早期穿刺人工血管在血液透析血管通路中的臨床應用

黃德緒 胡波 李佛蘭 尹良紅

暨南大學附屬第一醫院腎內科（廣州 510630）

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，影響著患者的透析效果和長期存活率［1］。以帶隧道帶滌綸套導管（tunneled cuffed catheter，TCC）作為長期血管通路將導致全因病死率相應增加2～3倍，敗血癥風險增加7倍，中心靜脈狹窄等不良后果［2-3］，因此避免中心靜脈導管置管或縮短置管時間顯得尤為重要。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析血管通路的首選，然而AVF術后需要經過6～8周的“成熟期”才能使用，而且早期失敗率高［4］。人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG）作為自體血管耗竭而無法建立AVF的重要選擇，具有較高早期成功率、低敗血癥風險等優勢。常規聚四氟乙烯（ex?panded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人工血管需要至少2星期成熟期，而早期穿刺人工血管（Early cannulation graft）最早可于術后24 h內穿刺，更具有避免中心靜脈導管的使用或者縮短中心靜脈導管置管時間等優勢［5］。目前國內尚缺早期穿刺人工血管（GORE?AcusealTM）作為維持性血液透析血管通路的相關研究報道，本文回顧性分析暨南大學附屬第一醫院腎內科20例早期穿刺人工血管患者的臨床資料，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象單中心回顧性隊列研究，納入2017年1月1日至2017年6月30日在暨南大學附屬第一醫院行早期穿刺人工血管（GORE?AcusealTM）動靜脈內瘺手術的終末期腎臟病患者。術前評估和手術由暨南大學附屬第一醫院腎內科血管通路醫師完成。術前評估滿足：（1）術前血管條件滿足：動脈直徑≥2.5 mm，無嚴重鈣化、靜脈直徑≥3 mm；（2）有同側深靜脈置管史、腫脹手或明顯胸壁靜脈曲張患者術前需行DSA血管造影檢查，排除中心靜脈狹窄、閉塞。排除標準：（1）合并嚴重疾病，預計生存期少于6個月；（2）嚴重心臟疾病或周圍血管疾病；（3）基礎血壓低于90/60 mmHg；（4）嚴重凝血功能障礙；（5）手術部位感染、膿毒血癥或敗血癥。

1.2 研究方法

1.2.1 研究資料收集資料來自于醫院信息系統、血液透析記錄單、當地血透中心提供、電話隨訪。隨訪AVG使用情況及通暢率：初級通暢率=（隨訪時間點未經干預保持通暢的AVG例數/隨訪總例數）×100%；輔助初級通暢率=（隨訪時間點內通暢的AVG例數/隨訪總例數）×100%；AVG的通暢標準：在1個月的2/3透析中能滿足穿刺2針并且平均血流速度至少達到200 mL/min。

1.2.2 手術方法選用GORE?公司早期穿刺人工血管（AcusealTM）。術前物理及超聲評估血管并標記血管。根據選取血管走形選擇縱向或橫行切口，分離顯露靜脈（包括肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或肱靜脈），及動脈（包括肱動脈或橈動脈）。人工血管靜脈端修剪成喇叭口形狀，與自體靜脈行端側吻合（GORE CV?7血管縫線），用隧道器做皮下隧道，植入人工血管（先吻合靜脈端或先植入人工血管均可），注意人工血管標記線方向，防止人工血管扭轉。吻合動脈端，開放動脈夾保留靜脈夾，排氣后再開放靜脈夾。動靜脈端吻合口放置凝膠海綿加以輕度按壓止血數分鐘，檢查無明顯出血后縫合皮膚。術中無使用肝素，人工血管無需預沖，術后未放置引流管。

1.2.3 術后處理常規應用一代頭孢預防感染3 d，未給予常規抗凝或抗血小板治療。術后每2～3天換藥1次，術后14 d拆線。術后抬高術肢，術肢注意保暖及避免過度彎曲。

1.2.4 人工血管首次穿刺護理操作人工血管內瘺穿刺前應由血管通路醫師及護士長評估人工血管內瘺滿足：內瘺震顫明顯，人工血管走形表淺易于穿刺，無明顯血腫、血清腫，確定血流方向。首次由護士長或高年資護士穿刺，嚴格遵循無菌操作，要求帶無菌手套穿刺，選擇17號內瘺針，以45°角進針，穿刺成功后固定穿刺針。半量低分子肝素抗凝，血流速度減慢，約180～200 mL/min；透后拔針按壓15 min，注意內瘺震顫情況及有無血腫形成。做好患者教育。

1.3 統計學方法數據采用IBM SPSS Statistics 22.0（Armonk，NY，US）軟件進行分析，結果采用均數±標準差表示。

2 結果

2.1 一般資料共納入20例患者植入AcusealTM人工血管建立上肢AVG，男11例，女9例，平均年齡：（59.1± 13.5）歲，平均透析齡：（33.0± 41.9）月，既往長期血管通路手術次數：平均（1.2±0.9）次，95%患者既往有深靜脈置管史（表1）。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic patient demographics

2.2 手術結果20例患者建立上肢AVG，其中前臂AVG 18例次，包括袢型16例次、直型2例次；動脈選擇：肱動脈16例次、橈動脈2例次；靜脈選擇肘正中靜脈8例次、貴要靜脈5例次、頭靜脈5例次。上臂AVG 2例次，包括袢型1例次，直型1例；動脈選擇：肱動脈2例；靜脈選擇：腋靜脈2例。

2.3 圍手術期并發癥血清腫和血腫的發生率分別為20%和5%，4例術后出現腫脹手，其中1例重度腫脹造影證實存在鎖骨下/中心靜脈狹窄，3例輕-中度腫脹術后3～6周保守治療后可消腫；1例術后出現血腫，該患者已行多次人工血管內瘺并栓塞，選用腋靜脈延伸段位于胸前區，手術創面大而且規律服用抗血小板藥物，導致術后出現血腫（表2）。圍手術期感染發生率為2例次（10.5%），2例出現傷口感染，經保守治療后痊愈。1例患者AVG術后20 d死于肺炎，AVG通暢、無感染。

2.4 首次穿刺情況20例患者AVG術后均可成功完成首次穿刺，透析血流速度可達230 mL/min，手術成功率100%。首次穿刺時間最短為術后16 h，本研究90%患者人工血管植入術后2周內行首次穿刺，僅1例患者因手腫脹、1例因患者未進入常規透析而未使用人工血管內瘺（表3）。AVG術后2星期內行早期穿刺，均未見血腫、假性動脈瘤、感染等并發癥。

表2 圍手術期及隨訪期并發癥Tab.2 Complications during perioperative and follow?up 例

2.5 隨訪情況術后隨訪3～9個月，平均隨訪時間為（173±48）d，3個月初級通暢率為79%，3個月輔助初級通暢率為84%。1例患者術后1個月栓塞，溶栓后開通內瘺，造影證實存在鎖骨下靜脈狹窄已行腔內治療成功開通鎖骨下靜脈。1例患者術后1個月栓塞，彩超發現自體靜脈狹窄，但患者拒絕手術開通AVG內瘺，改為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管維持透析。1例患者術后87 d栓塞，彩超發現自體靜脈狹窄，手術取栓及經皮球囊擴張血管成形（PTA）術后再次栓塞，改為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管維持透析（表4）。隨訪期感染發生率為2例次（10.5%），1例患者術后2個月人工血管穿刺部位感染，分泌物培養為銅綠假單胞菌，經保守治療后無效于2017年7月行人工血管拔除；1例患者傷口拆線后不愈合導致人工血管外露，正常使用8個月后人工血管局部感染，行感染段局部切除重新吻合后成功保住人工血管。

表3 人工血管內瘺首次穿刺時間Tab.3 Time of first graft cannulation after operation

表4 術后3個月內早期穿刺人工血管內瘺失功的原因Tab.4 The cause of early cannulation graft failure within 3 months after operation

3 討論

早在1986年SCHANZER等［6］報道了第一代早期穿刺三層結構硅膠人工血管，但由于當年未得到美國食品藥品監督管理局（FDA）批準而沒有廣泛應用。目前市面上至少有四款早期穿刺人工血管，包括：Flixene，Avflo，Rapidax，Acuseal，均可術后72 h內可提供穿刺，最早可于術后24 h內穿刺。本研究采用的AcusealTM早期穿刺人工血管具有多層結構，外層膨體聚四氟乙烯（ePTFE），中層是硅膠，內層是帶肝素涂層的ePTFE，特有的三層結構設計具有吻合口出血少、穿刺部位出血少、減少術后血清腫、持續抗凝等優點［7］。

本研究納入20例植入早期穿刺人工血管的患者，20例患者均成功完成首次穿刺，透析血流速度可達230 mL/min，手術成功率100%，其中90%患者于術后2周內進行首次穿刺，而且未發現早期穿刺導致的血腫、血清腫、假性動脈瘤、感染等并發癥。本研究所有患者于成功使用AVG行血液透析1～2次后拔除中心靜脈導管，盡管本研究90%患者于術后2周內進行首次穿刺，45%患者于術后72 h內穿刺，然而僅1例患者可以避免中心靜脈置管，原因分析如下：（1）本研究絕大多數患者需緊急透析而使用中心靜脈導管過度；（2）目前使用早期穿刺人工血管相關研究數據及經驗尚欠缺，首次穿刺時間仍偏保守。本研究采用的早期穿刺人工血管的三層結構設計降低術后血清腫和血腫的發生率，分別為20%和5%，明顯低于文獻報道的95%腫脹手發生率［8］。總結本研究，早期穿刺人工血管的優勢：（1）AVG術后2周內可以成功穿刺行血液透析治療，并且未發現早期穿刺導致的相關并發癥；（2）避免或縮短中心靜脈導管的置管時間；（3）降低術后腫脹手的發生率。

本研究隨訪期間4例AVG失功，包括3例栓塞，1例感染手術拔除。隨訪過程中未發現缺血綜合征，無假性動脈瘤的形成，未發現明顯與人工血管早期穿刺相關的并發癥。術后3個月早期穿刺人工血管動靜脈內瘺初級通暢率為79%與AIT?KEN等［9］人報道的初級通暢率相當，然而目前臨床研究發現不管普通ePTFE人工血管還是Acuse?alTM早期穿刺人工血管長期通暢率并不理想，1年初級通暢率不足50%［10］。本研究人工血管感染發生率為4例次（21.1%），2例發生于術后2周內圍手術期，2例發生于隨訪期，其中1例人工血管感染導致全身炎癥反應，保守治療無效后行手術拔除。感染是慢性腎臟病患者第二最常見的死亡原因，而人工血管內瘺是繼中心靜脈導管后感染發生率最高的血管通路，據文獻報道人工血管內瘺感染發生率是自體血管內瘺的4倍，人工血管感染率為11%～35%［11-13］，本研究人工血管感染發生率與文獻報道相當。人工血管內瘺感染常見危險因素包括：手術及護理穿刺無菌操作欠缺、手術及穿刺導致血腫、糖尿病、低蛋白血癥、免疫抑制、個人衛生不足等［13］。降低人工血管內瘺感染發生率至關重要，應注意無菌操作、預防性使用抗生素及控制危險因素。總而言之，早期穿刺人工血管內瘺的初級通暢率與普通ePTFE人工血管相當，而且并未增加感染、假性動脈瘤形成等并發癥的發生率。

本研究回顧性分析本中心建立的20例早期穿刺人工血管內瘺的短期臨床資料，總結如下：早期穿刺人工血管可于術后2星期內穿刺行血液透析治療，具有避免中心靜脈導管的使用或者縮短置管時間，減少術后腫脹手發生率等優勢，而且不增加并發癥及降低通暢率，但本研究存在病例數較少及隨訪時間短等不足，仍需大樣本及長期臨床研究評價早期穿刺人工血管的臨床療效及安全性。