胡曉華教授治療卵巢早衰的經驗總結

吳少娜 張瑞帥 胡曉華

（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科學研究生2015級，河南 鄭州 450008）

卵巢早衰是指40歲前，由于卵巢內卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭。可因遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷（放療、化療對性腺的破壞或手術所致的卵巢血供受影響）或特發(fā)性原因引起。以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現為繼發(fā)性閉經，常伴圍絕經期癥狀。激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，FSH＞40 U/L，伴雌激素水平下降[1]。中醫(yī)沒有卵巢早衰的病名，但其相似證治散見于“閉經”“血枯”“月經過少”“年未老經水斷”“不孕”等病[2]。胡曉華教授是河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師、研究生導師、從事婦產科臨床教學工作30余年，重視科學研究，善于總結，形成了獨特的思維模式與用藥特色，并創(chuàng)制益巢方，為本病的治療提供了有效的臨床思路，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

導師胡教授認為其發(fā)病與沖任虛損及肝脾腎三臟功能失調密切相關，治法當以補腎調沖為主，兼以調肝疏肝健脾養(yǎng)血為主。腎虛又可能同時兼有血虛血瘀，虛為本實為標，虛實夾雜。腎虛為主導，血虛為基礎。重在補腎養(yǎng)血。腎虛當辨腎陰跟腎陽。同時六淫時毒，浸淫胞脈，擾亂沖任，情緒郁結，氣血暗耗，沖任失調，亦可促進本病的發(fā)生。胡曉華教授認為臨癥時雖多種病機相互關聯，錯綜復雜，但總與腎的功能異常密切關聯。腎為先天之本、五臟六腑之根，藏真陰與元陽，其所藏先天之精是人體生命活動的原動力，腎又為沖任之本，胞絡維系與斯，天癸的產生、成熟終是腎氣旺盛的結果。《傅青主女科》云：“經水出諸腎……腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄。”《醫(yī)學正傳》云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日已干枯。”因此，天癸的至與竭，沖任的盛與通，月經的行與止無不由腎氣盛衰主宰，因此，腎虛乃卵巢早衰病例之關鍵。現代醫(yī)學從卵巢早衰形成的“丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖內分泌軸入手，對其形成機制進行了逐步研究。首先，從組織結構上發(fā)現了卵巢早衰患者的卵巢形態(tài)結構變化和顆粒細胞的凋亡，血液中檢測到激素水平的改變；進一步發(fā)現卵巢早衰患者體內存在抗卵巢抗體，抗透明帶抗體，這些抗體使得卵巢局部環(huán)境發(fā)生變化導致卵巢早衰[3]；更深入的研究認為，這是一種T細胞介導的免疫應答，而細胞因子在其中起著信息傳遞的功能，當卵巢功能衰竭時，細胞因子活動也發(fā)生相應的變化[4]；近年來發(fā)現基因的變化也與卵巢早衰的發(fā)生密切相關，包括染色體異常的家族遺傳性疾病，還包括凋亡調節(jié)基因的變化，甚至有學者設想是基因的表觀遺傳改變[5]，另外突然的精神刺激也可能導致卵巢儲備功能的下降。

2 治法治則

根據其病因病機，卵巢早衰辨證分型為腎虛血瘀，腎虛血虛，脾腎兩虛，肝郁脾虛。對應的治則為補腎活血，補腎養(yǎng)血，健脾補腎，調肝補腎。胡教授從肝郁脾腎兩虛病因病機出發(fā)，自制益巢方，疏肝健脾補腎，方藥：柴胡12 g，香附15 g，白芍15 g，炒枳殼15 g，當歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，制何首烏15g，仙茅10g，炙淫羊藿30g，炒白術15g，茯苓15g，薄荷10g（后下），甘草6g，鹿角霜15g，牛膝30g。

方中香附辛行苦泄，善于疏肝理氣，調經止痛，為婦科調經要藥，多與柴胡、川芎、當歸配合，以疏肝行氣，調經活血；而當歸、熟地黃、川芎、生白芍為四物湯，本方為補血調經的主方，以熟地黃、白芍陰柔補血之品（血中血藥），與辛香之當歸、川芎（血中氣藥）相配，動靜相宜，補血而不滯，行血而不傷血，以補血調經，仙茅、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜溫補腎陽，熟地黃、制首烏、枸杞子滋補腎陰，茯苓、炒白術健脾胃，以滋經血之源。上藥較為溫燥，以薄荷性味辛涼，既能疏肝理氣，又防諸藥溫燥傷陰。全方補腎陽，又滋腎陰，疏肝健脾養(yǎng)血，先后天同補，重在疏肝補腎，諸藥共奏補益肝腎、益精血之效。臨床再根據患者兼癥靈活加減應用。

3 典型病案

周某，女，35歲，已婚，于2016年1月4日就診，以“停經3月余”為主訴。現病史：末次月經：2015年10月1日，2天干凈，量少，色暗，無血塊。平素月經周期28～30天，經期2～4天，經前乳房脹痛，經期腰酸痛，患者訴3月前因丈夫車禍去世，心情抑郁，近期心情抑郁，納差，眠差，大便質稀，小便可。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。1月4日彩超示：子宮附件未見明顯異常，左側卵巢大小為15 mm×25 mm，內膜：5 mm，激素六項：P：0.50；T：0.25；E2：9；PRL：6.85；LH：27.76；FSH：57.68。西醫(yī)診斷：閉經；卵巢早衰；中醫(yī)辨證：閉經（肝郁腎虛型）。治法：疏肝補腎，健脾養(yǎng)血。方藥：柴胡12 g，香附15 g，生白芍15 g，枳殼15 g，當歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，制首烏15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，鹿角霜15 g，薄荷10 g（后下），甘草6 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

1月14日二診：病史同前，服上藥無不適，自訴月經仍未至，要求繼續(xù)口服中藥調理，心情較前好轉，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細，依照1月4日方10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

1月24日三診：病史同前，患者訴近期服藥后，心情明顯好轉，腰酸疼癥狀減輕，睡眠改善，繼續(xù)要求口服中藥調理。于1月24日彩超示：子宮附件未見明顯異常，內膜：8 mm，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細，照原方基礎上加紅花15 g，益母草30 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

2月4日四診：病史同前，末次月經：2月4日，量較少，色褐，經前乳房脹痛改善，經期腰酸痛癥狀減輕，其他未訴不適。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。照原方基礎上加紫石英30 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g。囑月經凈后開始服用。

隨診，患者訴心情明顯好轉，潮熱盜汗，腰酸痛癥狀亦有緩解。隨訪3個月，每月月經能夠如時來潮，不適癥狀均有所改善。

4 討論

根據患者癥狀，體征及檢查結果，本案確診為卵巢早衰；根據患者近期心情抑郁，平素腰酸痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，辨證為肝郁腎虛型，治以補腎疏肝，健脾養(yǎng)血調經。但臨床過程中，應根據患者具體情況辨證施治，本病以虛為主，虛實夾雜，所以在重視疏肝補腎滋腎的基礎上，酌加活血祛瘀之藥。除外，應詳細詢問患者病情，臨床治療要四診結合，同時結合內分泌、彩超等檢查結果，綜合分析，靈活用藥。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：354.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:92.

[3]Anasti，JN.Premature ovarian failure：an update[J].Fertil Steril，1998，70（1）：1-15.

[4]宋北劍，張學紅.卵巢早衰的病因學研究進展[J].中國婦幼保健，2011，26（20）:3183-3185.

[5]Zinn AR.Roses JL.Molecular analysis of genes on XP controlling Tumer syndrome and premature ovarian failure （POF）[J].Semin repord Med，2001，19（2）：141.