干槽癥與拔牙方式的關聯性：一種醫源性、急性、震蕩壓縮性骨挫傷

許競

南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）（廣州 510280）

干槽癥是一種發生于拔牙手術后尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后的頑固并發癥，命名方法龐雜多樣，比如：牙槽骨炎、牙槽炎、局限性骨炎、干燥疼痛性牙槽炎、局限性牙槽骨炎、纖維溶解性牙槽炎、腐敗性牙槽窩、壞死性牙槽窩、牙槽窩疼痛癥以及干槽癥等［1］。干槽癥命名的多樣性，也間接反映了其發病機制尚未明確的現狀。其確切致病機制仍然存在爭議，未能形成統一認識，直接導致了目前臨床未能制定出阻止干槽癥發生的有效措施。文獻報道，其發病率在下頜拔牙病例中甚至可高達45%，下頜發病率是上頜的10倍［2-3］。干槽癥最主要的臨床特點，是表現為可放散至半側頭面頸部的劇烈疼痛，持續時間長，病程遷延頑固，并且缺乏有效的治療措施，給患者造成很大的痛苦［4］。鑒于干槽癥癥狀的嚴重性，盡快明確其致病機制以采取有效的預防措施，就顯得極為迫切。本文收集了近十來年拔除下頜阻生第三磨牙后發生干槽癥的病例，對干槽癥的發病規律進行回顧性的總結分析，希望為其臨床預防工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）自2004年1月至2016年12月共6 012例拔除下頜阻生第三磨牙的病例，分為錘擊拔牙組及渦輪機拔牙組。其中，錘擊拔牙組采取捶擊骨鑿及牙挺方式拔牙，共2 793例；渦輪機拔牙組采取高速渦輪手機配合專屬裂鉆拔牙，共3 219例。

1.2 病例納入標準（1）年齡18～55歲；（2）阻生下頜第三磨牙；（3）單獨采取錘擊拔牙或渦輪手機拔牙。

1.3 病例排除標準（1）存在系統性或代謝性疾患；存在口腔牙周或粘膜疾患；（2）鄰牙缺失；（3）服用避孕藥；（4）同時混合采用錘擊以及渦輪手機進行拔牙手術；（5）不同的醫生手術等。

1.4 手術方法全部手術由同一醫生主刀完成。錘擊組：標準牙齦角形瓣切口翻瓣暴露術區后，錘擊骨鑿切骨暴露牙冠，劈冠分牙消除鄰牙阻力，必要時錘擊骨鑿分根，再錘擊牙挺楔入牙周增隙消除牙周阻力并尋找支點撬出牙齒，清除碎屑后，縫合傷口［5］。渦輪機組：標準牙齦角形瓣切口翻瓣暴露術區后，以高速渦輪手機及裂鉆切骨暴露牙冠，切割分開牙冠消除鄰牙阻力，必要時切割分根，頰側牙周骨質環形切削增隙消除根部阻力，以牙挺插入切割形成的牙周間隙撬出牙齒，清除碎屑后，縫合傷口［6］。術后給予常規3日處方抗生素及止痛藥，一周后拆除縫線。

1.5 干槽癥定義術后1～2 d，傷口疼痛加劇為持續性的劇痛，并向半側頭面頸部放射；牙槽窩空虛，骨面暴露呈黃白色，不滲血，觸痛明顯，或骨面覆蓋暗灰黑色腐敗壞死性膜狀物；牙槽窩周圍牙齦無明顯紅腫，無明顯滲出；無明顯全身體征；影像學檢查無明顯骨質病理性改變征象［5，7］。

1.6 統計學方法本文資料屬于分類變量數據，采取χ2檢驗方法，取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。采取線性相關分析干槽癥發病與手術時間的關聯性，計算相關系數r，取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

錘擊組與渦輪機組兩組在年齡分布、阻生類性以及阻生程度等方面的均衡性良好，兩組之間存在可比性。錘擊組中有119例，術后疼痛未能呈現緩解趨勢，術后1～2 d疼痛持續加劇并向半側頭面部放射，病員呈現痛苦倦怠面容，精神萎靡不振。臨床檢查見牙槽窩空虛，骨質暴露呈黃白色，骨壁無滲血，觸痛明顯；或骨壁為灰黑色腐敗壞死性物質覆蓋。傷口無滲血或滲膿，周圍牙齦無明顯紅腫。無發燒或明顯全身不適。X光影像學平片或MCT檢查均未見骨質明顯異常改變。根據干槽癥定義，以上病例癥狀符合干槽癥的診斷標準，錘擊拔牙組干槽癥總發病率4.26%。

119例干槽癥，在年齡段分布方面顯示26～35歲年齡段的發病率最高，達到7.77%，36～55歲年齡段為3.99%，最低為18～25歲年齡段的1.22%，各年齡段的差異存在統計學意義。在阻生類型方面的發病率，各組差異無統計學意義。在阻生程度方面，隨阻生程度加重，干槽癥發病率逐漸提高。低位阻生的發病率最高達10.53%，中位阻生4.02%次之，高位阻生最低達1.48%，差異有統計學意義。在局限性骨髓炎或鄰牙牙周炎等存在局部骨質炎癥性改變時，干槽癥發病率明顯比沒有病理性改變的低，僅1.22%，差異有統計學意義；在性別、吸煙與否、是否冠周炎以及是否單純性齲蝕等因素方面，干槽癥的發病率差異無統計學意義（表1）。

119例干槽癥發病率與手術時間存在線性正相關關系，相關系數r=0.9895，相關性很高，有統計學意義（表2）。

在渦輪機拔牙組，未發現一例有符合干槽癥診斷標準的并發癥。

3 討論

3.1 干槽癥的骨創傷因素關于干槽癥致病機制的各種學說，主要集中在創傷以及感染因素致病方面。由于缺乏足夠的證據，關于確切的致病原因未能達成一致意見，唯一明確的是所有這些致病學說均不能全面滿意解釋干槽癥的發病及臨床現象，導致臨床無法形成具有針對性的預防措施［5,8］。有認為損傷嚴重或創口開放、過大可能導致干槽癥，但無法解釋頜骨囊腫手術骨創傷大、牙齦瘤切除后大面積骨面暴露卻從未發生干槽癥［7］。以往，所謂損傷嚴重的概念主要是指骨切除范圍過大，如低位骨埋伏阻生需要大量切骨故損傷大，對于如何造成骨損傷的方式關注不夠。有觀察到經驗欠缺的低年資醫生，實施手術后有較多干槽癥出現［9］。但即使高年資醫生手術也難免干槽癥的發生，骨損傷與干槽癥關聯性的脈絡并不清晰。創傷將造成骨細胞受損，引發炎癥反應并釋放細胞介質，導致纖維溶解活動，增加干槽癥發生的風險［10-11］。所有涉及骨的手術創傷均有可能出現上述現象，然而干槽癥僅見于拔牙手術后，尤其是下頜智齒拔牙手術后多見，干槽癥似乎是拔牙后的專屬并發癥。疑問隨之而起，即損傷嚴重性的確切含義是什么？除了切骨量大、骨創面大等顯而易見的表象，是否有代表骨損傷嚴重性的實質被表象掩蓋而忽略？而可能正是這種實質能夠提供干槽癥發病的確切答案。

表1 119例干槽癥發病情況Tab.1 The Incidence of Dry Socket in 119 Cases

表2 干槽癥與手術時間的相關關系Tab.2 The correlation of dry socket and operation time

干槽癥的病理實質是局限于牙槽窩骨壁的骨壞死［12］，但是骨壞死的機制并未明確。骨髓炎的骨壞死發生于骨髓炎起病后的2～3周，呈團塊狀，范圍較廣［5，13］。干槽癥骨壞死發生于術后的1～2 d，幾乎隨著手術之后立即出現，并局限于牙槽窩骨壁。兩種骨壞死的形式及形成時間存在明顯區別，用骨髓炎感染性疾患的機制并不能滿意解釋干槽癥的骨壞死現象。

縱觀本研究的兩種拔牙方法，均難免骨損傷，從表象上看造成骨損傷的形式明顯不同。錘擊拔牙以錘敲擊骨鑿或牙挺實施切骨、劈冠、楔入牙周增隙，錘擊力經由骨鑿、牙挺傳導到牙體，再進一步傳導至牙槽窩骨壁，或直接經由牙挺達到骨壁，造成對于骨面的暴力沖擊，骨質可能發生壓縮或擠壓、變形等類似挫傷的改變。由于牙釉質的硬度高于骨質，牙骨質硬度與骨質相當，當試圖錘擊牙挺楔入牙周時，勢必發生牙槽窩骨壁骨質和牙骨質的壓縮變形擴大空間，牙挺才能進入牙周產生增隙效果。當這種骨質壓縮變形超過一定限度，可能使骨質表面壞死，形成骨挫傷，即所謂干槽癥［14］。拔牙時的外力錘擊造成骨質損傷壞死的骨挫傷，緊隨外力的施加立即發生，可以比較合理地解釋干槽癥骨質壞死的發生、形式以及發病的迅速性（圖1）。

骨挫傷是近二十多年才提出的骨質損傷概念，主要見于運動員的急性膝關節損傷，由直接擊打的壓縮力導致，比如劇烈的奔跑跳躍等，病理特點包括：骨小梁壓縮性骨折；髓質骨出血、梗塞、水腫；而皮質骨并沒有損傷斷裂等。由于皮質骨沒有中斷，骨挫傷在X光平片或CT檢查時均不能顯示，僅MRI能夠顯示變化［15-17］。骨挫傷的前提條件，是有外力的鈍性打擊。骨挫傷的主要癥狀是疼痛、關節不穩等［18-19］。干槽癥與骨挫傷在疾病的發生及某些臨床表現方面有一定相似性。干槽癥也是起于組織遭受鈍性打擊之后，以疼痛表現為主要癥狀。當錘擊力經牙傳導到骨壁的過程中，牙碎裂、移動時可能吸收部分能量，力量存在衰減；或楔入牙挺增隙時錘擊力是側向剪切力，力的效應止于牙槽窩骨壁，使干槽癥骨質壞死局限在骨壁表面，而且皮質骨骨壁沒有中斷，所以常規影像學平片或CT檢查不能顯示出骨質的病理性改變。

3.2 干槽癥骨挫傷的解剖生理學基礎頜骨的骨質密度以及血供呈現不均勻分布，下頜磨牙區特別是下頜第三磨牙區的骨質密度較高、較少血管分布［20］，在骨質遭受外力擊打發生壓縮變形時，可能容易出現因骨質擠壓而破壞局部血液循環進而導致骨質壞死，ABU YOUNIS 等［21］也認為下頜第三磨牙區骨質密度高以及血液循環較差與干槽癥發病率存在關聯性。加之下頜第三磨牙拔除困難復雜，需要較多的錘擊，增加了骨質發生壓縮變形壞死的概率。合適的解剖特點以及錘擊力的施加，是干槽癥發生兩個先決條件。在解剖特點的基礎上，外力的鈍性擊打作用更容易發生骨擠壓變形壞死的骨挫傷表現。其他部位的復雜牙齒拔除，如果具備以上解剖特點及受力形式，也可能發生干槽癥。關于干槽癥發生與年齡的關系，尚缺乏明確的認識，有傾向認為干槽癥發病率隨年齡增長而增高［22-23］。本研究顯示，干槽癥發病率在26～35歲年齡段最高，其他年齡段發病率沒有明顯差異，也沒有顯示出年齡越高發病率隨之越高。可能在26～35歲的年齡段骨質密度較高，骨質的擠壓變形效應明顯容易造成骨質壞死。低于此年齡段，骨質密度較低或血循環較為豐富，牙周間隙較大，拔牙相對較為容易，骨挫傷不顯著；高于此年齡段，骨質密度逐漸降低或反復炎癥導致骨質密度降低、血壓循環較為豐富，骨質變形效應不顯著，不易發生骨質挫傷壞死。見圖1。

圖1 牙槽窩骨壁擠壓變形示意圖Fig.1 The diagram of bone deformation of socket

隨著拔牙難度的加大，干槽癥發病率將隨之增高［1］。本研究中，干槽癥的發病率也隨阻生程度的增加而增高，以低位阻生者干槽癥發病率最高。提示，隨阻生程度加重，手術難度加大，意味著錘擊操作的數量增加，骨損傷的機會增多，發病率提高。本研究沒有觀察到齲蝕、吸煙、冠周炎等干槽癥發病率明顯增高，原因可能在于該類因素不會造成局部骨質實質性影響。關于性別因素對于發病率的影響存在爭議［24］，本研究也沒有觀察到性別對于干槽癥發病率的影響。本研究干槽癥的發生與手術時間存在線性正相關關系，而且相關性很高，也印證了干槽癥與手術難度的關聯性。隨著手術難度和手術時間的增加，過多的錘擊操作，增大了骨挫傷的機會。

以往認為，感染是導致干槽癥的重要原因之一，干槽癥系一種細菌感染性疾患［25］。本研究顯示，伴有局限性骨髓炎或鄰牙牙周炎等病理時，干槽癥發病率反而較低，提示干槽癥是一種感染性疾病的證據不足。在炎癥狀態時，骨質可能脫鈣，密度降低，血液循環增加，拔牙相對簡單，骨質不易發生擠壓變形壞死。部分學者不贊成將干槽癥等同于感染，因為干槽癥并不具備典型感染的紅腫熱痛、膿液或淋巴結腫大征象，而且干槽癥的頑固性以及劇烈放散性疼痛也有別于一般感染，干槽癥應該是一種傷口延遲現象［26-27］。GBOTOLO?RUN等［28］發現抗生素的使用并不能降低干槽癥發病率，甚至干槽癥發病率反而更高。

渦輪機拔牙，通過車針的高速旋轉切割骨質和牙體，雖有水冷，也仍然存在骨質損傷［29］。與錘擊拔牙的不同之處，在于渦輪手機拔牙，骨損傷的形式是車針的切割傷，與外力擊打造成的骨質挫傷存在顯著區別，缺乏骨質壓縮變形壞死的基礎，也就杜絕了干槽癥的發生。

通過本研究的病例分析，干槽癥可能是一種與錘擊拔牙形式有關，在鈍性外力擊打下造成的醫源性、急性震蕩壓縮性性骨挫傷。錘擊性外力打擊是外因，局部骨質的解剖特點是內因，外因通過內因起作用。從骨挫傷的角度，可以比較好的解釋干槽癥的發病機理以及發病規律。

本文關于干槽癥是一種骨挫傷的觀點，雖然符合臨床實際，不足之處是缺乏實證支持。未來，希望能夠開展相關的實驗工作，切實尋找到干槽癥骨挫傷的證據。