決定所需專家的專業和人數。因此，國家和各地均應建立醫學所有相關專業的專家數據庫，即國家層面、省級層面、市縣層面等不同層次的專家庫，以便隨時調用相應的專家在突發事件處置和醫療救援決策中提供技術支持和指導。

2.3 集中資源 集中資源是特別重大突發事件醫學救援策略的前提和基礎。所謂資源是指一定地區內擁有的物力、財力和人力等各種物質要素的總稱，也可理解為一切可被開發和利用的物質、能量和信息的總稱[18]。任何災難發生后，都會亟需各類大量的應急救援物資和救援人員，特別是在救援早期離不開大量的物力、人力和財力的支援，這就要求國家在第一時間內向事發地配送應急物資和應急隊伍，而快速、準確地將應急資源運送到受災點是災難救援的關鍵，其中應急物資、應急隊伍和應急車輛是救援的三個核心資源。在應急物資方面，一般包括通用救災物資和專業醫療物資，通用救災物資如帳篷、衣物等通常由各級紅十字會支援，而專業醫療物資則由各救援醫院攜帶或集中采購。在人力方面，我國歷次救災的經驗是武警官兵和解放軍部隊會在第一時間到達災難現場，軍隊已成為現場救災的主要力量[19]。醫療救援則需要篩選各專業醫務人員組成應急醫療隊到事發地參加傷病員的救治。另外，社會志愿者也是應急救援中不可或缺的重要人力資源之一。

2.4 集中救治 集中救治是特別重大突發事件醫學救援策略的主要目標，是指在應對過程中，將所有患者集中到當地或后方醫療水平較高的醫院，以有效利用當地醫療資源，對所有傷病員制訂統一的救治和管理方案。集中患者、集中專家和集中資源都是為了實現對所有傷員的集中救治和集中管理，也是最大程度降低突發事件傷員病死率和提高救治成功率的有效措施。相對于以往將傷病員分散到各醫院救治的方式，集中救治雖然存在缺點：（1）所在醫院壓力過大；（2）因特殊設施設備（如手術室和專用手術器械等）的緊缺，會在一定程度上延誤對傷員治療。但是該救治模式便于對所有相同傷情傷員救治的統一管理，便于召集相關醫務人員和各種醫療物資，便于專家會診、制訂救治方案和指導具體治療。

3 總 結

基于災難的常見特征和應對特別重大突發事件醫學救援所需方式的相同特性，采取一致的方式方法來應對突發事件已逐漸為全球所公認[20]，“四個集中”也逐漸成為我國應對特別重大突發事件醫學救援的基本策略。鑒于當前我國各院前急救機構和院內醫療機構對災難醫學救援認識的普遍不足，各醫療機構應當在應急預案、緊急集合、檢傷分類、急診科建設、現場處置、病區收容、信息化建設及應急演練等方面加強建設；應當將突發事件應急醫學救援的基本策略和技能納入所有醫務人員，尤其是各地應急醫療救援隊伍的培訓和演練之中，以提高我國應對各類特別重大突發事件的能力和水平。

本共識編審專家組成員（均為共同第一作者，并按姓名拼音排序）：

白雪卿（山西省忻州市人民醫院）、曹昱（北京市衛生和計劃生育委員會應急辦）、陳莉（貴州省六盤水市急救中心）、都定元（重慶市急救中心）、馮珂（寧夏醫科大學總醫院）、顧乃剛（天津市急救中心）、郭偉（北京天壇醫院）、姜保國（北京大學人民醫院）、黎檀實（解放軍總醫院）、李樹林（烏魯木齊急救中心）、李正懋（國家衛生和計劃生育委員會應急辦）、梁旭光（貴陽市第四人民醫院）、劉紅梅（北京急救中心）、陸峰（上海市急救中心）、馬青變（北京大學第三醫院）、馬渝（重慶市急救中心）、馬岳峰（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、秦新艷（北京和睦家醫院）、沈正善（南京市急救中心）、孫鴻濤（廣東省第二人民醫院）、孫勇（黑龍江省急救中心）、王芳（石家莊市急救中心）、王宏偉（長沙市第四醫院）、王繼東（北大醫療魯中醫院）、王天兵（北京大學人民醫院）、王偉（錦州醫科大學附屬第一醫院）、肖力屏（云南省急救中心）、陽世雄（南寧急救醫療中心）、張國強（中日友好醫院）、張進軍（北京急救中心）、張文中（北京急救中心）、趙飛（寧夏回族自治區人民醫院）、趙龍現（河南省三門峽市急救中心）、趙小綱（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

[1]Ben-Ishay O, Mitaritonno M, Catena F, et al. Mass casualty incidents - time to engage [J]. World J Emerg Surg, 2016,11: 8-11. DOI: 10.1186/s13017-016-0064-7.

[2]Wenzel R P, Bearman G, Edmond M B. Lessons from severe acute respiratory syndrome（ SARS）: implications for infection control [J]. Arch Med Res, 2005, 36（6）:610-616. DOI: 10.1016/j.arcmed.2005.03.040.

[3]Yang C , Wang H Y , Zhong H J, et al. The epidemiological analyses of trauma patients in Chongqing teaching hospitals following the Wenchuan earthquake [J]. Injury, 2009, 40（5）: 488-492. DOI: 10.1016/j.injury.2009.01.102.

[4]Kang P, Tang B, Liu Y, et al. Profile and procedures for fractures among 1323 fracture patients from the 2010 Yushu earthquake, China [J]. Am J Emerg Med, 2016, 34（11）: 2132-2139. DOI: 10.1016/j.ajem.2016.07.064.

[5]中華醫學會創傷學分會, 周繼紅. 對“4·20”蘆山地震醫療救援的專家評述[J]. 中華創傷雜志, 2013, 29（8）:673-675. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2013.08.001.

[6]崔甍甍, 范 達, 張進軍. 天津港“8·12”爆炸事故的教訓與啟示[J]. 中華急診醫學雜志, 2015, 24（10）: 1078-1081. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.10.005.

[7]潘奕婷. 6·23江蘇鹽城遭遇重大龍卷風冰雹災害[J].中華災害救援醫學, 2016, 4（7）: 5.

[8]張永利, 李 巍. 院前急救專業人員培訓教材[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2010: 10.

[9]中共北京市委辦公廳. 北京市人民政府辦公廳關于加強北京傳染性非典型肺炎醫療救治工作的若干意見[J]. 北京市人民政府公報, 2003（9）: 18-22.

[10]蕭 輝. 回顧非典十年小湯山醫院51天創造世界奇跡[N/OL]. 新京報.（ 2013-03-25）[2017-10-12]. http://news.jcrb.com/jxsw/201303/t20130325_1073132.html.

[11]Liang W, Zhu Z, Guo J, et al. Severe acute respiratory syndrome, Beijing, 2003 [J]. Emerg Infect Dis, 2004, 10（1）: 25-31. DOI: 10.3201/eid1001.030553.

[12]Liu P, Guo Y, Qian X, et al. China's distinctive engagement in global health [J]. Lancet, 2014, 384（9945）: 793-804.DOI: 10.1016/S0140-6736（14）60725-X.

[13]Bloch Y H, Schwartz D, Pinkert M, et al. Distribution of casualties in a mass-casualty incident with three local hospitals in the periphery of a densely populated area:Lessons learned from the medical management of a terrorist attack [J]. Prehosp Disaster Med, 2007, 22（3）: 186-192.DOI: 10.1017/S1049023X00004635.

[14]Li G Q, Hou S K, Yu X, et al. A descriptive analysis of injury triage, surge of medical demand, and resource use in an university hospital after 8·12 Tianjin Port Explosion,China [J]. Chin J Traumatol, 2015, 18（6）: 314-319. DOI:10.1016/j.cjtee.2015.11.012.

[15]柴艷芬 , 壽松濤 , 么 穎 , 等 .“8·12”天津港危化品庫特大爆炸事故醫學救援的經驗與反思[J]. 中華急診醫學 雜 志 , 2015, 24（10）: 1065-1069. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0280.2015.10.002.

[16]Postma I L, Weel H, Heetveld M J, et al. Patient distribution in a mass casualty event of an airplane crash[J]. Injury, 2013（44）: 1574-1578. DOI: 10.1016/j.injury.2013.04.027.

[17]國家衛生計生委衛生應急辦公室. 國家衛生計生委關于印發加強衛生應急工作規范化建設指導意見的通知[EB/OL].（ 2016-12-19）[2017-10-12]. http://www.moh.gov.cn/yjb/s7859/201612/3a3b5ce97fa940c58a64ff1892f4 b3e1.shtml.

[18]胡 健, 焦 兵. 資源詛咒理論的興起與演進[J]. 西安交通大學學報（社會科學版）, 2010, 30（1）: 33-39.DOI: 10.3969/j.issn.1008-245X.2010.01.005.

[19]Zhang L, Liu X, Li Y, et al. Emergency medical rescue efforts after a major earthquake: lessons from the 2008 Wenchuan earthquake [J]. Lancet, 2012, 379（9818）:853-861. DOI: 10.1016/S0140-6736（11）61876-X.

[20]Merchant R M, Leigh J E, Lurie N. Health care volunteers and disaster response-first, be prepared [J]. N Engl J Med,2010, 362（10）: 872-873. DOI: 10.1056/NEJMp1001737.