不同次數體外受精?胚胎移植治療輸卵管阻塞性不孕患者影響因素的對比研究

馬蘭 桂琦 陳靜思 宋家美

昆明醫科大學第二附屬醫院（昆明 650101）

近年來隨著輔助生殖技術（assisted reproduc?tive technology，ART）的發展，體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF?ET）成為解決輸卵管阻塞性不孕的有效方法之一。盡管經過幾十年的發展，IVF?ET的成功率得到了較大幅度提高［1］，但仍有不少患者反復進行IVF?ET仍未獲得成功，并且隨著IVF?ET次數的增加成功率逐漸降低［2］。目前，國內外對反復IVF?ET失敗的研究，大多只是觀察患者某一方面的影響因素，如年齡、FSH水平，缺乏完整、系統的臨床研究資料和成果［3-5］。本項目通過分析不同IVF?ET次數輸卵管阻塞性不孕患者的一般情況、所采用的治療方案、卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平、子宮內膜容受性情況，探討患者反復IVF?ET治療的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標準不孕癥的診斷標準［6］：婚后夫婦同居1年，規律性生活，未采取避孕措施而未懷孕者，可診斷為不孕癥。輸卵管阻塞的診斷標準［7］：輸卵管通液或通氣2次均不通；子宮輸卵管造影證實輸卵管不通暢、阻塞；宮腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通暢或不通；腹腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通暢或不通，并且盆腔內粘連。以上4項中有1項符合可診斷為輸卵管阻塞。同時符合不孕癥的診斷依據和輸卵管阻塞的診斷依據即可診斷為輸卵管阻塞性不孕癥。

1.1.2 納入標準符合單純輸卵管阻塞性不孕癥診斷標準；抗苗勒氏管激素（anti?miillerian hor?mone，AMH）正常；年齡20～40歲；自愿參加本研究，并簽知情同意書。

1.1.3 排除標準先天性生理缺陷或畸形所致不孕者；宮頸疾病或免疫性因素，包括抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體陽性等所致不孕者；子宮因素（子宮肌腺癥、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮發育不良）所致不孕者；男方生殖功能異常者；合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；無法合作者，如有合并精神、神經疾患，或不愿意合作者；臨床資料不全或依從性差者。

1.1.4 病例來源本研究已通過昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審查，采用回顧性研究的方法，在取得患者知情同意，遵循自愿、保密和匿名的原則，收集2014年10月至2016年5月在昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學中心進行IVF?ET治療的輸卵管阻塞性不孕癥女性。

1.1.5 研究分組根據接受IVF?ET治療的次數將患者分為：1次組（第1次行IVF?ET的患者），2次組（第2次行IVF?ET的患者），3次組（第3次行IVF?ET的患者）。最終共獲得328例婦女的完整資料，其中1次組156例，2次組118例，3次組54例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況根據患者提供的臨床資料，對3組患者的年齡、不孕年限、受教育程度、所采用的治療方案進行比較。

1.2.2 FSH、LH、E2水平檢測患者在進入IVF?ET周期前1個月，月經第3天檢測FSH、LH、E2。采用EDTAK2抗凝負壓真空采血管采集研究對象外周靜脈血2 mL，充分混勻后，離心（3 000 r/min× 10 min），取上層血漿，采用Roche cobas e 601電化學發光免疫分析儀測定FSH、LH、E2值，檢測試劑使用Roche公司配套的電化學發光專用試劑盒。根據卵泡期FSH、LH、E2的參考值水平判定該三項指標是否處于正常值水平，比較3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比有無差異。

1.2.3 子宮內膜容受性檢測患者于取卵后3 d，采用同一臺彩超儀，由同一醫師用陰道超聲探頭（頻率6～8 MHz）檢測患者子宮內膜的厚度、內膜類型、子宮動脈血流參數、子宮內膜和內膜下血流分布分型。（1）子宮內膜厚度：依據子宮矢狀切面測量子宮內膜厚度（垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內膜交界面間的最大距離），以毫米（mm）為單位計數，連續測量3次，取平均值。（2）子宮內膜類型［8］：將子宮內膜的回聲類型分為三線型（A型）：為外層及中部強回聲，外層與宮腔中線之間為低同聲區或暗區，宮腔中線同聲明顯；高回聲型（B型）：為均一的中等強回聲，宮腔中線回聲不明顯；等回聲型（C型）：為均質強回聲，無宮腔中線回聲。（3）子宮動脈血流參數：取子宮頸內口水平處最大血流頻譜，分別獲得左右兩側子宮動脈血流信號，測量血流的平均搏動指數（pulsatility index，PI）和阻力指數（resistance index，RI）。（4）內膜和內膜下血流分布分型：采用能量多普勒血流顯像（power doppler imaging，PDI），觀察內膜及內膜下血流分型，參考文獻［9］對血流分布進行分型：Ⅰ型：血管穿過內膜外側低回聲帶，但卻未達到內膜高回聲外邊緣；Ⅱ型：血管穿過內膜高回聲外邊緣，但未進入內膜低回聲區；Ⅲ型：血管已經進入內膜低回聲區。比較3組患者的子宮內膜的厚度、內膜類型、子宮內膜的血流分布分型有無差異。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，取P值小于0.05作為有顯著性差異的標準。多個樣本均數的比較，數據符合正態分布且方差齊性時，采用one?way ANOVA法，方差不齊時采用Brown?Forsythe的修正值；多個樣本均數的兩兩比較，方差齊時采用LSD?t法，方差不齊時采用Dunnett′s T3法；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況3組患者的平均年齡差異有統計學意義（P＜0.01）；其中1次組患者平均年齡較2次組、3次組偏低，差異有統計學意義（P＜0.05和P＜0.01）；2次組與3次組患者平均年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者的平均病程差異有統計學意義（P＜0.001）；其中1次組患者平均病程較2次組、3次組顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.01和P＜0.001）；2次組平均病程較3次組顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。3組患者教育程度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 所采用的治療方案比較3組患者所采用的治療方案差異無統計學意義（P＞0.05），但1次組長方案患者（39.74%）所占百分比最高，2次組、3次組短方案患者（40.68%、38.89%）所占百分比最高（表3）。

2.3 3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比比較3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低患者所占百分比差異有統計學意義（P＜0.001）；1次組FSH、LH、E2值正常患者所占百分比均高于2次組和3次組，2次組FSH、LH、E2值正常患者所占百分比均高于3次組；1次組FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比均低于2次組和3次組，2次組FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比均低于3次組（表4）。

2.4 3組患者子宮內膜容受性比較3組患者子宮內膜厚度差異有統計學意義（P＜0.05）；其中3次組患者子宮內膜厚度顯著低于1次組，差異有統計學意義（P＜0.01）；1次組與2次組、2次組與3次組患者子宮內膜厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者子宮內膜形態差異有統計學意義（P＜0.01）；其中1次組A型內膜所占百分比高于2次組和3次組，2次組A型內膜所占百分比高于3次組；1次組C型內膜所占百分比低于2次組和3次組，2次組C型內膜所占百分比低于3次組。左右側子宮動脈血流PI、RI 3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者子宮內膜及內膜下血流分型差異有統計學意義（P＜0.05）；其中1次組Ⅰ型所占百分比低于2次組和3次組，2次組Ⅰ型所占百分比低于3次組；1次組Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比高于2次組和3次組，2次組Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比高于3次組（表5）。

表1 3組患者平均年齡、不孕年限比較Tab.1 Comparison of average age and infertility years among three groups of patients±s

表1 3組患者平均年齡、不孕年限比較Tab.1 Comparison of average age and infertility years among three groups of patients±s

例數156 118 54組別1次組2次組3次組F值P值P1-2 P1-3 P2-3年齡（歲）33.56±6.59 35.14±6.40 37.09±6.13 6.407 0.002 0.047 0.001 0.066不孕年限（年）4.75±2.55 5.71±2.01 7.19±1.85 23.959 0.000 0.002 0.000 0.000

表2 3組患者受教育程度比較Tab.2 The degree of education in the three groups of patients 例（%）

表3 3組患者所采用的治療方案比較Tab.3 Comparison of treatment protocols used in three groups of patients 例（%）

表4 3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比比較Tab.4 Comparison of the percentage of FSH，LH，E2 in three groups of patients with normal，high and low levels 例（%）

表5 3組患者子宮內膜容受性情況比較Tab.5 Comparison of endometrial receptivity in three groups ±s

表5 3組患者子宮內膜容受性情況比較Tab.5 Comparison of endometrial receptivity in three groups ±s

組別 例數 內膜厚度（mm）9.97±3.12 9.38±3.15 8.54±2.89 4.499 0.012 0.119 0.004 0.098ⅡB C 1次組2次組3次組F/B/χ2值P值156 118 54 39（25.00）30（25.42）10（18.52）RI 0.84±0.30 0.85±0.34 0.89±0.36 0.399 0.671左側子宮動脈血流參數PI 2.44±1.31 2.60±1.74 2.68±1.52 211.346 0.542內膜形態［例（%）］A 88（56.41）52（44.07）19（35.19）17.159 0.002 29（18.59）36（30.51）25（46.30）RI 0.84±0.30 0.86±0.83 0.89±0.36 0.365 0.695 PDI血流分型［例（%）］Ⅰ34（21.79）44（37.29）24（44.44）14.411 0.006右側子宮動脈血流參數PI 2.46±1.29 2.70±1.78 2.86±1.86 169.297 0.265Ⅲ64（41.03）45（38.14）18（33.33）58（37.18）29（24.58）12（22.22）P1-2 P1-3 P2-3

3 討論

IVF?ET最初是用于治療輸卵管因素引起的不孕，既往認為輸卵管受損后可通過IVF?ET來解決妊娠問題，但輸卵管阻塞的不孕患者在行IVF?ET助孕時，妊娠率卻受到極大挑戰。近年，IVF?ET的成功率顯著升高，但仍有部分患者需行多次IVF?ET助孕周期。反復IVF失敗可能與患者年齡、病程、體內激素水平、子宮內膜容受性等因素有關。

本研究中發現：（1）一般情況：1次組患者平均年齡為（33.56±6.59）歲，平均不孕年限為（4.75±2.55）年，2次組患者的平均年齡為（35.14±6.40）歲，平均不孕年限為（5.71±2.01）年，3次組患者的平均年齡為（37.09±6.13）歲，平均不孕年限為（7.19±1.85）年，說明隨著治療次數的增加患者的年齡和不孕年限也呈逐漸增加的趨勢。ZIEBE等［10］報道每2.3年獲卵數下降1個，每3.7年卵裂數下降1個，每年碎片率增加3%。這提示隨著年齡和不孕年限的增加患者的IVF?ET獲卵數下降，成功率隨之降低，患者的IVF?ET次數增加。初次和2次、3次IVF?ET患者的教育程度差異無顯著性意義（P＞0.05）。（2）所采用的治療方案：雖然3組患者所采用的治療方案差異無統計學意義（P＞0.05），但1次組長方案患者（39.74%）所占百分比最高，2次組、3次組短方案患者（40.68%、38.89%）所占百分比最高，而長方案多用于卵巢功能正常者，短方案多用于卵巢功能降低者。這可能與反復藥物刺激和巢卵、卵泡穿刺等操作以及隨著治療次數的增加患者年齡偏大導致患者卵巢儲備功能和巢的反應性降低有關［11-12］。（3）FSH、LH、E2比較：隨著IVF?ET治療次數的增加，FSH、LH、E2值正常患者所占百分比呈逐漸降低的趨勢，而FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比呈逐漸增加的趨勢。造成這一結果的原因可能是初次接受IVF治療者，通常會對IVF?ET治療結果抱有過高的成功期待，這種較為樂觀的態度使初次治療患者的應激反應不那么強烈。而反復多次IVF?ET情況下患者長期處于緊張、焦慮等狀態，加重其應激反應，導致下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）和垂體前葉促性腺激素釋放減少，垂體分泌LH、FSH不足，而FSH和LH又控制著E2的分泌，進而影響卵泡的發育、卵巢排卵及黃體的形成和退化等過程［13-14］，這在一定程度上也降低了患者IVF?ET的成功率。（4）子宮內膜容受性比較：子宮內膜容受障礙被認為是IVF?ET治療中胚胎著床失敗的主要原因之一。子宮內膜厚度、子宮內膜類型、宮內膜及內膜下血流能較好的反映子宮內膜的狀況及功能，亦可作為子宮內膜容受性的超聲學評價指標［15］。研究中筆者發現隨著IVF?ET次數的增加患者的子宮內膜厚度呈遞減的趨勢，同時C型子宮內膜形態呈逐漸增加的趨勢，JARVELA等［16］研究表明，IVF?ET周期給予FSH刺激后，呈現均質型內膜者IVF預后較差，而三線型內膜者預后較好。有研究認為子宮動脈血流灌注直接影響妊娠成功率，隨著子宮動脈血流PI、RI的升高，妊娠率隨之降低［17］，但本研究結果顯示不同IVF?ET次數患者的左右側子動脈血流參數PI、RI均無顯著性差異，但3組患者子宮內膜及內膜下血流分型差異有統計學意義（P＜0.05），隨著治療次數的增加患者PDI血流分型Ⅰ型所占百分比呈逐漸增加的趨勢，Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比呈逐漸減少的趨勢。這與劉芳［17］的研究相符，其認為子宮動脈是供應整個子宮包括肌層的血供需求，其血流參數反映的是子宮整體的血供狀態，而不能精確地反映子宮內膜區的血供狀態，內膜及內膜下血流更能代表子宮內膜容受性。

綜上所述，筆者認為，年齡是影響輸卵管阻塞性不孕女性IVF?ET成功的重要因素之一，隨著治療次數的增加，患者的年齡、不孕年限也隨之增加；首次IVF?ET患者傾向于長方案治療，而2次、3次IVF?ET患者則更容易采用短方案治療；治療次數越多的患者更容易發生FSH、LH、E2分泌的不足；子宮內膜厚度隨治療次數的增加呈遞減的趨勢，C型子宮內膜形態增加，PDI血流分型Ⅰ型所占百分比逐漸增加，Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比逐漸減少，患者更容易發生子宮內膜容受障礙。