G6PD缺乏女性患者行體外受精?胚胎移植結局分析

趙琴 蔡桂豐 阮永銘 曾偉榮

廣東珠海市婦幼保健院生殖中心（廣東珠海 519000）

葡萄糖?6?磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥俗稱蠶豆病，是臨床常見的酶缺陷病之一［1］。其主要臨床表現為溶血性貧血和以未結合膽紅素升高為特點的高膽紅素血癥。成年G6PD缺乏癥患者有導致急性腎衰竭而影響生命安全的危險，而新生兒則以核黃疸為主要癥狀，嚴重者會造成永久性神經系統損傷［2］。G6PD缺乏癥是WHO公布的須預防并控制的六種遺傳病之一，我國廣東省也將其列入出生缺陷干預病種［3］。“十三五”國家重點研發計劃重點專項提出生殖健康與出生缺陷防控，隨著接受體外受精?胚胎移植（IVF?ET）治療的不孕不育人數逐年上漲，其中G6PD缺乏的患者行IVF?ET治療有無影響、對胚胎的發育潛能是否有影響，均未見報道。本研究從妊娠結局角度探討G6PD缺乏是否與卵巢衰老具有相關性以及對胚胎發育潛能的影響，為輔助生殖提供數據參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2014年6月至2016年6月在珠海市婦幼保健院生殖中心行IVF?ET/ISCI?ET的患者。其中女方G6PD缺乏行輔助生育治療的患者共有82對，病例納入標準：（1）夫婦中有女方是G6PD缺乏的；（2）月經第3天基礎FSH≤12.00 U/L；（3）患者年齡＜40歲；（4）移植1～2枚胚胎。根據G6PD缺乏程度進行分組：A組，為G6PD輕度缺乏者，42例；B組，為G6PD中度缺乏者20例；C組，為G6PD重度缺乏者20例；D組，為G6PD正常對照組，100例?；颊卟挥虬ㄝ斅压茏枞?、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位等。

1.2 方法G6PD的采用熒光斑點法測定，具體方法是：將血滴入濾紙片形成血斑待干燥，用打孔器在血片上（包括待篩查血片和質控血片）打下一直徑3 mm的試驗血片于反應試管中；加入反應混合液100 μL，隨即置37℃孵育箱中30 min，用加樣槍取少量（約2.5 μL）浸出液印滴于濾紙上，立即用風筒吹干；將濾紙置紫外燈下觀察熒光反應。G6PD輕/中/重度缺乏的結果判斷：熒光強度（++）時，熒光斑點光亮，判斷為G6PD正常；熒光強度（+～-）時，為G6PD缺乏陽性，其中10 min顯色（+），熒光斑點暗弱，表示G6PD輕度缺乏，再過10 min輕微顯色。判斷為中度缺乏；一直不顯色（-），表示無熒光，判斷為G6PD重度缺陷。

輔助生殖技術：采用長效GnRH?a長方案降調節，在第14～20天同時也是月經期的第3～5天后給予人重組卵泡刺激素予以控制性超排卵，絨毛膜促性腺激素（HCG）日檢測血清黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）檢查垂體是否達到降調節標準：LH＜5U/L，E2＜50 pg/mL，雙側卵巢竇卵泡直徑均＜10 mm，子宮內膜厚度＜5 mm。經陰道B超檢查主導卵泡≥18 mm時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素10 000 IU，經36～38 h后在超聲指導下取卵并將卵母細胞經6%CO2恒溫培養3～6 h后行IVF或ICSI。并于受精16～20 h后觀察原核形成，48 h觀察四細胞情況，第3天觀察胚胎卵裂球數、碎片及胞漿發育并移植新鮮胚胎。取卵后第2天起患者肌注黃體酮60 mg/d，或陰道加用黃體酮支持黃體。觀察指標：移植14 d后采集患者空腹靜脈血檢測，β?HCG＞3 U/L為妊娠，并于第28天行陰道B超檢查，以B超見妊囊為臨床妊娠。

1.3 胚胎評分取卵第3天評估胚胎，胚胎質量的形態學參數為：卵裂球數目、大小、形狀、對稱性、胞漿形態、有無碎片等［4］，共分1～4個級別。1級：細胞大小均勻且形狀規則，透明帶完整。胞質均勻，五顆?，F象，碎片0%～5%之間。2級：細胞大小略不均勻，形狀略不規則，胞質可有顆?，F象，碎片6%～20%之間。3級：細胞大小不均勻，有明顯的形狀不規則，胞質有顆粒，碎片21%～50%。4級：細胞嚴重不均勻，胞質有嚴重顆粒，細胞碎片超過50%。按照胚胎細胞數（N）、卵裂球的均勻（1～4級）和碎片的多少（1～4級）［5］。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用表示并采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組臨床基本特征4組在年齡、不育年限、Gn天數、Gn劑量、血清基礎E2水平、基礎FSH水平、基礎LH水平、HCG日內膜厚度、獲卵數之間兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床基本特征比較Tab.1 Comparison of clinic feature ±s

表1 臨床基本特征比較Tab.1 Comparison of clinic feature ±s

組別A組B組C組D組周期數42 20 20 100年齡（歲）32.91±4.27 32.11±2.71 33.57±5.42 32.63±4.67不育年限（年）5.50±2.91 3.97±3.38 5.05±5.13 4.02±3.12 Gn天數（d）11.16±2.03 11.55±1.93 9.95±2.30 11.38±2.56 Gn劑量（支）36.34±14.12 35.35±12.42 29.82±15.74 35.27±11.34血清基礎E2（pmol/L）51.87±22.85 49.75±18.57 45.71±20.51 48.90±25.45血清基礎FSH（U/L）7.39±2.40 7.20±2.77 6.58±2.61 6.87±2.02血清基礎LH（U/L）5.11±2.25 6.05±2.74 5.28±1.81 5.07±2.01 HCG日內膜厚度（mm）11.88±2.58 11.65±1.66 10.70±3.32 11.13±2.76獲卵數（個）8.62±4.98 9.90±4.70 8.10±6.49 9.49±5.24

2.2 4組的胚胎發育4組在受精率、卵裂率、可移植胚胎數之間兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組的胚胎發育情況Tab.2 The situation of embryo

2.3 4組患者的臨床結局4組在種植率、臨床妊娠率之間兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 患者臨床結局的比較Tab.3 Comparison of Clinic Outcome

3 討論

G6PD缺乏癥是我國華南地區最常見的不完全顯性遺傳性溶血性疾病，是新生兒溶血及某些感染性溶血疾病的遺傳基礎，G6PD缺乏導致的新生兒黃疸可造成核黃疸死亡或智力低下［6］，G6PD缺陷癥能減少對惡性瘧疾感染的風險［7］，G6PD與其他疾病的關聯性一直以來是研究的方向，特別是遺傳性疾病在子代傳遞中的影響明顯。如G6PD酶與地中海貧血珠蛋白的復合雜合基因突變會有不同的臨床表型［8］，這是因為在地中海貧血的患者中，不同基因突變類型患者溶血程度不同，所以其體內新生的紅細胞比例也不一致，導致G6PD酶活性程度增高不同。很多研究已經表明，帶有遺傳病基因的胚胎，其種植率明顯低于正常人群，其流產率也明顯高于正常人群，因此，G6PD作為一種遺傳疾病，其會不會也出現這種現象，值得繼續探索。本研究探討了G6PD缺乏的不孕不育患者行ART的妊娠結局，了解該類患者與普通患者行ART治療是否存在差異的結局，同時，不同G6PD缺乏程度，是否也存在妊娠結局的差異。

本研究結果顯示，G6PD缺乏的女性不孕患者，不管其G6PD缺乏程度如何，其受精率、卵裂率、種植率、妊娠率及流產率均與對照組比較差異無統計學意義，故其行輔助生殖治療前可充分知情同意告知。為什么會產生這種與大多遺傳病妊娠結局的差異，YANG等［9］的研究顯示，G6PD的一個主要任務就是產生NADPH，G6PD缺乏導致了NADPH生成減少，細胞容易受到氧化作用而損傷，因此，G6PD缺乏與細胞的代謝損傷有關，影響了胚胎的發育。WU等［10］的研究顯示了G6PD缺乏癥和細胞信號通路調控相關，G6PD的缺失會影響胚胎的發育。全球已報道的140多種G6PD基因突變類型大多數為單堿基置換錯義突變的氨基酸置換［11］，從而導致酶結構域活性中心改變，使G6PD酶活性降低。G6PD基因定位于X染色體上，遵循X連鎖不完全顯性遺傳規律［12］：男性只有1條X染色體，可根據是否攜帶G6PD突變基因而分為正?；蛐秃虶6PD缺陷型；女性則根據兩X染色體，是否攜帶突變基因而分為正常基因型、雜合子、突變純合子，突變純合子女性為G6PD缺陷患者；雜合子女性為突變基因攜帶者，由于存在X染色體隨機失活現象，G6PD缺乏與正常的紅細胞呈一定比例的嵌合狀態，不同個體嵌合比例不同而G6PD酶缺陷的程度也不同，女性雜合子約10%具有G6PD缺乏癥狀，同時約10%無G6PD缺乏癥狀，因G6PD酶活性范圍大而難以根據酶活性做出準確判斷。目前常用的方法是G6PD酶活性檢測［13］，G6PD缺乏的酶活性可以表現正常，中度缺乏或顯著缺乏，這種基于G6PD酶活性的測定方法未對正常、中度缺乏和顯著缺乏劃分出明確的界限值。由于這種表型與基因型間的明顯不一致，使得女性雜合子個體很難有效檢出［14］，而女性雜合子有可能發展為有癥狀G6PD缺陷的可能。因此通過G6PD基因突變檢測方法檢測基因突變類型來探討與不孕不育疾病的關系（與妊娠結局的關系）仍在繼續探索之中。