腰方肌阻滯在剖宮產術后鎮痛的效果評估

余高鋒 金尚怡 李會仁 汪自欣

1廣州市婦女兒童醫療中心麻醉手術中心（廣州 510623）；2中山大學附屬第三醫院嶺南醫院心血管內科（廣州 510530）

剖宮產術后疼痛嚴重影響產婦的術后生存質量及產后恢復，導致住院費用增加。創傷性小的良好鎮痛技術能減輕產婦術后疼痛并帶來良好的社會效益。超聲引導外周神經阻滯技術在臨床麻醉與鎮痛方面的應用得到了麻醉醫師的廣泛認可，并逐漸成為麻醉醫師圍手術期管理的核心技術之一。2007年BLANCO等［1］首次提出了腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB），即經前路入針，將局麻藥物注射至腰方肌的前外側，稱為QL1阻滯（quadratus lumborum typeⅠblock）；在2013年BLANCO［2］又提出了 QLⅡ阻滯（quadrates lumbo?rum typeⅡblock），即是經后路進針，將局麻藥物注射至腰方肌后側。由于QLⅡ注藥的部位表淺，因此在超聲引導下成像更清晰、操作更安全；QLⅡ技術較經典腹橫肌平面阻滯應用在剖宮產術后鎮痛的效果更為確切［3］。切口局部浸潤麻醉也常作為剖宮產術后傷口疼痛的有效鎮痛措施之一，因其實施簡便，效果確切，對設備依賴性較低，經常為臨床麻醉醫生所采用。本研究設計前瞻性隨機對照研究，設想QLⅡ阻滯較切口局部浸潤麻醉應用于剖宮產術后鎮痛的效果更佳，持續時間更長，同時為臨床應用QLⅡ阻滯提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得本醫院倫理委員會批準，患者已簽署手術和麻醉知情同意書。患者入選標準：我院2016年10月至2017年10月擇期行子宮下段剖宮產術的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ。患者排除標準：患者拒絕實施神經阻滯技術，BMI＞35 kg/m2，凝血功能障礙，神經病變，局麻藥物過敏，穿刺部位感染，嚴重的肝腎功能障礙，嚴重的肺功能障礙，長期服用鎮痛藥物者，精神疾病病史。剔除標準：術中更改手術方式或麻醉方式。根據計算機生成的隨機數字表將88位患者隨機分成兩組（每組44位患者）：QLⅡ阻滯組（QLⅡ組）和傷口局部浸潤（local infiltration，LI）麻醉組（LI組）。

研究共納入我院88位擇期行子宮下段剖宮產術患者，兩組患者的一般資料的比較（QLⅡ組vs.LI組），差異無統計學意義［年齡：（25±8）歲vs.（26±6）歲，P＞0.05；體質指數：26.5±1.8vs.27.1± 2.2，P＞ 0.05；ASA評級（Ⅰ/Ⅱ）：29/15vs.32/12，P＞ 0.05；手術時間：（50.3±12.5）minvs.（46.5 ±11.3）min，P＞ 0.05）］。

1.2 麻醉方法入室后予常規監測：無創血壓，心電圖，脈搏血氧飽和度；護士建立18 G靜脈通道后，所有患者均在腰硬聯合麻醉下完成子宮下段剖宮產術：患者取左側臥位，選擇L3-L4間隙進行硬膜外穿刺，穿刺完成后蛛網膜下腔給予0.5%布比卡因（37.5 mg/5 mL：國藥準字H20056441；上海朝暉藥業有限公司）重比重液（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL）2～3 mL，置入硬膜外導管，麻醉阻滯平面控制在T6左右。

1.3 干預措施QLⅡ阻滯組術后30 min內由麻醉醫師行超聲引導下雙側QLⅡ阻滯，具體操作參照BLANCO等描述的QLⅡ阻滯技術：操作者選擇同一型號的超聲儀器（（SonoSite Titan；SonoSite Inc，Bothell，WA，USA）和線性高頻（L5?L13）探頭以及穿刺針19 G×50 mm（B.Braun Melsungen AG，Melsungen，Germany）進行QLⅡ阻滯；患者呈平臥位，超聲探頭由腋中線開始掃描，由外向內依次尋找腹內、外斜肌、腹橫肌的起始點，顯像L3橫突、腰方肌、背闊肌和腰大肌在同一屏幕內，然后采用平面內技術，穿刺針由外向內進針直至針尖到達腰方肌與背闊肌之間，回抽無血液后在超聲直視下將局麻藥物注射至腰方肌后側，同時觀察局麻藥物在筋膜間擴散情況，如擴散情況不理想及時調整針尖位置，對側操作同前。局麻藥物由護士統一配制，選擇每側0.25%羅哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。切口局部浸潤麻醉組則是術畢時（縫皮前）由產科醫師行切口局部浸潤麻醉，局麻藥物選擇0.25%羅哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。

1.4 術后鎮痛兩組患者術后均采用靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。術后30 min后在外周靜脈通道接上術后48 h電子鎮痛泵（江蘇南通愛朋公司），向患者及家屬進行PCA使用方法的宣傳教育，并囑咐術后鎮痛3 d內產婦禁止哺乳。鎮痛藥物方案統一為：舒芬太尼1.0 μg/mL+昂丹司瓊16 mg，無背景劑量，PCA劑量為3 mL/次，鎖定時間設置為10 min，最大限量為12 mL/h。術后所有患者均給予特耐40 mg/12 h。術后疼痛評估采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：0（無痛）-10（劇痛）之間標記疼痛程度。

1.5 觀察指標術后由非參與麻醉的觀察員進行評估和記錄數據。本研究的主要指標是術后24 h舒芬太尼消耗量。其他觀察指標是：術后24～48 h舒芬太尼消耗量和術后48 h內無效使用PCA按鈕追加鎮痛藥物的次數；局麻藥物中毒反應；各個觀察時間點分別是：術后6 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的靜息狀態和運動狀態VAS評分；術后48 h內觀察不良反應如惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和低血氧（SpO2：＜90%）；患者滿意度（術后48 h進行）：0（非常滿意）-10（非常不滿意）之間標記滿意程度。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計量資料經過齊性檢驗，以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料及不能確定分布情況的資料，以中位數（四分位距）表示，兩組比較采用Mann WhitneyU檢驗。計數資料間比較使用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 舒芬太尼消耗量和無效按壓PCA次數術后24 h舒芬太尼消耗量（首要指標）QLⅡ組較LI組明顯降低（P＜0.05）；QLⅡ組患者術后24～48 h舒芬太尼消耗量與LI組患者比較也明顯減少（P＜0.05）；并且術后48 h內QLⅡ組患者無效按壓PCA次數較LI組患者明顯減少（P＜0.05）（表1）。

2.2 靜息狀態及運動狀態VAS評分術后48 h內兩組患者在不同時間點進行的VAS評分見表2：QLⅡ組患者在術后24、48 h靜息和運動狀態下的VAS評分均較LI組患者評分低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術后舒芬太尼消耗量和無效按壓PCA次數的比較Tab.1 Comparation of postoperative sufentanil consumption and number of non?effective press of PCA between two groups

表2 兩組術后靜息狀態和運動狀態VAS評分的比較Tab.2 Comparation of postoperative VAS score under resting state and motion state between two groups

2.3 術后不良反應的發生情況兩組間術后不良反應發生的比較（QLⅡ組vs.LI組），差異無統計學意義（惡心：10/44vs.12/44，P＞0.05；嘔吐：5/44vs.6/44，P＞ 0.05；瘙癢：2/44vs.3/44，P＞ 0.05；低血壓：0/44vs.0/44，P＞ 0.05；低血氧：0/44vs.0/44，P＞0.05）。但是QLⅡ組患者術后滿意度較LI組明顯增高［中位數（四分位距）比較，QLⅡ組vs.LI組=1（0-4）vs.2（0-5），P＜ 0.05］。

3 討論

子宮下段剖宮產術后疼痛劇烈，目前推薦采用硬膜外鎮痛，靜脈自控鎮痛，外科切口局部浸潤麻醉，外周神經阻滯等多模式鎮痛方案管理術后疼痛。前外側入路腰方肌阻滯QL1，從2013年開始初步應用在剖宮產術麻醉與腹部手術鎮痛的研究［2-8］。但是其研究獲得的鎮痛效果并不一致，可能與研究方法、首要指標和統計方法等方面的差異有關。腰方肌阻滯作為腹橫肌平面阻滯的延伸新技術，腹橫肌平面阻滯已被多項研究證實可以安全、有效應用在剖宮產術后鎮痛，可以減少嗎啡消耗量，減輕術后疼痛和補救藥物的使用［2-4］。2015年BLANCO等［5］探討了腰方肌阻滯應用于剖宮產術后鎮痛的隨機、安慰劑、雙盲、對照研究，結果顯示腰方肌阻滯可以降低術后24 h嗎啡消耗量，獲得滿意的鎮痛效果。本研究中比較了QLⅡ阻滯與傳統切口局部浸潤麻醉應用于剖宮產術后鎮痛的效果，結果顯示QLⅡ阻滯可以明顯減少患者術后48 h內的舒芬太尼消耗量，降低VAS評分和無效追加PCA次數明顯減少，并且獲得較高的術后滿意度。尤其是術后24～48 h QLⅡ阻滯可以提供更加有效的術后鎮痛，還有文獻報道比較腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯應用在剖宮產術后鎮痛的效果，結果也顯示前者在鎮痛效果方面優于后者，而且鎮痛時間較長（達48 h）［3］。我們的研究結果也提示腰方肌阻滯較切口局部浸潤麻醉提供較長時間（術后24～48 h）的鎮痛效果。原因考慮為早期（術后12 h以內）硬膜外麻醉效果尚未完全消退，切口局部浸潤麻醉在短時間內鎮痛效果良好的緣故導致兩組間靜息、運動狀態下VAS評分無明顯差異，而腰方肌阻滯可以通過局麻藥物擴散至腹壁層或椎旁間隙發揮較長時間的鎮痛效果。本研究方法選擇QLⅡ技術是將局麻藥物注射至腰方肌后側，文獻中使用MRI顯示了局麻藥物的擴散，結果提示QLⅡ的局麻藥物可能沿胸腰筋膜擴散，藥物擴散至腰椎旁間隙程度更好，并且QLⅡ獲得感覺阻滯平面較廣泛（T7?T12）［8-9］。由于QLⅡ注藥部位表淺，超聲成像更清晰、操作更簡便、更安全，而且腰方肌前方是腰大肌，穿刺過程中可能將會避免誤傷腹腔內器官，尤其是腎臟［8］。本研究超聲引導雙側QLⅡ阻滯時使用羅哌卡因總量（100 mg）較切口浸潤麻醉使用量高（50 mg），但是兩組均無發生局麻藥物中毒，文獻報道腰方肌阻滯使用羅哌卡因150 mg時血藥濃度均未達到中毒濃度。因此對于成年人術后進行雙側QLⅡ阻滯時羅哌卡因使用量＜150 mg是安全的［10］。兩組患者術后并發癥發生率均較低，兩組間無統計學差異，與傳統方法的安全性和有效性相似［10-12］。因此，腰方肌阻滯應用在臨床麻醉與鎮痛的前景廣闊。

本研究的局限性是腰方肌阻滯的作用機制有待進一步證實局麻藥物究竟是通過腹壁層或椎旁間隙發揮作用。本研究中主要關注的是術后鎮痛的效果，未記錄術后感覺阻滯平面，不能明確腰方肌阻滯的術后感覺平面的變化。而且本研究樣本量尚少，腰方肌阻滯安全性和有效性有待進一步大樣本研究的證實。

本研究顯示兩種方法均可以為子宮下段剖宮產術提供更加有效的術后鎮痛，但是超聲引導雙側QLⅡ阻滯較切口局部浸潤麻醉更加有效地減少術后舒芬太尼的消耗量，尤其是術后24～48 h的鎮痛效果更佳，并且獲得較高術后滿意度。