主觀全面評估營養篩查對結腸癌術后并發癥的預測

劉力婕 武雪亮 王玉佳 郭飛 屈明 薛軍

河北北方學院附屬第一醫院普通外科（河北張家口 075000）

研究報道，29.2%～48.0%住院患者存在營養風險或有營養支持指征，尤其在消化系統惡性腫瘤患者中，營養風險發生率達40.0%～51.5%［1-2］。營養風險對擇期手術患者的營養狀況、免疫功能、恢復時間、并發癥的發生、住院費用等均有一定程度影響，而有效的營養支持可明顯改善患者營養狀況，提高機體免疫力，促進康復，改善患者生存質量，降低不良事件的發生［3-4］。因此，選取合適的營養風險篩查工具迅速、準確地篩查出具有營養風險的患者，并及時給予營養支持以改善臨床結局便顯得尤為重要。

主觀全面評定法（score patient?generated sub?jective global assessment，PG?SGA）是根據 SGA修正而來的一種應用更廣泛的篩查工具［5］。目前，國內關于PG?SGA應用于結腸癌患者營養不良篩查及臨床結局的相關報道較少。本研究應用PG?SGA營養風險評分系統評估結腸癌患者術前的營養狀況并結合臨床實際給予有效的營養支持，記錄術后恢復情況及相關并發癥，旨在探討PG?SGA在結腸癌患者圍手術期營養篩查中的參考價值。

1 資料與方法

1.1病例資料選取2015年10月至2016年12月間河北北方學院附屬第一醫院普外科110例結腸癌患者入組本研究。本研究經我院倫理委員會批準同意，所有患者本人均書面知情同意。

納入標準：（1）確診為原發性結腸癌；（2）術前未行放化療、生物免疫治療；（3）影像學證實無遠處轉移征象，擇期行結腸癌根治性手術；（4）無嚴重的惡病質及腦、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；（5）能正常的語言溝通。

排除標準：伴遠處轉移無法行根治性手術治療、患免疫疾病、伴嚴重感染、高熱、創傷等應激、病情危重難以評估、有精神或心理障礙、不配合或拒絕相關問卷調查。本組病例男60例，女50例，平均年齡（59.7±10.7）歲。術前合并高血壓15例、糖尿病10例，其他疾病（冠心病、呼吸系統疾病等）8例。美國麻醉醫師協會（American Soci?ety of Anesthesiologists，ASA）分級：1、2級72例、3、4級38例。

1.2 方法

1.2.1 術前營養評估采用PG?SGA量表進行評估［6］：（1）自評內容：近期體質量變化、飲食狀況、相應癥狀體征、活動功能，分值相加記為a；（2）醫療測評，年齡（b）、代謝應激狀態（c）、體格檢查（d）；上述分值相加即為PG?SGA總分，分值越高表明營養狀況越差。分級：A級（0～3分）：營養良好，B級（4～8分）：中度營養不良，C級（＞8分）：嚴重營養不良。其中，PG?SGA評分≥4為有營養風險組，PG?SGA評分＜4分為無營養風險組。

1.2.2 術前營養支持依據PG?SGA營養風險篩查，PG?SGA評分≥4分的手術患者術前需行營養支持。營養支持方式分為腸外營養和腸內營養，腸外營養為輸入全營養混合液（內含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳），由靜脈補充，給予41.84 kJ（10 kcal）/（kg·d）；腸內營養以我院營養科配制的營養餐為主，給予41.84 kJ（10 kcal）/（kg·d），口服或管飼，熱量供給≥3 d。

1.2.3 觀察指標觀察并記錄患者手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間、首次排氣時間及并發癥發生情況（肺部感染、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化功能紊亂、心血管疾病等）。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，應用χ2檢驗比較有營養風險組（PG?SGA評分≥4分）和無營養風險組（PG?SGA評分＜4分）患者的臨床特征和術后并發癥情況，多因素分析采用Logistic回歸分析，設檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 營養風險評估結果110例結腸癌患者術前根據PG?SGA評分，具有營養風險者（PG?SGA評分≥ 4分）41例（37.27%），無營養風險者（PG?SGA評分＜4分）69例（62.73%）。有33例患者術前接受了術前營養支持，其中PG?SGA評分≥4分者24例，PG?SGA 評分＜4分者9例。

2.2 臨床病理特征情況PG?SGA評分≥4分組和PG?SGA評分＜4分組患者在年齡、ASA分級和分化程度的分布差異有統計學意義（P＜0.05），而在性別、合并癥、腫瘤大小、T分期、淋巴結轉移方面無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床病理特征比較Tab.1 Comparison of the general clinicopathological features in two groups

2.3 手術及術后恢復情況比較兩組患者在手術方式、手術時間、術中出血方面無顯著差異（P＞0.05），PG?SGA評分＜4分組首次排氣時間和住院時間分別為（2.69±0.58）d和（10.26±2.80）d，明顯早于PG?SGA評分≥ 4分組的（3.81±0.86）d和（13.21±2.86）d，兩組相比差異均有統計學意義（t=2.918，t=3.705，P＜ 0.01），見表2。

2.4 術后并發癥發生情況本研究110例結腸癌患者術后有31例（28.18%）出現并發癥，包括吻合口瘺5例、切口感染6例、腸梗阻4例、肺部感染5例、心血管疾病3例、乳糜漏2例、消化功能紊亂3例，腹腔感染3例。PG?SGA評分＜4分組和PG?SGA評分≥4組的并發癥發生率分別為15例（21.73%）和16例（39.02%）（P＜0.05）；PG?SGA評分≥4組中行營養支持的患者術后并發癥為29.17%，明顯低于未行營養支持組的52.94%（P＜0.05），而無營養風險組中是否予以營養支持對術后并發癥的發生影響不大（22.22%vs.21.67%，P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者手術及術后恢復情況比較Tab.2 Comparison of operation and postoperative recovery in two groups ±s

表2 兩組患者手術及術后恢復情況比較Tab.2 Comparison of operation and postoperative recovery in two groups ±s

項目手術時間（min）術中出血量（mL）手術方式（n）開腹腹腔鏡輔助首次排氣時間（d）住院天數（d）PG?SGA評分＜ 4（n=69）101.95±26.02 70.64±10.26≥ 4（n=4 1）105.15±19.36 79.17±11.15 χ2/t值1.533 0.932 0.517 P值＞0.05＞0.05＞0.05 12（17.39）57（82.61）2.69±0.58 10.26±2.80 6（14.63）35（85.37）3.81±0.86 13.21±2.86 2.918 3.705＜0.01＜0.01

表3 兩組患者術后并發癥情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complication in two groups

2.5 并發癥多因素回歸分析將性別、年齡、PG?SGA評分、病變大小、分化程度、ASA分級及浸潤深度等納入Logistic回歸模型中行多因素分析，結果顯示，高齡、分化程度、ASA分級、PG?SGA評分是結腸癌術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05，P＜ 0.01），見表4。

表4 術后并發癥logistic回歸分析Tab.4 The logistic regression analysis on postoperative complication

3 討論

結腸癌初期發病隱匿，癥狀不典型，機體長期慢性消耗，腸道出現炎癥、潰瘍、出血梗阻等一系列病理變化，影響機體對營養物質的吸收，惡性腫瘤本身使機體處于高分解代謝狀態，使機體營養狀況進一步惡化［7］。

目前，圍手術期的營養評估和干預在惡性腫瘤中的應用越來越受到廣大醫師的重視。PG?SGA量表是Ottery修正主觀全面營養評定（SGA）量表并專門適用于惡性腫瘤患者的營養篩查工具［8］。H?KONSEN等［9］研究表明：綜合對比常用復合指標營養篩查工具，對于結腸癌患者，SGA或PG?SGA在營養風險評估中發揮主要作用，且PG?SGA優于SGA。2015年ESPEN［10］在新的營養不良診斷標準專家共識中亦推薦PG?SGA作為惡性腫瘤患者營養篩查的工具。孫曉紅等［11］研究亦證實PG?SGA的營養風險篩查效果優于其他營養風險篩查工具。綜合以上研究報道，PG?SGA作為一種營養風險篩查工具對我國結腸癌營養篩查具有很好的預測性和導向性，且省時、方便、易于操作。費伯健等［12］對290例結腸癌患者行術前營養風險評估，發現110例患者存在營養風險，約占37.93%。本研究顯示，術前評估存在營養風險的患者比例為37.27%，與前報道基本相符，進一步表明結腸癌患者術前營養風險發生率較高，因而也證實了術前的營養篩查的重要性。

在術后恢復方面：本研究顯示存在營養風險的患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯長于無營養風險的患者，表明營養狀況對于患者術后的恢復有重要影響。在術后并發癥發生率方面：本研究結果表明術前存在營養風險患者術后發生并發癥的機率更高。進一步的亞組分析表明：PG?SGA評分提示營養風險的患者，術前行營養支持較未行營養支持并發癥發生率低，但未行營養風險的患者術前營養支持與否與其術后并發癥發生率無統計學差異。JIE等［13］研究顯示，在嚴重營養不良患者中（PG?SGA＞8分），術前接受營養支持組術后并發癥發生率為26%，而未接受營養支持則并發癥高達50%，差異明顯。以上研究結果均表明圍手術期存在營養風險的患者，術后臨床結局較差，且對有營養風險者術前營養支持可降低術后并發癥發生率。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、分化程度、ASA分級、PG?SGA評分是本組結腸癌術后并發癥發生的獨立危險因素。高齡、ASA分級高，導致機體對手術、麻醉等應激的耐受程度較差，因而可作為術后并發癥的獨立影響因素；分期較晚的病變，手術難度大，操作復雜，手術時間較長，因而對術后并發癥亦有一定的影響。而PG?SGA評分系統作為一種系統、準確的圍手術期營養評估方式對術后并發癥的預測有著重要的指導價值。SHAW等［14］研究證實PG?SGA在腫瘤患者的術前營養評估中，較其他營養篩查工具有著較高的靈敏度，因而可以作為術后不良并發癥的評定指標。

綜上，PG?SGA營養風險評分對結腸癌患者術后并發癥發生率具有良好的術前預測價值，并為圍手術期營養支持提供科學依據，建議推廣應用。但考慮本組研究納入樣本相對較少，仍需更多樣本的隨機對照研究予以支持，這也是本課題進一步的研究方向。